高血压是临床常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为主要临床表现的综合症。随着病症的发展，可引起各种心脑血管疾病，进而引发全身性疾病，迄今仍是心血管疾病死亡主要原因之一。尤其在高血压长期得不到有效的控制累及心脏，使心脏的结构和功能发生改变，出现左心室肥厚或扩大时称为高血压性心脏病^[1-2]。高血压性心脏病病程长，发病早期主要表现为左心房增大，随着血压的持续性升高，心脏左室后负荷加重，左室充盈压升高，左房后负荷增加，心肌收缩性加强，心室发生重构，导致左室收缩及舒张功能减退，引发心力衰竭，严重威胁患者生命，影响其生存质量^[3]。由高血压引发的高血压性心脏病患病率目前已达到1.5%～2.0%，且呈逐年上升的趋势^[4]。而高血压性心脏病心衰是高血压性心脏病的终末阶段，是绝大部分高血压性心脏病患者的直接死亡原因。国外一项调查研究显示，高血压性心脏病是心衰排前三位病因之一。随着医学的发展，相关药物治疗及非药物干预逐步完善，心衰患者的症状改善、短期死亡率降低，但并未改善患者的远期预后，且研究表明10多年来心衰患者的死亡率下降并没有达到统计学意义，而居高不下的再住院率给家庭、社会造成了严重的经济负担^[5]。因此，临床专家开始重视高血压性心脏病心衰患者的康复治疗。

在国外，心脏康复已有较长的发展历史，并已逐步建立了较完善的康复体系，且被纳入心血管病防治指南^[6-7]。而近年来，心脏康复也越来越得到临床心血管领域医师的重视，将心脏康复列入心血管疾病治疗的重要内容。同时，大量研究数据表明，心脏康复可改善患者的心功能，提高患者生活质量，降低病死率、减少患者再住院以及血运重建率^[8]。心脏康复，而心脏康复核心在于运动。运动康复作为心脏康复的核心内容，是一种安全有效、简便易行治疗手段，在心衰患者的治疗中也起到了至关重要的作用，且被列为慢性稳定性心力衰竭患者治疗的ⅠA类推荐^[9-10]。研究表明运动训练可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本^[11]。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）心衰治疗指南指出^[12]，病情稳定且具备运动能力的慢性心力衰竭患者均考虑参加运动训练。因此，药物治疗与运动干预相结合是最有效的高血压性心脏病心衰二级预防策略，一线药物治疗延缓高血压性心脏病心衰进展，联合康复运动训练改善高血压性心脏病心衰患者心功能，进而达到提高其生活质量的目的。因此，本研究将分阶段延伸的个性化心脏康复运动方案应用到高血压性心脏病心衰患者的治疗中，明显改善了患者的心功能，提高日常生活能力，从而提高生活质量。现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选择2019年1月至2019年9月在昆明市某三甲医院住院的高血压性心脏病心衰患者60例。纳入标准：（1）符合原发性高血压性心脏病心衰的西医诊断标准^[13]的患者；（2）NYHA心功能分级为Ⅱ级的患者；（3）年龄在45～70岁之间；（4）精神状态正常，听力、视力可满足研究要求，可正常交流；（5）能够并愿意接受微信或电话随访者；（6）自备手机或电话号码固定者，并自愿提供联系方式；（7）自愿参与本课题研究，现居住地为昆明，并且签署知情同意书。排除标准：（1）继发性高血压；（2）各种类型心肌病、先天性心脏病；（3）6MWT的相对或绝对禁忌症；（4）合并急慢性感染、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤者及未经治疗或未能控制的高血压、糖尿病患者；（5）沟通障碍的患者，患有精神疾病等患者。采用随机数字表法将60例患者分为对照组和实验组，此次患者年龄49～69岁，平均（60.72±8.03）岁。对照组30例，平均年龄（59.37±7.17）岁，实验组30例，平均年龄（59.40±8.27）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表  1  两组一般资料的比较[（n）%]

Table  1.  Comparison of two groups of general information [（n）%]

一般资料	类别	实验组（n = 30）	对照组（n = 30）	P
性别	男	20（66.67）	18（60.00）	0.592
	女	10（33.33）	12（40.00）
年龄（岁）	< 60	15（50.00）	14（46.67）	0.796
	≥60	15（50.00）	16（53.33）
文化程度	初中及以上	18（60.00）	22（73.33）	0.428
	高中	9（30.00）	7（23.33）
	大学及以上	3（10.00）	1（3.33）
职业	工人	5（16.67）	4（13.33）	0.829
	农民	13（43.33）	12（40.00）
	公务员	2（6.67）	1（3.33）
	其他	10（33.33）	13（43.33）
医保类型	新农合	16（53.33）	15（50.00）	0.655
	职工	9（30.00）	11（36.67）
	居民	4（13.33）	4（13.33）
	自费	1（3.33）	0（0.00）
合并疾病	无	17（56.67）	21（70.00）	0.724
	糖尿病	6（20.00）	4（13.33）
	高脂血症	2（6.67）	2（6.67）
	冠心病	5（16.67）	3（10.00）
规律服药	有	13（43.33）	15（50.00）	0.605
	无	17（56.67）	15（50.00）
运动习惯	有	9（30.00）	7（23.33）	0.559
	无	21（70.00）	23（76.67）
吸烟史（a）	< 10	16（53.33）	20（66.67）	0.292
	≥10	14（46.67）	10（33.33）

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1.2   方法

1.2.1   对照组

给予常规护理，包括：（1）用药护理 ：指导患者遵医嘱按时按量服药，不可自行加减或者停药；患者服用洋地黄类药物时，及时观察患者有无胃肠道反应及神经系统症状，每次给药前需测患者的心率；服用利尿剂的患者严格记录24 h的出入量、监测体重及电解质的变化，同时在患者出院前教会患者准确记录出入量、测量体重的方法；（2）饮食指导：指导患者合理控制钠盐的摄入量。同时应食富含维生素、避免产气、易消化的饮食，少量多餐，合理控制水的摄入，避免大量饮水；（3）心理护理：多与患者沟通交流，给患者讲解疾病相关知识，减少患者的恐惧感；给予患者精神安慰，减轻焦虑，树立战胜疾病的信心；可鼓励患者通过看报纸、听音乐等方式转移注意力，使心情得以放松；（4）鼓励运动：根据自身喜好及疾病情况进行运动如步行、爬楼梯等运动。指导患者运动时间应循序渐进，不建议开始运动时间较长，患者以运动过程中不出现胸闷、头晕、心慌、乏力、呼吸困难等症状为宜；（5）随访：每月一次电话随访，每次5~10min,如患者平时有问题可通过微信、电话联系医护人员。

1.2.2   干预组

根据6MWT评估结果结合患者的具体情况（年龄、体重、平衡功能、运动喜好等）为患者制定个性化的有氧运动处方，以处方的形式开展分阶段延伸的运动康复。患者并时向患者发放《运动训练记录单》，要求患者坚持记录运动日记，同时将患者家属纳入到患者院外运动训练的监管人群中。具体处方如下：（1）运动方式：踏车、步行、八段锦；（2）运动频率：每周3～5次；（3）运动强度：根据6MWT测出患者的最大心率，采用靶心率法或者以RPE自感劳累分级评分结合Borg呼吸困难指数共同确定运动强度，推荐RPE12～14级，Borg指数在1～2级；（4）运动时间：30～60 min，包括热身、运动、放松三个阶段，其中热身5～10 min，真正运动时间为20～30 min，放松5～10 min。可根据患者具体情况循序渐进设置时间；（5）注意事项：①患者需学会自我监测心率，其中可用运动手环或者数脉搏法：测量15 s的脉搏数乘以4；②空腹或饱食后不宜运动，建议进食后1 h运动运动；③运动前血压升高 > 180/100 mmHg（1 mmHg = 0.133 KPa）或运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕、收缩压下降 > 10 mmHg以上，立即停止运动；④停止运动后，症状未能缓解且进行性加重者及时就医。

通过微信平台与患者进行实时互动，及时解决患者居家心脏康复运动中存在的问题，同时进行电话随访，评估患者运动训练、服药及饮食情况、病情变化、询问运动过程中遇到的问题，及时给予指导，此外，应指导患者按时服药；同时加强健康教育，告知患者食低盐、低脂、高蛋白、富含维生素且易消化的饮食，控制水的摄入，坚持戒烟戒酒，督促患者纠正不良生活方式。要求患者出院后定期进行门诊随访，及时调整运动处方或者对患者康复训练中存在的问题进行个性化指导。

1.3   评价指标

1.3.1   心功能

采用6 min步行试验（6MWT）距离评价患者心功能、运动耐量的情况^[14]。

1.3.2   日常生活活动能力

采用日常生活活动能力（ADL）量表评价病人的日常生活能力。由躯体体生活自理量表和工具性自理量表组成，共有14个条目。1～4分依次表示：自己完全可以做、有些困难、需要帮助、根本没办法做。最低分14分，最高分为56分，分数越低，说明患者的日常生活能力越高。该量表可操作性强，不受年龄、经济等影响^[15-16]。

1.3.3   因心衰再住院率

分别收集两组患者干预6个月后的因心衰再住院率，患者再住率 = 6个月内再住院人数/总人数×100%。

1.4   统计学处理

用SPSS22.0进行数据分析，对两组干预前与干预6个月后6MWT距离、日常生活能力、及干预6个月后因心衰再住院率进行比较。两组计数资料的比较采用卡方检验，计量资料组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，P < 0.05认为有统计学意义。

2.   结果

2.1   两组干预前与干预6个月后6MWT距离比较

对干预前及干预6个月后干预组和对照组患者的6MWT距离，进行组内及组间比较，结果显示：实验组6MWT距离在干预6个月后较干预前明显升高，组内比较差异有统计学意义（P < 0.001），而对照组6MWT距离在干预6个月后较干预无明显变化，组内比较无统计学意义（P > 0.05）；组间比较，两组干预前6MWT距离比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组干预后6个月6MWT距离比较，干预组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.001），见表2。

表  2  两组干预前后6MWT距离比较[（$\bar{x}\pm s$），m]

Table  2.  Comparison of 6MWT distance between the two groups before and after intervention [$\bar{x}\pm s$） ，m]

组别	n	干预前	干预6个月	t	P
实验组	30	385.57 ± 37.73	460.40 ± 38.95	−16.27	< 0.001*
对照组	30	384 ± 37.79	387.37 ± 42.97	−0.82	0.417
t		0.16	6.90
P		0.873	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.2   两组干预前与干预6个月后日常生活能力的比较

2.2.1   工具性生活自理评分比较

对干预前及干预6个月后干预组和对照组患者的工具性生活自理评分，进行组内及组间比较，结果显示:两组在干预6个月后工具性生活自理评分均较干预前明显下降，组内比较差异有统计学意义（P < 0.001）；组间比较，两组干预前工具性生活自理评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组干预后6个月工具性生活自理评分比较，干预组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。

表  3  两组干预前后工具性生活自理评分比较[（$\bar{x}\pm s$），分]

Table  3.  Comparison of instrumental life self-care scores between the two groups before and after intervention [（$\bar{x}\pm s$），points]

组别	例数	干预前	干预6个月	t	P
实验组	30	22.07 ± 2.75	10.80 ± 2.04	27.52	< 0.001*
对照组	30	21.07 ± 2.33	16.47 ± 2.62	15.86	< 0.001*
t		1.52	−9.34
P		0.135	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.2.2   躯体生活自理评分比较

对两组患者干预前及干预6个月后的躯体生活自理评分，进行组内及组间比较，结果显示：两组患者在干预后6个月躯体生活自理评分较干预前下降，组内比较均有统计学意义（P < 0.001）；组间比较，两组干预前躯体生活自理评分比较，结果无统计学意义（P > 0.05），两组干预后6个月躯体生活自理评分比较，干预组明显优于对照组，结果有统计学意义（P < 0.05），见表4。

表  4  两组干预前后躯体生活自理评分比较[（$\bar{x}\pm s$），分]

Table  4.  Comparison of physical life self-care scores between the two groups before and after intervention [（$\bar{x}\pm s$），points]

组别	n	干预前	干预6个月	t	P
实验组	30	9.93 ± 1.23	6.53 ± 0.86	16.90	< 0.001*
对照组	30	9.87 ± 1.11	7.67 ± 1.03	12.54	< 0.001*
t		0.22	0.23
P		0.826	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.3   两组患者干预6个月后因心衰再住院率的比较

在 60例研究对象中，干预6个月后，干预组4例，再住院率为13.3%，对照组11例，再住院率为36.7%。干预组6个月内再住院率低于对照组，且差异有统计学意义（χ² = 4.356，P = 0.037）。

3.   讨论

3.1   心脏康复运动改善高血压性心脏病心衰患者的心功能、提高日常生活能力

本研究结果显示，干预前两组患者的6MWT距离，ADL量表的躯体生活自理和工具性生活自理维度得分比较无差异。从表2可见，干预6个月后干预组6MWT距离明显高于对照组，且有差异，提示心脏康复运动在一定程度上能改善高血压性心脏病心衰患者运动耐力和心功能。本研究结果与毛颖^[17]，赵轶煊^[18]等的研究结果一致，均证实了心脏康复训练可有效地提高心衰患者的6MWT距离，从而促进患者运动耐力及心脏功能的改善。分析本次研究结果的原因可能与持续的康复锻炼可改善高血压性心脏病心衰患者的左心室功能、关节活动度及骨骼肌功能有关^[19]。患者在疾病发作期，因心肌细胞受到不同程度的损害使心功能低下，同时患者为减少心肌耗氧量而卧床休息更加导致运动能力下降，而本研究在高血压性心脏病心衰患者病情稳定后为其制定个性化的运动锻炼处方，督促患者进行康复训练，通过长期的持续训练，可提高患者心排出量，改善左室重构，提高心功能，其次增强患者的骨骼肌力量和关节活动度，从而改善运动耐量^{[11-12,14-19]}。从表3、表4可见，干预6个月干预组患者ADL量表的躯体生活自理和工具性生活自理维度得分较对照组明显下降，且有差异，说明心脏康复运动可提高高血压性心脏病心衰患者的日常生活能力。此研究结果与葛荣娟^[19]的研究结果一致，均可说明康复训练对心衰患者日常活动力的正面影响。分析原因，可能是高血压性心脏病心衰患者活动受限制，久而久之，肌肉利用减少导致肌肉萎缩而对患者的日常活动能力有影响。此次研究中，干预组按照为其制定的个体化心脏康复运动处方有计划的实施锻炼，使患者内皮舒张功能、骨骼肌功能得到改善，肌肉体积和组织携氧力得到增加，从而提高日常活动能力^[20-21]。

3.2   心脏康复运动可降低高血压性心脏病心衰患者的再入院率，节约医疗资源

目前，多项研究证实，规律的心脏康复训练可改善心衰患者的血流动力学、运动能力，提升心肺功能，减少并发症^[22]。本研究通过对高血压性心脏病心衰患者进行6个月的心脏康复运动干预，收效良好。在60例研究对象中，干预6个月后，干预组再住院率为13.3%，对照组再住院率为36.7%，干预组6个月内再住院率显著低于对照组，说明心脏康复运动可降低高血压性心脏病心衰患者的再住院率，为患者减轻家庭负担，为社会节约医疗成本。

3.3   多方面质量控制保证患者运动的依从性

心脏康复运动的效果，除了合理的处方外，患者自身的依从性也是至关重要的。多项研究报道，依从性差是心脏康复中普遍存在的问题。HF-ACTION研究报道显示，随访1 a，患者的完全依从仅有38%，患者部分依从的为14%^[23]。实施过程中，特别是院外的运动，医务人员的监督相对少，导致患者依从性差。而本研究为保证患者实施的依从性，心脏康复团队根据患者评估情况同时结合患者的喜好等为患者制定个性化的运动处方，保证患者的依从性。另外通过《运动训练记录单》、视频打卡、微信平台医护患实时互动、微/短信提醒、电话、门诊随访等质量控制方法。同时本研究对象有部分老年患者，该部分患者使用微/短信功能较少甚至不用，为保证该部分患者干预效果的有效性，将该部分患者的家属纳入到院外监管人群中，共同监督患者的运动。

3.4   不足之处

本研究样本量偏少、随访时间短，下一步研究可延长随访时间，进一步评价康复效果。

综上所述，分阶段延伸的个性化心脏康复运动可增强高血压性心脏病心衰患者的运动能力，改善了患者的心功能；提高日常生活能力，从而提高生活质量，降低再住院率，打破了心衰患者必须限制活动的传统护理观念，为今后心衰患者临床护理提供一定的参考。此外，通过此次研究，加强了科室护理人员的主动学习能力，提高了护理人员的专业护理水平。