现代“医疗-预防-保健型”医疗模式，要求健康教育灵活、多元、扁平，无时间、空间、区域限制^[1]。国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》^[2]要求加强“互联网+”医学教育和科普服务，满足群众日益增长的医疗卫生健康需求。2020年新型冠状病毒肺炎的发生，进一步冲击传统健康教育方式。本项目在前期研究工作基础上，探讨后疫情时代，基于“优护+”平台的体重自我管理模式对慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者心功能及生存质量的影响。现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选择昆明市延安医院全科医学科心衰病房2019年5月至2021年4月收住的CHF患者80例，心力衰竭判定标准根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[3]执行。按照患者入院时间的先后次序将患者进行依次排号，然后采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，其中对照组36例（死亡1例，脱落3例），男20例，女16例，平均年龄（61.08±9.47）岁；观察组36例（脱落4例），男18例，女18例，平均年龄（61.28±9.20）岁；2组患者在性别及年龄方面，差异无统计学意义（P > 0.05）。2组患者中，56.9%的患者拥有高中及以上学历，已婚人数占总人数的90.7%，家庭月收入在3000元以上的患者占总人数的73.6%，住院次数超过3次以上的占总人数的77.8%，差异无统计学意义（P > 0.05），有可比性。本项目经医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   对照组

（1）按照医嘱给予服药执行单，要求患者按时服用出院带药；（2）患者出院时进行常规健康宣教，包括体重测量方法、饮食指导、水分控制、症状识别、活动与休息以及服药等方面；（3）患者出院1周左右，由责任护士对患者进行电话随访。

1.2.2   观察组

优护+容量自我管理模式：（1）患者入院后按要求手机扫码并关注“优护+”微信公众号，获取资讯；（2）患者入院即开展路径式容量自我管理培训计划，见表1，注重培训并维持患者及照顾者的居家容量自我管理能力及信心；（3）责任护士利用“优护+”手机APP端，对CHF患者出院后的体重自我管理行为改变状况，开展阶段性随访及指导。出院后第1个月每周随访指导1次共随访4次；第2个月每2周随访指导1次共随访2次；以后每个月随访指导1次，直到研究结束。

表  1  CHF患者及照顾者的路径式容量自我管理培训

Table  1.  Path-based volumn self-management training program for CHF patients and caregivers

时间	项目	内容
住院第1天	自我评估	基础疾病评估：冠心病、高血压、心肌病等
		心功能NYHA分级：I、II、III、IV
		水肿分级：1级、2级、3级
住院第2天	饮食管理	低盐饮食	轻度：2～3 g/d
			中重度：<2 g/d
		液体摄入量	轻度水肿：1.5～2 L/d
			中重度水肿：前1 d出量减500 mL（负平衡）
住院第3天	容量管理	尿量	准确的测量工具
			正确的记录方法
		体质量	晨起空腹、排空膀胱、同重量衣物、同测量工具
住院第4天	利尿剂管理	用药效果观察、不良反应鉴别、调整用量策略
住院第5天	体征管理	正确测量血压、脉搏、心率、血糖
住院第6天	康复管理	正确执行运动处方
住院第7～8天	出院准备	指导正确服用出院带药
		出院前责任护士利用“优护+”手机APP端推送自制《CHF患者体重管理健康教育手册》及《CHF患者体重管理日记》，“一对一”加“面对面”对CHF患者进行出院前辅导，制定以体重为指导的个体化自我管理方案

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1.3   评价标准

1.3.1   CHF患者基于“优护+”平台的行为阶段性改变评估

行为阶段性改变评估问卷是针对患者的行为改变状况进行评估，最初由美国癌症预防研究中心研制的^[4]，后来郭志平等^[5]对该问卷进行了信效度等检验，Cronbach’ s α系数0.76以上。该问卷将容量管理的行为改变过程分为5个阶段。

1.3.2   心功能

采用6 min步行试验（6MWT）距离评价患者心功能、运动耐量的情况^[6]。根据慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识^[7]认为6MWT更适合中、重度心力衰竭的患者，6MWT能很好的体现老年慢性病患者的日常生理状态，是目前最为常见的亚极量运动试验之一。6MWT步行距离可以清晰的解释患者的运动耐力情况，步行距离越长，患者的运动耐量越大，则说明患者的心功能程度越好^[8]。

1.3.3   心力衰竭生存质量量表（C-MLHF）

基于中国文化改良明尼苏达心力衰竭生存质量量表是王贤良等^[9-10]于2016年研制改良，该量表信效度和可行性上更适用于中国心力衰竭患者，共包含3个领域维度和27个条目，分数越低则表明生活质量越好。

1.3.4   出院30d内再入院率

出院30 d内因疾病复发、各类并发症、新增诊断等原因而发生的全因再入院患者占比^[11]。出院 30 d内再入院率 = 各组出院 30 d内再入院人数/各组观察总人数×100%。

1.4   统计学处理

使用SPSS25.0进行数据分析。具体的统计方法为：对于研究对象的一般基线资料及干预前后行为改变的差异，主要采用卡方检验或独立样本t检验；对于干预前后2组患者的生活质量得分进行组间差异比较，等级资料采用非参数统计秩和检验进行分析；采用重复测量方差分析和多重比较Bonferroni方法比较2组患者的组间效应、组内效应、交互效应。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者基于“优护+”平台的行为改变阶段比较

患者行为改变的阶段分为2部分，改变前期与改变期。采用卡方检验比较2组在干预前后不同时间点的行为改变差异。干预前2组行为改变阶段的人数，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后3个月、6个月，干预组处于改变阶段的分别为44.4%和63.9%，且干预组处于行动维持阶段的人数明显多于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  2  2组患者基于“优护+”平台的行为改变阶段比较 [n（%）]

Table  2.  Comparison of behavioral change stages between two groups based on preferential nursing+ platform [n（%）]

分组	干预前			干预后3个月			干预后6个月
	改变前期	改变期		改变前期	改变期		改变前期	改变期
对照组	34（94.4）	2（6.7）		29（80.6）	7（19.4）		28（77.8）	8（22.2）
干预组	33（91.7）	3（8.3）		20（55.6）	16（44.4）		13（36.1）	23（63.9）
χ2	0.215			5.175			12.746
P	0.643			0.023*			0.000*
*P < 0.05。

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2.2   干预前后2组患者6MWT距离比较

对2组患者6MWT距离的差异结果采用重复测量分析方法，结果满足球形对称（W = 0.949，P > 0.1），结果显示：（1）干预后3个月、6个月，干预组6MWT距离均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；（2）干预后6个月2组的时间与组间交互效应，差异有统计学意义 （F = 5.928，P < 0.05），与对照组相比，干预组6MWT距离随着干预时间的延长而呈缓慢上升的趋势，见表3。

表  3  干预前后2组患者6MWT距离比较[（$\bar x \pm s $），米]

Table  3.  Comparison of 6MWT distance between the two groups before and after intervention [（$\bar x \pm s $），m]

分组	干预前	干预后3个月	干预后6个月	F交互	P
对照组	369.86 ± 49.72	370.11 ± 32.27	370.22 ± 34.95	5.928	0.017*
干预组	371.75 ± 33.37	387.92 ± 33.95	390.94 ± 34.36
t	−0.189	−2.281	−2.544
P	0.850	0.026*	0.013*
*P < 0.05。

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2.3   干预前后2组患者生存质量比较

2组患者生活质量总分及3个维度得分进行正态性及方差齐性检验，结果均符合正态性分布，采用独立样本t检验，结果显示：干预后6个月，干预组的生存质量总分、身体领域、情绪领域及其他领域均比同期对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

表  4  干预前后2组生存质量得分比较[（$\bar x \pm s $ ），分]

Table  4.  Comparison of quality of life scores between the two groups before and after intervention [（$\bar x \pm s $），scores]

指标	时点	对照组	干预组	t	P
总分	干预前	91.31 ± 6.74	93.06 ± 6.89	−1.089	0.280
	干预后6个月	80.22 ± 9.76	67.28 ± 5.34	6.978	0.000*
身体领域	干预前	57.81 ± 4.78	58.94 ± 5.14	−0.973	0.334
	干预后6个月	52.08 ± 7.85	44.64 ± 3.18	5.273	0.000*
情绪领域	干预前	17.14 ± 1.71	17.08 ± 1.89	−0.114	0.909
	干预后6个月	13.92 ± 3.34	10.83 ± 3.21	−3.970	0.000*
其他领域	干预前	16.36 ± 2.54	17.93 ± 1.87	−1.547	0.122
	干预后6个月	15.17 ± 2.81	11.94 ± 2.33	−4.930	0.000*
*P < 0.05。

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2.4   干预后2组出院30 d内再入院率比较

出院30 d内再入院率对比，干预组比对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表5。

表  5  干预后2组出院30 d内再入院率比较[n（%）]

Table  5.  Comparison of readmission rates within 30 days after discharge between the two groups after intervention [n（%）]

分组	n	干预后1个月
对照组	36	9（25%）
干预组	36	6（16.66%）
χ2		4.229
P		0.047*
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   CHF患者院外容量自我管理行为呈阶段性提高

本研究结果显示，优护+容量自我管理模式可阶段性提高CHF患者的院外容量自我管理行为。干预后3个月、6个月，干预组处于改变阶段的分别为44.4%和63.9%，且干预组处于行动维持阶段的人数明显多于对照组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。原因可能为：（1）移动互联网技术应用于心力衰竭患者具有一定优势：Cajita等^[12]研究发现，通过手机向老年心衰患者实施心衰疾病指标干预是可以被接受的；叶鹭萍等^[13]运用自我管理APP指导心衰患者进行自我护理，并加以间断性电话和定期门诊随访，对患者起到了较好的督促、提醒作用。但是，心力衰竭健康管理临床实践中更多的是关注疾病、康复、服药指导等内容的推送，缺乏针对患者院外不同时期的阶段性、个体化的指导和反馈，难以保障远期效果。

本研究项目，责任护士充分利用“优护+”手机APP端，自入院即为患者制订路径式的个体化容量管理方案；出院后开展阶段性随访及指导，出院后第1个月每周随访指导1次共随访4次，第2个月每2周随访指导1次共随访2次，以后每个月随访指导1次，直到研究结束。阶段性提高CHF患者的院外容量自我管理行为，同时让CHF患者真正感受到移动健康的便利性及先进性；（2）本研究项目开展CHF患者及照顾者的路径式容量自我管理培训计划，自CHF患者入院即每日按路径式推进培训内容，责任护士聚焦每日核心问题并进行讲解，关注照顾者居家照护能力培养，提高家庭成员CHF患者的家庭支持效应，进一步保障CHF患者院外容量自我管理行为的落实；（3）出院前责任护士利用“优护+”手机APP端推送自制简明《CHF患者体重管理健康教育手册》及《CHF患者体重管理日记》，对阶段性提高患者的院外容量自我管理行为具有正向作用。Lee等^[14]指出，日记的使用能增强心力衰竭患者对症状的识别与管理能力，提高患者的自我护理能力。因此，自制简明《CHF患者体重管理日记》，可以使患者从记录中及早发现容量状态的变化，同时医护人员也能从中判断患者院外容量自我管理行为有无偏差，进一步保障CHF患者院外容量自我管理行为的有效落实；（4）优护+容量自我管理模式阶段性提高CHF患者的院外容量自我管理行为，提升患者获益感，增强患者自信心，进一步促进CHF患者各阶段自我管理行为持续循环上升。

3.2   改善CHF患者心功能及生存质量，降低再入院率

3.2.1   6MWT距离清晰解释CHF患者运动耐力情况

步行距离越长，患者运动耐量越大，说明患者心功能程度越好^[8]。本研究结果显示，院外不同时点的6MWT距离，干预组均高于对照组。研究结果与李艳君^[15]、杨娴^[16]的研究结果一致，均证明对CHF患者实施容量管理干预，可以提高患者的6MWT距离，改善CHF患者的心功能。同时研究结果还显示，干预组6MWT距离随着干预时间的延长而呈缓慢上升的趋势，说明优护+容量自我管理模式是一个持续跟进的过程，适用于CHF患者院外的长期延伸管理。

3.2.2   CHF患者生活质量较正常健康人相比较低^[17]

CHF是一组病情反复、迁延不愈的慢性疾病，主要表现为体力活动受限和液体潴留，这些情况对患者的生活质量造成了一定的影响。本研究结果显示，干预前2组患者的生存质量总得分均不理想，与郑燕^[18]等研究结果一致。干预后6个月，干预组的生存质量水平的各个方面均比对照组好，说明优护+容量自我管理模式改善CHF患者的心功能，心功能的改善在一定程度上影响患者的生活水平，从而促使患者生存质量变好^[16]。

同时，优护+容量自我管理模式是一个持续跟进的过程，出院后保持线上有效监督和定期随访指导，促使患者养成适应CHF病情的生活习惯，提高自我管理依从性，从而提高生存质量，该研究结果与王巧稚等^[19]研究结果一致。值得一提的是，基于优护+平台的容量自我管理模式，可以改善CHF患者生存质量的情绪领域，对负面情绪干预效果好，与沈思轶等^[20]、龚艳辉等^[21]的研究结果一致。

3.2.3   容量超负荷是导致CHF患者疾病进展的主要原因^[22]

有效的容量自我管理可减少再入院率^[23]。《心力衰竭容量管理中国专家建议》^[24]中提到，CHF患者的容量管理关口前移，可以避免患者反复症状加重而住院。优护+容量自我管理模式自CHF患者入院即每日按路径式推进培训内容，院外开展基于优护+平台的容量自我延伸管理，帮助CHF 患者达到个体化最佳容量平衡状态，降低出院30 d内再入院率。此外，利用“优护+”手机APP端推送自制简明《CHF患者体重管理日记》，对于改善患者的预后具有正向作用，与Jones等^[25]研究结果一致，发现体重监测日记使用依从性高的心力衰竭患者预后较好，经过12个月的随访，使用体重监测日记天数≥80%测量天数的患者再入院率较低。

综上所述，CHF作为一种慢性疾病，患者自身需要长期承担一定的预防性或治疗性任务。大数据时代下，开展优护+容量自我管理模式，住院期间路径式容量自我管理培训计划，出院后阶段性随访及指导容量自我管理。能有效改善慢性心力衰竭患者心功能及生存质量，降低再次入院率，减轻患者经济负担，降低心衰对世界卫生医疗系统及社会经济环境的压力，真正实现院外有效长期延伸护理的目标。