2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖是威胁人民健康的常见慢性营养代谢性疾病，是全球性重大的公共卫生问题。且两者关系密切，可能有共同的发病因素并通过一些脂肪细胞因子互相影响。瘦素（leptin，LEP）能通过内分泌、旁分泌等途径对胰岛素在靶组织的生物效应进行调节^[1]。动物实验表明，过量摄食后肥胖的动物，体内瘦素水平升高，存在瘦素抵抗^[2]。但瘦素对肥胖的2型糖尿病患者有无影响尚不清楚，本研究拟探讨2型糖尿病合并肥胖患者瘦素水平，并分析肥胖与血脂、血糖、尿酸等代谢性指标的关系。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取2023年3月至2023年7月在昆明市第一人民医院内分泌科住院的初诊2型糖尿病患者111例，其中男性63例，女性48例，依据2020年版《中国2型糖尿病防治指南》^[3]标准诊断糖尿病及肥胖，并排外糖尿病急性并发症，病理性肥胖，其他内分泌疾病者，严重肝肾功能不全，肿瘤、感染者。所有研究对象均签知情同意书，并经昆明市第一人民医院伦理委员会批准（YLS2022-56）。

1.2   分组

按体重指数（body mass index，BMI）将受试者分组为T2DM正常体重组（18.5 < BMI ≤ 24 kg/m²）69例，T2DM合并肥胖组（BMI ≥ 28 kg/m²）42例。

1.3   观察指标

1.3.1   病史采集及查体

记录受试者的一般资料，包括吸烟史、饮酒史，测量右上臂收缩压（SBP） /舒张压（DBP），根据体重（W），身高（H）计算体重指数（BMI）。

1.3.2   生化指标

次晨取静脉血测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、电解质、甲功、血脂指标（TC、TG、HDLC、LDLC）、尿酸（UA）、25-羟基维生素D水平。住院期间按标准方法行OGTT试验，检测空腹血糖（FPG）、OGTT-2h血糖，化学发光法检测空腹胰岛素（FINS）、2 h胰岛素（INS）水平（单位：mIU/L）。采用HOMA-IR即稳态模型评估胰岛素抵抗HOMA-IR= FPG X FINS /22.5）。

1.3.3   脂联素、瘦素测定

取静脉血4～5 mL，−80 ℃保存待检。购进试剂盒（Solarbio公司），采用ELISA按试剂盒说明书检测LEP。

1.4   统计学处理

本研究数据经SPSS27.0统计软件包处理。正态计量资料使用均数±标准差（$ \bar x \pm s $）表示。采用t检验进行两独立样本比较。非正态计量资料使用M（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料采用率表示法，进行χ²检验。采用Logistic回归分析筛选2型糖尿病合并肥胖的独立危险因素。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料比较

饮酒情况、OGTT-2h、HBA1c、UA相比，差异有统计学意义（P < 0.05），而LEP、性别、吸烟情况、年龄、SBP、DBP、TC、TG、HDLC、LDLC、FPG、FINS、INS-2h、HOMR-IR差异均无统计学意义（P > 0.05 ），见表1。

表  1  研究对象的一般资料比较 [$\bar x \pm s$/M（P25，P75）]

Table  1.  Comparison of general data of study [$\bar x \pm s$/M（P25，P75）]

指标	T2DM正常体重组（n = 69）	T2DM合并肥胖组（n = 42）	t/χ2	P
LEP（ng/mL）	8.20（4.84，9.76 ）	8.24（6.37，9.44 ）	−0.454	0.654
性别（男/女）	36/33	27/15	1.560	0.212
吸烟（是/否）	18/51	15/27	1.158	0.282
年龄（岁）	53.87 ± 15.25	46.64 ± 13.96	1.442	0.158
饮酒（是/否）	9/60	15/27	4.266	0.039*
SBP（mmHg）	127.35 ± 14.99	121.64 ± 18.73	1.021	0.314
DBP（mmHg）	81.35 ± 9.59	82.36 ± 14.57	−0.255	0.800
身高（m）	1.64 ± 0.07	1.69 ± 0.11	−1.335	0.247
体重（kg）	59.57 ± 6.39	88.86 ± 14.50	−8.486	0.001*
BMI（kg/m2）	21.99 ± 1.54	31.12 ± 2.30	−14.489	0.001*
TC（mmol/L）	5.09 ± 1.45	5.01 ± 1.04	−0.178	0.860
TG（mmol/L）	1.72（1.25，2.32）	2.24（1.29，3.03）	−0.799	0.429
HDLC（mmol/L）	1.10 ± 0.28	0.96 ± 0.17	1.740	0.091
LDLC（mmol/L）	3.18（2.16，3.78）	3.14（2.24，3.84）	0.184	0.871
FPG（mmol/L）	7.55 ± 2.01	8.15 ± 1.33	−0.999	0.325
OGTT-2h（mmol/L）	17.03 ± 4.40	14.14 ± 3.34	2.082	0.045*
HBA1c（%）	11.58 ± 2.82	9.55 ± 1.99	3.040	0.004*
FINS（mIU/L）	44.52 ± 23.65	48.09 ± 12.96	−0.514	0.570
INS-2h（mIU/L）	53.45（39.10，75.22）	63.10（52.12，83.19）	1.152	0.261
HOMR-IR	15.13（10.04，17.45）	15.62（12.46，21.36）	0.993	0.325
UA（µmol/L）	307（202，402）	455（362，499）	3.030	0.002*
25（OH）D3 （ng/mL）	20.70 ± 6.41	19.78 ± 5.62	0.410	0.685
*P < 0.05 。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   Logistic回归分析

将LEP及单因素分析组间差异具有统计学意义的变量，即饮酒情况（1为无，2为有）、OGTT-2h、HBA1c、UA作为因变量，2型糖尿病有无肥胖作为自变量（1为无，2为有），进行二元Logistic回归分析，以筛选2型糖尿病合并肥胖的独立危险因素。结果显示：OGTT-2h、HBA1c、UA可进入方程（P < 0.05），LEP、饮酒情况未进入方程，见表2。

表  2  Logistic回归分析

Table  2.  Logistic analysis

因素	B	P	OR	95%CI
OGTT-2h	−0.655	0.019*	0.520	0.301～0.897
HBA1c	−1.014	0.025*	0.331	0.126～0.873
UA	0.015	0.020*	1.015	1.002～1.029

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

2型糖尿病是内分泌科住院患者的常见疾病，其持续的高血糖可致糖尿病微血管病变（包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变），糖尿病神经病变及心脑血管病等一系列并发症的发生发展。目前，我国糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2017年的11.2%^[3] 。2021年IDF糖尿病地图显示^[4]，我国糖尿病患者人数为1.298亿，居世界之首，流行趋势不容乐观。

肥胖是营养失调的一种表现，中国2015 年的调查数据显示：18岁及以上人群超重占比高达30.1%，而肥胖比率11.9% ^[5]。且肥胖和T2DM关系密切，超重及肥胖患者糖尿病的发病率更高。中国2015年至2017年的调查显示：体重指数在 ≥ 25 kg/m² ，又 < 30 kg/m² 的人群中，糖尿病发病率已达13.8%。若体重指数 ≥ 0 kg/m²，则糖尿病发病率可增加到20.1%^[6-7]。另外，在糖尿病患者中，超重人群高达41%、肥胖则为24.3%^[8]。

糖尿病和肥胖可能通过一些脂肪细胞因子互相影响。目前认为，瘦素抵抗也称为高瘦素血症可能是肥胖发病机制之一。

对于LEP与2型糖尿病、肥胖的关系，国内外已有不少报道，但还是有不同结论。Reilly等^[9]发现T2DM患者血清瘦素水平与BMI、WHR等相关。血清瘦素水平增高，胰岛素抵抗也将随之增加^[10-12]。 李宝新^[13]报道，随着BMI的增加，糖尿病患者LEP 渐增高，其中，在糖尿病肥胖组LEP水平最高（6.33±0.69）ng/mL；进一步回归分析表明：腰臀比、体重指数、 低密度脂蛋白、空腹胰岛素水平、HOMA-IR均是血清瘦素的独立影响因素。但也有报道^[14-16]认为：瘦素并不影响糖尿病的发生发展。周亚茹将2型糖尿病患者按BMI-25分组为非肥胖组和肥胖组，同样发现瘦素浓度差异无统计学意义。

目前，云南地区尚未见LEP与2型糖尿病合并肥胖关系的报道。笔者将111例初诊尚未接受治疗的2型糖尿病患者按BMI-28分组为正常体重组和肥胖组，结果发现：非肥胖的2型糖尿病患者LEP水平已明显升高，为8.20（4.84，9.76 ）ng/mL，高于李宝新等^[13]报道的LEP水平（6.33 ± 0.69）ng/mL。肥胖组LEP水平较正常体重组有增加，但差异无统计学意义（P > 0.05 ）。与国外Wauters M^[10]，Fischer S^[17]，国内周亚茹等^[18]的报道一致。进一步Logistic回归分析显示：LEP未进入方程。各研究结论不一致的原因可能为：（1）研究入组人群要求不一致；（2）采用的肥胖诊断标准不一致；（3）样本量少。下一步笔者将扩大样本量，并采用不同BMI诊断切点进行比较，希望能够为2型糖尿病的体重管理提供新思路及依据。

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是一类嘌呤代谢性疾病。HUA患病率也呈逐年上升趋势．特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%～23.5%^[19-21]，接近西方发达国家水平^[22]。 HUA是代谢性疾病 （糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。

2型糖尿病患者往往同时合并肥胖、高尿酸血症、高血压、高血脂等代谢紊乱。国外有报道，尿酸升高与胰岛素抵抗显着相关，可作为2型糖尿病患者胰岛素抵抗的指标^[23]。最近，1项印度横断面研究^[24]在对402名新发糖尿病患者（男性284 名，女性 118名）按BMI分组（< 18.5 kg/m²为体重过轻、18.5～23 kg/m²为体重正常、> 23～27.5 kg/m²为超重、> 27.5 kg/m²为肥胖）研究发现：血清尿酸水平与全身性肥胖独立相关 （P < 0.001）。国内吴敏^[25]、朱丽芹^[26]的研究也得出相同结论。

目前，云南地区尚未见SUA与2型糖尿病合并肥胖的相关性报道。本研究还发现，肥胖组SUA水平更高，进一步Logistic回归分析显示：尿酸可进入方程（OR值1.015，95%CI：1.002～1.029，P = 0.020），提示尿酸是2型糖尿病合并肥胖的独立危险因素，积极降尿酸治疗可能对改善2型糖尿病患者的体重有益处。推荐对新发2型糖尿病患者常规评估血尿酸水平，以预防和治疗高尿酸血症及其相关并发症^[27]。

笔者的研究还发现，在初诊2型糖尿病患者中，无论是否肥胖，其25-羟基维生素D水平均小于30 ng/mL，提示维生素D减少。维生素D减少及慢性负钙平衡，可导致继发性甲旁亢，进而发生另一代谢性疾病骨质疏松症。对于初诊2型糖尿病患者，积极补充维生素D意义重大。

本研究还观察到，在初诊2型糖尿病患者中，无论是否肥胖，均存在高水平HOMR-IR。对于初诊2型糖尿病患者，应通过改变生活方式，减重，使用二甲双胍，噻唑烷二酮类药物，GLP-I受体激动剂等改善胰岛素抵抗药物，使患者尽早获益。

综上所述，2型糖尿病和肥胖发病机制复杂，初诊2型糖尿病患者存在不同程度胰岛素抵抗、高瘦素水平及合并高尿酸血症等其他代谢性疾病，应综合管理其代谢异常指标，尤其是体重的管理尤为重要，从而防治糖尿病慢性并发症，使患者长期获益。