自20世纪80年代后，神经介入在国内迅速推广和普及^[1]。“金标准”DSA下，涌现出了一大批放射科、神经外科医师从事神经介入工作。不同部位、不同性状的病变，各医师惯用的显示技术与治疗方法亦不同。本文以277例神经介入患者的2D、3D-DSA检查作比较，旨在分析3D-DSA技术在神经介入中的优势。

1.   资料与方法

1.1   临床资料

收集昆明医科大学附属延安医院2018年1月至2019年12月使用2D-DSA及3D-DSA行神经介入患者进行回顾性分析。纳入标准：图像质量优良，满足诊断要求者^[2]。排除标准：血管明显迂曲、介入治疗不能完成者。共计收集277例患者，其中男146例，女131例，年龄15～91岁，平均（49.16±13.49）岁。

1.2   成像设备及方法

成像设备：GE Innova IGS 540 X线血管造影机；3D-DSA后处理工作站：AW4.7（GE Medical System）；高压注射器：MEDRAD Mark 7；对比剂：非离子型对比剂，碘海醇（常用350 mg/mL）。

常规行Seldinger技术在右股动脉穿刺，先用5F猪尾巴导管行主动脉弓造影，了解头臂干、左颈总和左锁骨下动脉的开口部有无血管狭窄或闭塞；然后换成5F脑血管造影导管分别行左右颈总动脉造影，正侧位摄影。用于3D重建的DSA图像是经过球管和增强器的2次200°旋转获得。第1次旋转不注射造影剂采集蒙片，旋转速度为40° /s，共旋转5 s、200°。复位后即自动第2次旋转，中间无停顿。第2次自动旋转时向靶动脉内注射造影剂以获取减影图像。颈内动脉造影剂注射量为流速3mL/s，总量15 mL，压力300 psi；椎动脉造影剂注射量为流速2 mL/s，总量10 mL，压力280 psi，曝光延迟：1.5 s。图像获取速度为7.5桢/s，矩阵为512 ×512，FOV为32 cm。所获取的实时减影图像经工作站处理后获得的3D图像。

1.3   评价标准

由工作经验丰富的2位副高以上放射科医生采用双盲法，分别采取2D和3D 2种方法单独阅片、测量并记录动脉瘤数量。若二者阅片结果不一致，则邀请第3位正高医师共同阅片，直至讨论结果一致为止。

图片评价主要包括：（1）脑血栓的位置及拉栓后原病变血管的远端显示及分支显示情况，“-”表示闭塞远端无显示，“+”表示远端及分支显示可，病变血管可疑有小充盈缺损、分支显示可，“++”表示远端及分支显示良好，闭塞血管再通良好未见重影缺损、分支显示良好；（2）动脉瘤的检出率、检出数量；（3）动脉瘤颈与其载瘤动脉之间的关系，“-”表示动脉瘤颈未显示或显示错误；“+”表示显示尚可或不完全，不能准确对瘤颈宽度进行准确测量；“++”表示可以准确显示动脉瘤颈与其载瘤动脉之间的关系；（4）动脉瘤穿支血管的显示情况；（5）动静脉畸形检出率；（6）颈动脉狭窄的诊断率。

1.4   统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，检出率的描述采用例数（百分比）；每例患者2D-DSA、3D-DSA两方法进行自身配对，2D-DSA作为对照组、3D-DSA作为治疗组，采用t检验；2方法对拉栓后血管远端不同程度显示例数、动脉瘤颈不同显示程度数量采用Fisher确切概率法；主观评分等级资料比较采用秩和检验。α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

277例患者中脑血栓取栓111例，2D-DSA在脑血栓取栓后远端血管显示及分支显示情况与3D-DSA，差异无统计学意义（P > 0.05），见 表1。

表  1  2D-DSA、3D-DSA在脑血栓取栓后远端血管显示及分支显示统计[n（%）]

Table  1.  Comparison of 2D-DSA and 3D-DSA in displaying distal vessels and branches after thrombectomy [n（%）]

项目	2D-DSA	3D-DSA	P
−	15（13.9）	15（13.5）	1.000
+	15（13.9）	19（17.1）	0.835
++	78（72.2）	77（69.4）	0.731
总计	108	111	0.679

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2D-DSA检出动脉瘤动脉瘤93例（122个），不含假阳性2个、假阴性1个。3D-DSA检出106例137个，两者在普通囊状动脉瘤及宽颈动脉瘤检出率，差异有统计学意义（P < 0.05），见 表2。

表  2  2D-DSA、3D-DSA在脑动脉瘤颈与载瘤动脉关系统计[n（%）]

Table  2.  Comparison of 2D-DSA and 3D-DSA in aneurysm neck and parent artery [n（%）]

项目	2D-DSA	3D-DSA	P
普通囊状动脉瘤	71（51.8）	97（70.8）	0.012*
巨大型动脉瘤	2（1.5）	2（1.5）	1.000
宽颈动脉瘤	25（18.2）	29（21.2）	0.042*
夹层动脉瘤	2（1.5）	2（1.5）	1.000
梭形动脉瘤	2（1.5）	2（1.5）	1.000
复杂型动脉瘤	1（0.7）	1（0.7）	1.000
总计	122	137	0.009*
*P < 0.05。

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3D-DSA在动脉瘤颈与载瘤血管显示方面均优于2D-DSA（如图1～3），两者差异均具有统计学意义（P < 0.05）见 表3。

图  1  2D-DSA与3D-DSA窄颈动脉瘤显示对比

a：为46岁女性患者，左侧大脑前动脉A1、A2交界处动脉瘤，瘤体与载瘤血管显示欠清；b为同一患者3D-DSA显示窄颈动脉瘤，清晰显示瘤体形态、大小以及与载瘤血管的关系。

Figure  1.  Comparison between 2D-DSA and 3D-DSA in showing narrow-necked aneurysm

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图  2  2D-DSA与3D-DSA假阳性动脉瘤穿支血管显示对比

a：56岁女性患者，2D-DSA正位显示左侧大脑前动脉A1段动脉瘤大体形态及可疑穿支血管（白箭所示）；b：同一患者2D-DSA侧位，动脉瘤显示不清；c：同一患者3D-DSA图像，清晰显示瘤体形态及邻近分支小血管，证实为非动脉瘤穿支血管。

Figure  2.  Comparison between 2D-DSA and 3D-DSA in showing false positive aneurysm perforator blood vessel

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图  3  2D-DSA与3D-DSA宽颈动脉瘤及穿支血管显示对比

a：72岁男性患者，左侧颈内动脉床突段及眼段动脉瘤，2D-DSA显示较大的宽颈动脉瘤及可疑穿支血管（白箭所示）；b：3D-DSA清晰显示眼段动脉瘤，绝对宽颈及穿支血管。

Figure  3.  Comparison between 2D-DSA and 3D-DSA in showing wide-necked aneurysm and perforator blood vessel

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表  3  不同形态动脉瘤显示统计[n（%）]

Table  3.  Comparison of different shapes of aneurysms [n（%）]

项目	2D-DSA	3D-DSA	P
−	5（16.1）	0	−
+	5（16.1）	3（9.6）	< 0.001*
++	14（45.1）	27（87.1）	< 0.001*
总计	24（77.4）	31（100）	0.019*
*P < 0.05。

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载瘤血管显示情况，3D-DSA清晰显示动脉瘤与载瘤血管的关系，见图1。

动脉瘤穿支血管显示，2D-DSA显示5例6支、不含假阳性1例，见图2。3D-DSA显示10例11支，两者差异有统计学意义（P < 0.05）， 图3a 2D-DSA显示动脉瘤可疑穿支血管，图3b 3D-DSA清晰显示穿支血管情况。

2D-DSA检出动静脉畸形44例，3D-DSA检出动静脉畸形45例，两者差异无统计学意义（P > 0.05），在动静脉畸形显示上，肉眼观察无差别，见 图4。

图  4  2D-DSA与3D-DSA动静脉瘘显示对比

a：67岁男性患者，2D-DSA显示左侧颞枕部动静脉瘘，多支血管分支供血；b：3D-DSA清晰显示多条分支血管参与供血，最大的两支供血分支起始枕动脉起始处，左侧脑膜中动脉有一分支参与供血，整个动静脉瘘瘘口大，呈长条状，形成静脉湖状，后端呈盲管状。

Figure  4.  Comparison of AVM display between 2D-DSA and 3D-DSA

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2D-DSA检出颈动脉狭窄15例，与3D-DSA差异无统计学意义（P > 0.05）。

3.   讨论

颅内动脉瘤是严重威胁人类健康的脑血管疾病，其破裂将引起脑出血、蛛网膜下腔出血、脑积水、血管痉挛、低钠血症、脑水肿、脑功能损害甚至造成出血性脑卒中、缺血性脑卒中等，首次出血致死率达32%～67%，早期致残率达10%～20%，再次出血的病死率可高达60%～70%^[3-4]，是最常见的引发致残和致死的血管疾病之一。对于颅内动脉瘤的及时干预非常重要，临床上对于颅内动脉瘤的治疗，微创介入为首选方法，2020年中华神经外科杂志发表的《血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识》，指出动脉瘤治疗的主要目标是重建载瘤动脉^[5]，因此在颅内动脉瘤瘤体、瘤颈、载瘤血管的清晰显示方法尤为重要。

近年来，国内学者利用DSA设备开展神经介入的专科化检查治疗在质和量两方面都取得了长足的发展^[6]。微创介入开创了介入神经疾病学新篇章。然而，神经介入亦不是万能，同病异质、同病异形、异病异性等方面使得介入手术在造影方式、操作角度、风险程度以及术后疗效方面存在较大差异。不同神经介入医师手法、习惯及工作角度选择亦然不同。广义的DSA为诸多疾病诊断的金标准，“金标准”下，不同技术的运用，在疾病细微结构显示以及工作角度选择方面存在较大差异，国内亦有不少报道^[7-8]。

2D-DSA为常规正侧斜位，由于脑血管走形迂曲、跨度较大、临近血管丰富等因素导致部分细微结构显示方面容易出现漏诊，以及重叠干扰出现假阳性、假阴性病例。3D-DSA较常规DSA多了多个角度的原始数据，诸多原始数据不是简单的叠加，而是通过复杂算法还原真实的细微结构，通过重建的三维数据可以进行同步放大、旋转，从而更精细的观察病变结构、制定良好的手术方案以及选择良好的工作角度^[9]。

本研究表明，在脑血栓取栓术后靶血管再通、远端及分支显示情况、动静脉畸形检出率、颈动脉狭窄诊断率上，2D-DSA与3D-DSA没有明显差别。但脑动静脉畸形方面，3D-DSA可以精准的提供异常血管团的大小、供血动脉、血流速度、回流静脉等，从各个角度观察瘘口位置，从而选择最佳的工作角度、明确微导管走形方向以及正确评价栓塞程度^[10]（如图4）。在小动脉瘤检出率、动脉瘤颈与载瘤血管显示方面、动脉瘤穿支血管显示方面，3D-DSA存在明显优势，故3D-DSA常作为诸多影像对照的金标准^[11]。2D-DSA造影中颅内动脉瘤与载瘤动脉及邻近血管之间常相互重叠，寻找最佳角度主要靠医生经验判断，需要投照多次来寻找，检查难度大，辐射剂量反而增加。部分微小动脉瘤体积较小，易被大血管覆盖或遮挡，2D-DSA难免要发生漏诊和误诊^[12]。3D-DSA技术通过球管2次旋转行数字减影血管造影后获得接近实际的三维图像，对颅内动脉瘤瘤颈、瘤体形态、瘤径、载瘤血管等方面，特别是对瘤颈及其与载瘤动脉关系的显示、对小动脉瘤的确诊、对多发性动脉瘤的确诊、对巨大动脉瘤瘤腔内有无“危险”动脉分支的辨别等方面较2D-DSA有明显的优越性。此外，还可避免2D-DSA上因血管陡弯而误诊的假阳性“动脉瘤”^[13]。治疗上，3D-DSA可以计算出瘤体和瘤颈的大小，有助于弹簧圈（直径、长度、二维或三维弹簧圈等）和栓塞方法（弹簧圈栓塞、球囊辅助、支架辅助等）的选择。在清楚显示载瘤动脉与瘤颈的最佳位置后，很好地提供微导管头端塑型的参考角度，以便微导管能够顺利到位，提高了栓塞治疗的成功率。

综上所述，神经介入在大而显的疾病诊断和治疗方面，2D-DSA与3D-DSA基本没有差异，在小动脉瘤检出率、动脉瘤颈与载瘤血管显示方面、动脉瘤穿支血管显示方面以及动静脉畸形治疗方面，3D-DSA存在明显优势^[14]。对于脑血管疾病来说，诊断上细微的差异，将意味着疗效的较大差别。本次研究不足之处在于样本量偏少，且疾病类型较多。在今后将把更多的神经介入影像学资料和长期随访的影像学资料结合起来讨论。特别是人工智能下4D-CTA对颅内动脉瘤以及瘤体变异率等资料进行比对^[15-16]，更好地评估及研究3D-DSA在神经介入中的优势和应用价值。