经冠状窦心室起搏替代传统右心室起搏的可行性与安全性
Feasibility and Safety of Ventricular Pacing Through Coronary Sinus Comparing with Traditional Right Ventricular Pacing
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摘要: 目的 在普通心脏起搏器植入术中通过冠状窦(coronary sinus,CS)实施心室起搏,与传统右心室起搏比较其可行性与安全性.方法 具有心脏永久起搏器植入适应证的61例患者随机分为传统右室起搏组和经CS心室起搏组,比较2组手术成功率、并发症、QRS波时限及起搏器参数.结果 (1)经CS心室起搏组的手术即刻成功率低于传统右室起搏组(100%和68.97%,P<0.01);其中经CS心室起搏组采用左心室专用电极手术成功率明显高于普通心室翼状电极组(85.71%与25%,P<0.05);2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05);(2)术后1月CS心室起搏组QRS波增宽的程度明显小于传统右心室起搏组(P<0.05);(3)经CS心室起搏组术中、术后1月、3月起搏阈值和电极阻抗虽高于传统右室起搏组(P<0.05),但其数值均在起搏参数允许范围内,起搏效果良好.结论 与传统右心室起搏比较,经CS心室起搏具有良好的安全性和有效性,更符合生理性心室激动顺序,采用左心室专用电极可明显提高CS心室起搏手术成功率.Abstract: Objective To study the feasibility and safety of coronary sinus(CS) ventricular pacing comparing with traditional right ventricular(RV) pacing in ordinary pacing treatment.Methods Sixty-one patients with an indication of pacemaker implantation were randomized into traditional RV pacing group and CS ventricular pacing group. The success rate,complications,preoperative and postoperative QRS wave duration and pacemaker parameters were compared between the two groups.Results(1) The instant success rate in traditional RV pacing and the CS pacing groups were 100% and 68.97%(P<0.01); the surgical success rate was significantly higher by using left ventricular electrode than the ventricle tined electrode in CS pacing group(85.71%and 25%,P<0.05). There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups(P>0.05);(2) The increase of QRS complex width at postoperative 1 month in CS pacing group is significantly less than the RV pacing group(P<0.05);(3) Although the pacing threshold and electrode impedance during operation,postoperative 1 month and 3 months in CS pacing group were higher than RV pacing group(P<0.05),the CS pacing was effective.Conclusion The CS ventricular pacing is as safe and effective as traditional RVpacing,and is more consistent with physiological ventricular activation sequence.Using left ventricular electrode can significantly improve the success rate of CS ventricular pacing.
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Key words:
- Coronary sinus /
- Ventricular Pacing /
- Feasibility
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癌症具有极高的发病率和致死率，患者自确诊之初便伴有不同程度的负性情绪[1]，随着病情的进展及治疗进程，可进一步诱发患者身心层面的各种不适，导致身体机能下降，造成病情的迁延不愈，加重患者及其家庭治疗负担[2−3]。近年来，相关研究证实，叙事护理对癌症患者的焦虑、抑郁、心理痛苦等负面情绪有改善作用[4−5]，且有利于降低患者病耻感水平[6]，促进患者康复，提高患者的生存质量[7]，而医学叙事能力是临床护士开展叙事护理的根本保证[8]。肿瘤科护士作为肿瘤护理工作的主要实施者，其医学叙事能力对实施高质量叙事护理、改善癌症患者生活质量、提高护理工作效率和护理质量具有重要意义[9]；具备高水平医学叙事能力的护士不仅能够拉近护患双方的情感距离，改善患者就医体验，提高就医满意度。同时，叙事护理也是落实“健康中国2030”中“强化人文关怀，建设和谐医患关系”的1项重要着力点[10]。目前关于护士医学叙事能力影响因素的研究多集中在综合医院[11−12]，针对肿瘤科护士的调查较少；且云南省由于地域及民族的特殊性，癌症高发[13]，对肿瘤科护士有更高的要求，故本研究对云南省各地州、地级市的三甲医院肿瘤科护士进行横断面调查，以期为制定专科性的医学叙事能力培训方案构建提供参考。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
采取便利抽样法，于2023年6月至8月抽取17所三甲医院的肿瘤科护士发放问卷进行调查，此次调查覆盖了云南省所有地级市和自治州。纳入标准：（1）具有执业资格的肿瘤科护士；（2）至少有1a以上的癌症患者护理经验；（3）自愿参加本调查。排除标准：（1）休假、轮转的护士；（2）逾期未完成问卷者。本研究已获得医院伦理委员会批准（KYLX2022211）。
1.2 样本量计算
根据样本量计算方法[14]，n = （自变量数×5～10），本研究自变量共27个，考虑20%无效样本，n = （27×5）×（1+0.2），纳入样本至少162名，最终纳入931名。
1.3 研究工具
1.3.1 一般资料调查表
研究者自行设计，包括年龄、性别、性格特征、婚姻状况、聘任方式、工作满意度、工作年限、科室、月收入等。
1.3.2 医学叙事能力量表
由马由婉贞等[15]研制，包括关注倾听（9个条目）、理解回应（12个条目）和反思再现（6个条目）3个维度，采用Likert 7级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”得分为1～7分，总分27～189分，得分越高，医学叙事能力越强。本研究中量表的Cronbach's α系数为0.961。
1.3.3 一般自我效能感量表
由王才康等[16]修订的，单个维度共10个条目，采用Likert 4级评分法，从“不同意”到“非常同意”分别计1～4分，总分10～40分，得分越高说明自我效能感越强。本研究中量表的Cronbach's α系数为0.921。
1.3.4 人文关怀能力量表
由许娟[17]等编制，包含勇气（13个条目）、理解（14个条目）、耐心（10个条目）3个维度，采用Likert7级评分法，从“完全反对”到“完全赞同”得分为1～7分，总分为37～259分，量表总分越高，人文关怀能力越高。本研究Cronbach's α系数为0.927。
1.4 问卷收集方法
本研究借助问卷星平台（www.wjx.cn）编制电子问卷进行调查，在获得医院许可后，由各医院护理部将电子问卷二维码或链接统一发放到医院微信群，问卷首页设置了研究的目的、注意事项、保密承诺和知情同意书，选择同意方可开始答题。
1.5 质量控制
为保证问卷质量，所有数据由2名研究人员进行交叉核对，剔除填写错误、逻辑混乱、答题时长<180 s或>
1800 s的问卷，保证问卷有效性。1.6 统计学处理
采用SPSS 26.0进行数据分析，计量资料正态分布采用均值±标准差（$\bar x \pm s $）进行描述，非正态分布用中位数或四分位间距描述；计数资料采用频数和百分比进行描述。数据符合正态分布采用t检验或方差分析，数据不符合正态分布，则使用2个独立样本比较的Mann-Whitney U检验，多个独立样本比较的 Kruskal-Wallis H检验；多因素分析采用多重线性逐步回归分析；以P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 肿瘤科护士一般资料
本研究共调查了931名肿瘤科护士，女性884名（94.95%），男性为47名（5.05%），大专学历184名（19.76%），本科学历741名（79.59%），硕士及以上学历6名（0.65%），见表1。
表 1 肿瘤科护士医学叙事能力一般资料比较[n/ （$\bar x \pm s $），n = 931]（1）Table 1. Comparison of general information on medical narrative skills of oncology nurses [n/ （$\bar x \pm s $），n = 931]（1）项目 选项 人数 医学叙事能力得分 t/F P 性别 女 884 151.49 ± 17.42 −0.226 0.821 男 47 152.09 ± 21.04 年龄（岁） ≤29 387 151.93 ± 18.70 3.109 0.026* 30～39 392 149.84 ± 16.82 40～49 121 154.48 ± 16.82 ≥50 31 156.10 ± 14.10 独生子女 是 171 149.39 ± 17.56 −1.751 0.080 否 760 152.00 ± 17.60 婚姻状况 未婚 569 151.62 ± 17.04 2.772 0.063 已婚 332 150.71 ± 18.68 离异或丧偶 30 158.57 ± 14.79 学历 大专 184 151.11 ± 19.43 0.801 0.449 本科 741 152.55 ± 20.04 硕士及以上 6 160.33 ± 14.79 科室 肿瘤内科 184 149.30 ± 17.34 7.943 <0.001* 肿瘤外科 426 149.62 ± 15.23 放疗科 40 157.05 ± 13.14 其他 281 155.07 ± 16.71 职务 护士长 93 151.25 ± 15.54 −0.139 0.890 无 838 151.52 ± 17.84 职称 护士 229 152.83 ± 18.98 1.770 0.151 护师 348 151.83 ± 17.35 主管护师 316 149.86 ± 17.28 副主任护师及以上 38 154.53 ± 12.89 聘用方式 编内 166 152.66 ± 15.98 0.922 0.357 编外 765 151.27 ± 17.95 工作年限（a） ≤5 322 148.86 ± 19.21 4.682 0.003* 6～10 234 151.60 ± 18.29 11～15 199 153.17 ± 19.94 >15 176 154.42 ± 15.77 表 1 肿瘤科护士医学叙事能力一般资料比较[n/ （$\bar x \pm s $），n = 931]（2）Table 1. Comparison of general information on medical narrative skills of oncology nurses [n/ （$\bar x \pm s $），n = 931]（2）项目 选项 人数 医学叙事能力得分 t/F P 月收入（元） < 5000 306 148.80 ± 19.12 4.454 0.004* 5000 ～7999 425 152.48 ± 16.85 8000 ～10000 156 152.76 ± 15.53 > 10000 44 156.52 ± 17.61 户口所在地 农村 556 151.73 ± 18.00 0.444 0.657 城镇 375 151.21 ± 17.05 性格特征 外向型 550 154.58 ± 16.52 6.503 <0.001* 内向型 381 147.11 ± 18.22 护理工作满意度 非常满意 219 160.68 ± 17.19 28.248 <0.001* 满意 434 150.61 ± 15.47 一般 254 146.80 ± 18.12 不满意 17 133.00 ± 20.55 非常不满意 7 131.56 ± 32.39 家庭支持 非常关心 543 155.71 ± 16.73 27.600 <0.001* 关心 317 146.24 ± 16.83 一般 66 143.35 ± 18.70 不关心 5 138.40 ± 14.91 非常不关心 − − 同伴支持 非常关心 316 159.11 ± 17.05 57.738 <0.001* 关心 483 149.01 ± 15.97 一般 132 142.53 ± 17.91 不关心 − − 非常不关心 − − 领导支持 非常关心 233 159.08 ± 18.083 20.988 <0.001* 关心 438 151.20 ± 15.28 一般 235 145.63 ± 18.66 不关心 18 143.83 ± 14.73 非常不关心 7 137.43 ± 15.68 非暴力沟通相关培训 有 271 153.85 ± 16.52 5.009 <0.001* 无 360 147.83 ± 18.65 医学叙事的熟悉程度 未接触过 122 146.12 ± 20.28 29.072 <0.001* 不太熟悉，听说过 416 147.29 ± 17.14 熟悉，阅读过相关书籍或文献 268 155.94 ± 14.95 较为熟悉，参加过相关培训 77 157.04 ± 14.29 非常熟悉，在临床实践过 48 168.35 ± 14.11 *P < 0.05。 2.2 肿瘤科护士医学叙事能力、人文关怀能力得分、一般自我效能感得分
肿瘤科护士医学叙事能力得分为（151.52±14.61）分，其中各维度得分为关注倾听（48.58±5.77）分、理解回应（68.46±8.00）分和反思再现（34.48±4.34）分；人文关怀能力得分为（191.68±18.80）分、一般自我效能感得分为（27.59±6.02）分。
2.3 肿瘤科护士医学叙事能力一般资料比较
单因素分析结果显示，肿瘤科护士医学叙事能力在年龄、科室、工作年限、月收入、性格特征、护理工作满意度、家庭支持、同伴支持、领导支持、非暴力沟通培训、对医学叙事的熟悉程度上差异具有统计学意义（P < 0.05），见表1。
2.4 肿瘤科护士医学叙事能力的多因素分析
科室、工作年限、护理工作满意度、对医学叙事的熟悉程度、一般自我效能感和人文关怀能力是肿瘤科护士医学叙事能力的影响因素（P < 0.05）。以医学叙事能力得分为因变量，单因素分析有统计学意义的变量、一般自我效能感和人文关怀能力为自变量，进行多因素分析，自变量赋值见表2，多因素分析结果见表3。
表 2 自变量赋值表Table 2. Independent variable assignment table自变量 赋值 年龄（岁） 以≤29为参照，设置哑变量：30～39为X1（1，0，0）；40～49为X2（0，1，0）；≥50为X3（0，0，1） 科室 以肿瘤内科为参照，设置哑变量：肿瘤外科=X1（1，0，0）；放疗科= X2（0，1，0）；
其他= X3（0，0，1）工作年限 以≤5为参照，设置哑变量：6～10=X1（1，0，0）；11～15=X2（0，1，0）；>15=X3（0，0，1） 月收入（元） 以< 5000 为参照，设置哑变量：5000 ～7999 =X1（1，0，0）；8000 ～10000 =X2（0，1，0）；
>10000 =X3（0，0，1）性格特征 外向型=0，内向型=1 护理工作满意度 以非常满意为参照，设置哑变量：满意=X1（1，0，0，0）；一般= X2（0，1，0，0）；
不满意= X3（0，0，1，0）；非常不满意= X4（0，0，0，1）家庭支持 以非常关心为参照，设置哑变量：关心=X1（1，0，0，0）；一般= X2（0，1，0，0）；
不关心= X3（0，0，1，0）；非常不关心= X4（0，0，0，1）领导支持 以非常关心为参照，设置哑变量：关心=X1（1，0，0，0）；一般= X2（0，1，0，0）；
不关心= X3（0，0，1，0）；非常不关心= X4（0，0，0，1）同伴支持 以非常关心为参照，设置哑变量：关心=X1（1，0，0，0）；一般= X2（0，1，0，0）；
不关心= X3（0，0，1，0）；非常不关心= X4（0，0，0，1）非暴力沟通相关培训 有=0，无=1 医学叙事的熟悉程度 以未接触过为参照，设置哑变量：不太熟悉，听说过=X1（1，0，0，0）；熟悉，
阅读过相关书籍或文献= X2（0，1，0，0）；较为熟悉，参加过相关培训= X3（0，0，1，0）；
非常熟悉，在临床实践过= X4（0，0，0，1）一般自我效能感 原值代入 人文关怀能力 原值代入 表 3 肿瘤科护士医学叙事能力影响因素的多因素分析结果Table 3. Results of multifactorial analysis of factors influencing the medical narrative competence of oncology nurses变 量 b Sb b’ t P 常数项 96.744 5.599 17.279 <0.001* 科室 放疗科 6.391 2.473 0.074 2.584 0.010* 其他 3.938 1.352 0.103 2.911 0.004* 工作年限 6～10 （a） 3.806 1.648 0.094 2.310 0.021* 同伴支持 关心 −2.821 1.365 −0.080 −2.067 0.039* 一般 −5.890 2.006 −0.117 −2.936 0.003* 家庭支持 关心 −3.802 1.168 −0.102 −3.255 0.001* 护理工作满意度 不满意 −10.999 3.888 −0.084 −2.829 0.005* 医学叙事熟悉程度 熟悉，阅读过相关书籍或文献 5.430 1.575 0.140 3.448 0.001* 较为熟悉，参加过相关培训 5.377 2.106 0.084 2.553 0.011* 非常熟悉，在临床实践过 13.825 2.472 0.174 5.593 <0.001* 一般自我效能感 0.745 0.090 0.254 8.264 <0.001* 人文关怀能力 0.164 0.030 0.175 5.560 <0.001* *P < 0.05. R2=0.403，调整后R2=0.380，F=52.851，P < 0.001。 3. 讨论
3.1 肿瘤科护士医学叙事能力有待提高
本研究发现，肿瘤科护士医学叙事能力处于中等水平，低于李婷等[18]综合医院的调查结果。可能是肿瘤科护士长时间面对复杂的肿瘤治疗和患者死亡情景，工作压力大、情感负荷重，更易发生职业倦怠[19]；而医学叙事能力与职业倦怠呈负相关[20]，较高的职业倦怠易导致肿瘤科护士工作积极性降低，无法更好与患者共情，影响其反思、理解、重构患者故事及困境的能力。因此，护理管理者可通过组建心理干预小组、建立在线咨询平台，使用情绪释放技术、网络正念干预、可敏索码熵家棋疗法等方法，降低护士职业倦怠。
3.2 肿瘤科护士医学叙事能力受多种因素影响
3.2.1 工作年限
本研究发现，工作年限长的肿瘤科护士医学叙事能力明显高于工作年限短的护士。究其原因，医学叙事能力需要长时间的积累和发展才能形成的[21]；其次，低年资护士工作重心多聚焦在临床工作技能和基础知识的掌握，容易忽略关注倾听、理解回应和反思再现能力在临床实践中的锻炼。这也提示护理管理者对低年资护士的培养应做到基础技能和叙事能力两手抓，将对患者的医学叙事融入日常工作中，为开展优质护理助力；此外，充分发挥高年资护士优势，实施新护士“导师帮扶”项目，进行“一对一”“一对多”帮扶。
3.2.2 科室
研究结果显示，不同肿瘤科的护士医学叙事能力得分存在明显差异，这与贾圆露等[22]研究结果类似。这可能与科室工作内容及工作性质不同有关。放疗科患者治疗周期稳定，护患双方的接触频繁，有更多与患者开展情感交流的机会，能够及时识别患者需求和问题背后的深层次含义，更好理解患者的问题并给予回应。而肿瘤外科患者周转快、风险性高，护士身心负荷重，继发性创伤应激反应较为普遍且往往难以被及时识别，此现象不仅持续消耗护士的心理资源，而且对其身心健康构成了严重威胁，极其诱发共情疲劳，导致医学叙事能力的下降[23−24]。因此，医院开展医学叙事培训时应充分考虑科室特征，进行培训方案个性化调整，针对性培训；同时，关注护士身心健康问题，早期识别，及时干预。
3.2.3 同伴支持和家庭支持
本研究发现，具有良好同伴支持和家庭支持的肿瘤科护士医学叙事能力更强。究其原因，良好的家庭支持和同伴支持一方面对肿瘤科护士的工作压力具有较好的缓解作用，可有效降低焦虑、抑郁等负性情绪的产生[25]，使其以饱满的工作状态服务患者；另一方面，可以促进其对人文关怀的感性认识和认同感[26]的提升，预防共情疲劳的发生[27]。因此，有效、多方面社会支持是护士开展叙事、全心全意为患者服务的重要保障；护理管理者可通过员工扶助计划（employee assistance program，EAP）、团体辅导等活动，为临床护士建设良好的工作氛围，增强护士的家庭及同伴支持水平。
3.2.4 医学叙事熟悉程度
本研究结果显示，肿瘤科护士对医学叙事熟悉与其医学叙事能力密切相关。这与既往研究结果一致[28]。知信行理论[29]指出，知识是形成信念和改变行为的基础，叙事知识掌握扎实的护士，对医学叙事更为熟悉、态度更为积极、工作更为自信，在应对患者问题时，更能灵活应用知识指导实践、去倾听、反思患者的故事并与之共情[30]。而开展医学叙事能力培训及相关实践是提升医学叙事熟悉程度的可行途径。因此，有必要借鉴优秀培训案例，如开展角色扮演、情景剧表演、叙事写作、叙事故事朗诵、叙事工作坊等，丰富现有的培训形式及内容，提升护士学习兴趣，促进叙事知识的学习和吸收，再通过实践加深对知识的理解和巩固。
3.2.5 护理工作满意度
本研究结果表明护理工作满意度越高，肿瘤科护士医学叙事能力越强，这与田丽[21]等研究一致。究其原因，护士工作满意度越高，工作积极性越强[31]，越乐意与患者沟通，听取患者的需求，并及时做出回应，更容易得到患者的积极反馈，从而使护士得到更高的职业认同感[32]，更加愿意为患者服务，形成护患沟通的良性循环。这也提示护理管理者可定期开展满意度调查，了解护士工作需求，体现医院“以人为本”的柔性服务和磁性管理，提升护士工作满意度，促进其医学叙事能力的提升。
3.2.6 一般自我效能感
本研究发现，一般自我效能感是影响肿瘤科护士的医学叙事能力的重要因素之一。这与曾辉等[33]的调查结果一致。自我效能在人的知识和能力向行为的转化过程中发挥着关键作用[34]，一般自我效能感水平高的护士更能积极发挥自身的主观能动性，当面对护理工作中的困难时更愿意采取积极应对方式[35]，主动倾听患者的故事和问题，并积极寻求解决办法。因此，护理管理者应重视两者间相辅相成、互相影响的关系，可开展萨提亚模式、巴林特小组等方法促进肿瘤科护士的一般自我效能感的提升。
3.2.7 人文关怀能力
本研究结果显示，肿瘤科护士人文关怀能力可对医学叙事能力产生直接影响，这与李进俊等[36]研究一致。人文关怀作为护理的中心任务和核心要义，医学叙事是人文关怀的一种具体体现[37]，要求护士从患者需求出发，通过倾听、理解、回应患者的故事来发现护理要点，进而实施针对护理干预；护士人文关怀能力与医学叙事能力之间存在着相互促进、密不可分的关系，护理管理者开展相关培训时应充分考虑二者关系，积极开展工作坊、体验式教学、反思教学等方法促进医学叙事与人文的融合，推动医学叙事的发展。
综上所述，肿瘤科护士医学叙事能力处于中等水平，仍有较大提升空间。护理管理者未来开展培训时应结合医学叙事能力的相关影响因素，综合考虑，分层培训、个性化干预。本研究也存在一定局限性，仅选取了云南省三甲医院肿瘤科的临床护士，未纳入基层医院，且样本均来源云南省，研究结果的外推性有待进一步研究。未来可增加样本来源，开展多层次、多地区、大样本的全国性横断面调查，拓宽研究的深度与广度，进行纵向和质性研究，进一步挖掘医学叙事能力的影响因素，明确变量间的因果关系，丰富研究内涵。
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