肺炎支原体P蛋白组合体粘附、CARDS毒素释放启动对机体的侵袭 ^[1]；机体免疫应答依赖着抗原递呈组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）。人类白细胞抗原-DR（human leukocyte antigen，HLA-DR）是MHC II重要分子之一，主要表达于单核/巨噬细胞、树突状细胞、B细胞及活化的T细胞表面，限制和放大着免疫应答，免疫的紊乱和逃逸与重症病例的发生发展密切相关。维生素A（vitamin A，VitA）为机体必须微量元素，晚近发现VitA及其代谢产物参与多种路径的免疫调控^[2]。由于难治性肺炎支原体肺炎无统一诊断标准，重症肺炎有明确定义。因此本研究分析24例重症肺炎支原体肺炎外周血淋巴细胞CD3⁺HLA-DR表达、血清VitA水平，探讨其相关性，为探索重症机制提供科学依据。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

回顾性分析2017年1月至2020年12月入住昆明医科大学第二附属医院儿科病房，符合重症肺炎支原体肺炎（肺炎患儿出现严重的通换气功能障碍或肺内外并发症）^[3]诊断标准的24例患儿，随机选取同期住院的普通肺炎支原体肺炎47例为普通组；单纯上呼吸道感染8例（发热、咽痛、肺炎支原体抗体阴性）、身材矮小症住院测生长激素15例，共23例患儿为对照组；所有患儿均具备完整病历记录和知情同意书。

1.2   研究方法

1.2.1   实验资料采集

所有患儿于入院次日晨采集空腹静脉血，其中非抗凝血1 mL送昆明和合医学检验所有限公司检测血清VitA水平；抗凝血3 mL送本院检验室检测免疫功能，非抗凝血4 mL行血培养、肝肾功能、呼9联等检测，部分患儿行痰培养、肺部影像学检测；观测血清VitA水平、淋巴细胞亚群及转归。

1.2.2   实验方法

肺炎支肺原体抗体滴度测定选用微量血被动凝集法，采用日本富士瑞共必欧株式会社生产的赛乐迪亚―麦克Ⅱ试剂盒，结果判断：特异性 HPIgM、IgG双抗体滴度≥1：160有诊断意义。淋巴细胞CD19，CD4，CD8，CD3⁺HLA-DR选用美国贝曼流式细胞仪及试剂测定，以率（%）表示。血清VitA检测：采用高效液相色谱法，以mg/L表示。

1.2.3   诊断及排除标准

肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）及重症肺炎支原体肺炎（serious mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）诊断标准参照：“中国实用儿科杂志”《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》及《中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识》（2019年）^[3-4]。排除标准：（1）营养不良；（2）先天性免疫功能缺陷；（3）慢性感染性疾病。

1.2.4   维生素A缺乏判断

维生素A缺乏判断参照“实用儿科临床杂志”《维生素A缺乏的诊断、治疗及预防》：（1）临床型维生素A缺乏：血清维生素A浓度≤0.35 μmol/L（即≤0.1 mg/L）；（2）亚临床维生素A缺乏：0.35 < 血清维生素A浓度 < 0.7 μmoL/L（即0.1 < 血清维生素A浓度 < 0.2 mg/L）；（3）可疑亚临床维生素A缺乏（边缘型维生素A缺乏）：0.7 μmol/L≤血清维生素A浓度 < 1.05 μmol/L（即0.2 mg/L≤血清维生素A < 0.3 mg/L）^[5]。

1.3   统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行整理分析；正态分布计量资料以均数± 标准差表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率表示，性别行卡方检验，血清VitA水平状况等级资料行秩和Kruskal-vvallisH（K）检验；相关性分析采用 Pearson 分析；危险因素采用Logistic分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   重症肺炎支原体肺炎临床特点

24例重症病例中：3例合并脑病，2例合并严重心肌损伤，1例合并肾炎；其余18例为肺内并发症；经治疗全部好转出院。

2.2   重症组与普通组、对照组比较

3组患儿年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05） ；CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA值比较：重症组淋巴细胞CD4，CD3+HLA-DR表达及血清VitA水平明显降低，CD19明显增高，与普通组和对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；VitA与CD4，CD3+HLA-DR正相关（r = 0.371，0.688，P < 0.05），见表1。

表  1  重症组、普通组、对照组年龄性别 CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA比较[$\bar x \pm s$/n（%）]

Table  1.  Comparison of age，sex，CD19，CD4，CD8，CD3 + HLA-DR，Vita in severe group，normal group and control group

组别	N（例）	男/女	年龄（岁）	CD19（%）	CD4（%）	CD8（%）	CD3+HLA-DR（%）	VitA（mg/L）
重症组	24	14/10	4.97 ± 1.79	18.66 ± 2.56*	34.2 ± 4.54*	29.37 ± 4.48	11.83 ± 2.57*	0.23 ± 0.10*△
普通组	47	30/17	4.87 ± 1.79	17.1 ± 2.91	38.1 ± 4.04	28.21 ± 2.65	17.11 ± 2.71	0.33 ± 0.14△
对照组	23	12/11	4.77 ± 2.11	16.13 ± 1.86	39.35 ± 3.86	28.69 ± 2.36	18.78 ± 1.86	0.40 ± 0.14
F/χ2		0.892	0.186	6.748	10.380	1.080	52.201	10.082
p		0.640	0.851	0.002	< 0.001	0.344	< 0.001	< 0.001
两两比较，*P < 0.05；与对照组比较，△P < 0.05。

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2.3   3组血清VitA水平状况分析

24例重症患儿只有1例（4.1%）血清VA水平达标，23例（95.9%）均有可疑亚临床以上的缺乏；普通组和对照组的70例患儿中27例（38.6%）有不同程度的VitA缺乏，普通组VitA不足率（44.7%）比对照组（26.1%）高，3组VitA缺乏率比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  2  3组血清VitA水平状况 n（%）

Table  2.  Serum VitA level in 3 groups n（%）

分型	重症组（%）	普通组（%）	对照组（%）	合计
临床缺乏	4（16.7）	1（2.1）	0（0）	5（5.3）
亚临床缺乏	15（62.5）	9（19.2）	1（4.3）	25（26.6）
可疑亚临床缺乏	4（16.7）	11（23.4）	5（21.7）	10（10.6）
正常	1（4.1）	26（55.3）	17（73.9）	44（46.8）
秩均值	21.52	53.10	63.17
χ2	36.064
P	0.0001*
*P < 0.05。

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2.4   影响重症肺炎支原体肺炎多因素分析

以是否发生SMMP为因变量（是 = 0，否 = 1），将单因素分析中2组比较有统计学意义的变量作为自变量，引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，血清VitA水平、CD3+HLA-DR表达的下降均是SMMP的独立危险因素（OR = 4.42、2.38，P < 0.05），见表3。

表  3  SMMP影响因素的Logistic回归分析

Table  3.  Logistic regression analysis of influencing factors of SMMP

变量	回归系数	标准误	Waldχ2	P	OR（95%CI）	EXP（B）的95%CI
						下限	上限
CD19（%）	0.096	0.155	0.381	0.537	1.10	0.812	1.493
CD4（%）	0.155	0.101	2.374	0.123	1.16	0.959	1.424
CD3+HLA-DR（%）	0.868	0.235	13.63	0.000*	2.38	1.503	3.779
VitA（mg/L）	10.65	4.723	5.084	0.024*	4.42	4.027	44.298
常量	−21.918	7.073	9.602	0.002*	0.000
*P < 0.05。

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3.   讨论

随着重症肺炎支原体肺炎重症病例报道的增多，其表现形式也多样性：胸腔积液、肺不张、闭塞性支气管炎及细支气管炎、坏死性肺炎、肺脓肿、并发中枢感染、心衰、心肌炎、消化道出血、肾炎、DIC等^[6-7]。Meyer等^[8]在动物模型肺组织和蔡辰等^[9]在SMPP支气管肺泡灌洗液中均发现多种细胞因子表达和T2占优势免疫应答，通过MP-脂蛋白TLR-MYD88- NF-κB信号通路及HLA-DR的不同表达^[10]。邵晓丽等^[11]报道SMPP单核细胞HLA-DR表达明显低于非重症患者。Manzoli TF等^[12]报道脓毒症患者体内单核细胞HLA-DR水平较非脓毒症患者低，为重症指标；也作为免疫抑制标志^[13-14]。本研究结果与上述报道一致，SMPP外周血CD3⁺HLA-DR表达明显抑制，同时伴有CD4降低，CD19升高（P < 0.05），表明淋巴细胞活化参与了MPP的发生发展，过强的免疫反应不仅会诱发过分的免疫反应，而且还会导致自身免疫损伤（免疫麻痹），为重症并发的基础。

维生素A与免疫相关，其代谢产物视黄酸，不仅上调或抑制着数百种基因表达，而且还调节着糖蛋白合成需要的辅酶。I H Hiemstra等^[15]研究发现了维甲酸可使CD38⁺/CD20^-/IgD^- B细胞增多。上调郎格汉斯细胞表面MHC-II类分子和CD86表达^[16]。本研究也显示重症组VitA血清水平明显低于普通组和对照组（P < 0.05），与CD3⁺HLA-DR表达正相关（r = 0.688，P < 0.05），是SMPP的危险因素（OR = 4.42，2.38）；按可疑亚临床维生素A缺乏及缺乏诊断：血清维生素A < 0.3 mg/l，重症组95.9%处于缺乏状态，推测VitA也参与调控淋巴细胞的活化。

本研究也纳入了23例上感和身材矮小症者，VitA可疑缺乏率38.6%；一项多中心大样本调查显示^[17]：中国儿童可疑VitA缺乏高达39.2%；本课题对94例不同程度疾病的患儿进行分析，VitA可疑缺乏率42.5%远高于此，重症病例尤甚（95.9%），一般感染和非感染患儿为38.6%，提示疾病一方面影响了VitA的摄入，同时也可能加速了VitA的消耗，启示对重症病例的管理一定要注重营养的调理，尤其微量元素VitA的补充。

由于本研究纳入样本量较少，重症组会出现部分偏差，尤其影响多因素分析中的OR值（变大）；其次参与重症病情发生发展的免疫机制复杂，尤其生长发育中的儿童，免疫反应往往与营养变化不一致，需进一步大样本前瞻性随机对照研究。