新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生儿常见的危急重症，该病多见于早产儿，临床表现为出生后不久出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭、青紫、三凹征等临床症状。因起病急，进展迅速，导致该病是目前新生儿，尤其是早产儿死亡的主因之一。因此NRDS的早期诊断对治疗至关重要，目前胸部X线检查是诊断该病的重要方法^[1-3]。有研究显示^[1，4]，剖宫产是NRDS的众多危险因素之一。本研究旨在探讨NRDS的影像分级与不同分娩方式之间的联系，提高对NRDS的认识，尽可能减少NRDS的发生率。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

收集昆明医科大学第一附属医院2015年1月至2021年6月间，收治于昆明医科大学第一附属医院儿科确诊为NRDS的133例患儿的临床及影像资料。根据《实用新生儿学（第4版）》^[5]：（1）生后不久（一般6 h内）出现气促、呼气性呻吟、吸气时三凹征、青紫，病情进行性加重；（2）患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病；（3）肺X线特征性改变：毛玻璃样改变或支气管充气征等，严重表现为“白肺”；（4）病例资料完整，母亲孕期及围产期情况可信；（5）排除其他系统严重疾病引起的死亡，如严重心脏畸形、心源性肺水肿等；（6）排除住院时间 < 24 h者。本研究133例患儿，剖宫产81例，阴道分娩52例，男性75例，女性58例，早产儿54例，所有病例均符合NRDS诊断。

1.2   研究方法

（1）根据入院时的住院病史，收集符合诊断的新生儿的性别、胎龄及分娩方式的情况。根据不同的分娩方式将患儿分为剖宫产组及阴道分娩组；（2）每个患儿都进行了胸部X线检查：摄取床旁仰卧前后位胸片，对患儿甲状腺、性腺器官进行防护，调节隔光器，选取恰当照射视野，本检查经过医院伦理委员会同意。运用德国西门子移动床边机，焦片距 100 cm，投照条件为 45～50 kv，2.5～3.5 MAs，首次摄片时间均小于生后6 h，根据需要可间隔摄片复查，以便动态观察病情变化。

1.3   NRDS的X线胸片诊断分级

本研究采用NRDS的X线片诊断四级分型法^[5]。Ⅰ级：肺内仅有小颗粒状阴影，心缘清晰，肺野易辨识，支气管充气征表现并不明显。Ⅱ级：肺内颗粒阴影较大并部分融合，肺野透亮度有所降低，出现支气管充气征。Ⅲ级：肺内颗粒状阴影融合并呈毛玻璃样，膈肌和心脏轮廓模糊不清或消失。Ⅳ级：肺野透亮度消失并呈均匀的致密影，心脏和横膈边缘难辨，出现所谓的“白肺”。

1.4   统计学处理

数据采用 SPSS 22.0 统计学软件分析处理，资料为单项有序的分类资料，行秩和检验，之后进行校正，行正态近似检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

本研究133例新生儿呼吸窘迫综合征的患儿中，剖宫产组81例，占60.90%；阴道分娩组52例，占39.10%，分娩方式以剖宫产居多。Ⅰ级64例，占48.12%，其中剖宫产有33例，占24.8%；阴道分娩有31例，占23.3%；Ⅱ级39例，占29.32%，其中剖宫产有28例，占21.1%；阴道分娩有11例，占8.3%；Ⅲ级16例，占12.03%，剖宫产及阴道分娩各有8例，各占6%；Ⅳ级14例，占10.53%，其中剖宫产有12例，占9%；阴道分娩有2例，占1.5%。胸部X线表现分级主要以Ⅰ级和Ⅱ级为主，以剖宫产居多；Ⅳ级16例，剖宫产有14例，明显增多；结果显示不同分娩方式NRDS患儿的胸部X线表现分级具有差异，且差异有统计学意义（P < 0.05），剖宫产的NRDS患儿的影像分级较阴道分娩的NRDS患儿程度更重，见 表1，图1。

表  1  133例不同分娩方式NRDS患儿的胸部X线影像分级差异比较[n（%）]

Table  1.  Comparison of the difference between different delivery modes and neonatal respiratory distress syndrome X-ray imaging classification[n（%）]

胸部X线影像分级	剖宫产组	阴道分娩组
Ⅰ	33（24.8）	31（23.3）
Ⅱ	28（21.1）	11（8.3）
Ⅲ	8（6.0）	8（6.0）
Ⅳ	12（9.0）	2（1.5）
Z	2.026
P	0.043*
*P < 0.05。

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3.   讨论

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是新生儿在各种因素影响下，肺部缺乏肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）所引起的，缺乏PS将会导致肺泡塌陷、肺不张，进而出现呼吸困难、呼吸衰竭、皮肤青紫、三凹征等临床表现，甚至出现死亡^[2]。早产是公认的、也是发现最早的NRDS高危因素之一^[7]，早产儿肺部发育不成熟，更容易缺乏PS，对于早产儿来说，出生时胎龄越小，PS缺乏得越多，NRDS的发病率越高。因此NRDS早期诊断和早期治疗尤为重要。临床上依靠病史、临床表现、胸部X线检查、肺部超声、实验室检查等作出诊断，PS替代疗法及CPAP等是治疗NRDS的重要手段^[4]。部分早产NRDS患儿经抢救治疗后，肺部功能及神经功能仍然会受到影响，导致正常生长发育受到干扰^[8]。因此，除了诊断及治疗，探究影响NRDS发生的危险因素，加强临床预防也显得十分重要，同时也能促进其诊断及治疗的发展。

胸部X线检查是目前诊断NRDS的重要辅助检查手段，胸部X线检查有着拍摄时间短、出具结果迅速，价格低廉，检查方便易行等特点，且随着科技的发展，拍摄数字化的X线片的剂量也减少了许多，受到的辐射量较以前大为减少。使用胸部X线检查，能及时掌握患儿肺部的整体情况，且NRDS拥有支气管充气征，“白肺”等特征的影像学表现，结合临床能与新生儿其他肺部疾病进行鉴别^[6]。胸部X线检查能动态观察NRDS的进展情况，帮助临床医生掌握病情，及时进行治疗策略的规划或改变。本研究中，对患儿采用了胸部X线检查，并按照分级标准^[5]进行了影像表现分级；其中Ⅰ级44例，占33.08%，表现为肺内仅有小颗粒状阴影，心缘清晰，肺野易辨识，支气管充气征表现并不明显；如图1A所示，右肺下野见小颗粒状影，小斑片状影模糊影。Ⅱ级62例，表现为肺内颗粒阴影较大并部分融合，肺野透亮度有所降低，出现支气管充气征；如图1B所示，双肺见散在斑片状模糊影，右肺中上野见少许空气支气管征。Ⅲ级13例，占9.77%，表现为肺内颗粒状阴影融合并呈磨玻璃密度影，膈肌和心脏轮廓模糊不清或消失；如图1C所示，左肺弥漫分部的片状模糊影，其内见空气支气管征，左心缘消失，部分左侧膈肌模糊不清。Ⅳ级14例，占10.53%，主要表现有颗粒影，肺野透亮度降低，磨玻璃密度改变，斑片状模糊影，支气管充气征及“白肺”等；如图1D所示，双肺片状模糊影，双肺下野见空气支气管征，左右心缘及双侧膈肌消失，双肺未见含气肺组织影，呈“白肺”表现。

图  1  X线分级的NRDS患儿图片

　　A：女，3 h，顺产，NRDS胸部X线分级Ⅰ级 右肺下野见小颗粒状影，小斑片状影模糊影，右肺下野见小颗粒状影，小斑片状影模糊影；B：男，3 h，顺产，NRDS胸部X线分级Ⅱ级 双肺见散在斑片状模糊影，右肺中上野见少许空气支气管征；C：女，4 h，剖宫产，NRDS胸部X线分级Ⅲ级 左肺弥漫分部的片状模糊影，其内见空气支气管征，左心缘消失，部分左侧膈肌模糊不清；D：男，5 h，剖宫产，NRDS胸部X线分级Ⅳ级 双肺片状模糊影，双肺下野见空气支气管征，左右心缘及双侧膈肌消失，双肺未见含气影，呈“白肺”表现，双肺片状模糊影，双肺下野见空气支气管征，左右心缘及双侧膈肌消失，双肺未见含气影，呈“白肺”表现。

Figure  1.  The NRDS infants of the different NRDS X-ray imaging classification

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新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的高危因素众多，有研究显示剖宫产也是NRDS的一项危险因素^{[1, 4]}，其中选择性剖宫产是发生NRDS的高危因素，经剖宫产出生的婴儿有患NRDS的风险，经选择性剖宫产出生的婴儿患NRDS的风险较顺产婴儿更高^[9-10]。本组133例患儿中，有81例（60.9%）分娩方式为剖宫产。本研究通过对不同分娩方式NRDS患儿的胸部X线影像分级进行比较，并进行统计学分析，发现不同分娩方式的NRDS患儿胸部X线分级上存在差异（P < 0.05），剖宫产出生的患儿与阴道分娩出生的患儿在胸部X线影像分级上有明显不同，剖宫产出生NRDS患儿的影像级别较顺产出生的患儿要高，人数也更多，即剖宫产出生NRDS患儿的胸部X线影像会更多的出现Ⅱ级、Ⅲ级，甚至Ⅳ级，而顺产出生的患儿则多表现为Ⅰ级、Ⅱ级，提示宫产出生NRDS患儿的病情更重。分析其原因可能是由于胎儿在阴道分娩的过程中，有较多的肺液可经胎肺吸收，而剖宫产分娩的胎儿胎肺没有吸收到本该吸收的肺液 ^[9]，胎儿胎肺产生的表面活性物质，在阴道分娩中比在剖宫产分娩成熟度更高，因而导致了剖宫产婴儿患NRDS程度更重。近年来随着辅助生殖系统的发展和我国生育政策的改变等，剖宫产率逐渐升高^[11-12]，尤其是选择性剖宫产，其造成的NRDS发病率增高应引起高度重视。临床医生应严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，加强孕产妇保健，与孕产妇进行沟通教育，减少不必要的选择性剖宫产，皆在降低NRDS的发生以及尽可能减轻其发生的严重程度。

综上所述，不同分娩方式NRDS患儿在胸部X线影像分级上存在差异，剖宫产NRDS患儿的胸部影像分级较阴道分娩的程度更重，病情也更重。临床应重点关注早产儿及剖宫产出生的婴儿患NRDS的风险，积极进行早期诊断，早期治疗，降低剖宫产率，进而降低NRDS的发生率及死亡率。