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急性心肌梗死心电图变化与冠脉造影结果的相关性

罗林萍 刘明艳 吴翔 聂磊

罗林萍, 刘明艳, 吴翔, 聂磊. 急性心肌梗死心电图变化与冠脉造影结果的相关性[J]. 昆明医科大学学报, 2017, 38(01): 113-116.
引用本文: 罗林萍, 刘明艳, 吴翔, 聂磊. 急性心肌梗死心电图变化与冠脉造影结果的相关性[J]. 昆明医科大学学报, 2017, 38(01): 113-116.
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Citation: Luo Lin Ping , Liu Ming Yan , Wu Xiang , Nie Lei . Correlation between ECG Changes and Coronary Angiography of Acute Myocardial Infarction[J]. Journal of Kunming Medical University, 2017, 38(01): 113-116.

急性心肌梗死心电图变化与冠脉造影结果的相关性

基金项目: 

基金: 新疆维吾尔自治区科技计划基金资助项目 (Y121310012);

Correlation between ECG Changes and Coronary Angiography of Acute Myocardial Infarction

Funds: 

基金: 新疆维吾尔自治区科技计划基金资助项目 (Y121310012);

  • 摘要: 目的 探讨急性心肌梗死心电图变化与冠脉造影结果的相关性.方法 选择内江市第一人民医院临床诊断为AMI并行冠状造影检查的171例患者为研究对象, 根据患者心电图特点, 分为ST段抬高组和非ST段抬高组2组, 对2组患者心电图与冠脉造影结果进行分析.结果 与冠脉造影对比研究发现, ST段抬高组以LAD闭塞多见, 管腔狭窄程度以完全闭塞为主, 病变的冠状动脉以单支为主;而非ST段抬高组以LCX闭塞多见, 管腔狭窄程度以中、重度狭窄为主, 病变的管病以三支为主, 2组比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) .但2组并发症发生率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) .结论 心电图中ST段的不同改变代表冠脉造影下管腔狭窄程度、闭塞血管及支数的不同, 但都属于心血管急症, 临床应予重视.
  • 剖宫产瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)指早孕期(<12周)受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1],是异位妊娠的少见类型,但是随着国家“三孩”政策的开放,高龄、辅助生育技术的普及、巨大儿等因素导致剖宫产率不断攀升,我国剖宫产的数量位居世界首位,发生率为1/2216~1/1800[2],众多研究显示CSP的主要原因是剖宫产术后子宫瘢痕愈合不良引起的子宫瘢痕缺损,是剖宫产术后的远期并发症[3],然而剖宫产的严重并发症之一即是瘢痕妊娠,若早期不被发现CSP,继续妊娠易导致大出血、胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂,甚至危及患者生命等严重并发症,所以治疗上提倡早诊断,早终止,早清除[4]。本研究就云南省第一人民医院收治的82例CSP患者,超声在CSP疗效评估的临床价值。

    收集2019年1月至2021年12月在云南省第一人民医院妇科诊治的82例CSP患者,年龄(32.95±5.6)岁;1次剖宫产68.3%,2次剖宫产29.3%,3次仅占2.4%;有4例(4.9%)的患者病灶较大;12例(14.6%)的患者病灶血供较为丰富;CSP分型,I型占到了一半,Ⅱ型24例(29.3%),Ⅲ型17例(20.7%);血HCG(8.27~195302.74)mIU/mL。均经阴道超声、手术、病理证实。

    1.2.1   CSP的诊断标准

    (1)临床表现:患者均以停经(<12周),停经伴阴道流血或下腹痛,人流术后不规则阴道流血,超声发现CSP等临床表现就诊;(2)实验室指标:尿/血HCG(+);(3)影像学检查方法:阴道超声作为首选检查方法,必要时辅助经腹超声扫查。比较公认超声[1]表现:(1)宫腔及宫颈管空虚,内未见胎囊;(2)胎囊部分或全部位于子宫前壁下段肌层(即剖宫产瘢痕位置);(3)频谱多普勒胎囊周围探及高速低阻血流;(4)子宫前壁下段肌层可见裂隙,妊娠囊与膀胱壁之间的子宫肌层变薄,甚至消失。2003年JurkovicD等[5]补充2点:(1)胎囊附着的子宫瘢痕处血流信号丰富;(2)胎囊滑动征阴性(即经阴道超声探头上推宫颈,如胎囊位置保持不变则为阴性)。根据超声显示:妊娠囊生长方向、妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3型[6]:Ⅰ型CSP: 妊娠囊组织少部分着床于子宫瘢痕处,大部分位于宫腔内,部分可达宫腔底,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,但厚度 > 3 mm( 图1);若妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm则为Ⅱ型CSP(图2);Ⅲ型CSP:妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸,宫腔及颈管内空虚,妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄厚度≤3 mm,甚至缺失(图3)。

    图  1  Ⅰ型孕囊型
    Figure  1.  Type I gestational sac
    图  2  Ⅱ型孕囊型
    Figure  2.  Type II gestational sac
    图  3  Ⅲ型混合型包块
    Figure  3.  Type III mixed type package
    1.2.2   治疗方案

    (1)Ⅰ、Ⅱ型CSP且病灶周围血供不丰富:腹部超监视下高危人流术约40例,比例近一半;(2)Ⅱ型CSP且病灶周围血供丰富、Ⅲ型CSP:腹腔镜下病灶挖出术约占31.7%;(3)Ⅰ、Ⅱ型CSP:宫腔鏡下病灶挖出术约19.5%。

    采用SPSS19.0(Statistical Product Service Solutions 10.0)建立数据库并进行学分析:计量资料采用( $ {{\bar x}} \pm {\text{s}} $ )进行描述,计数资料采用[n(%)]描述,不同剖宫产次数、病灶大小、血供情况、CSP的分型、手术方式选择、B超检查异常率的差异比较采用 $ {\chi ^2} $ 检验,如理论频数低于5采用FISHER精确概率法;手术前后的HCG、孕酮的差异比较用配对t检验;检验水准取α = 0.05。

    超声对CSP疗效影响因素分析:显示(1)剖宫产次数、病灶血供情况与术后B超的结果之间差异没有统计学意义(χ2P值分别为1.300/0.558、--/0.059 );(2)病灶越大,术后B超的异常概率越高且差异有统计学意义(P = 0.002);(3)CSPⅡ型的术后异常比例高于Ⅰ型、Ⅲ型且差异有统计学意义(P = 0.027);(4)手术方式方面宫腔镜下病灶挖出术的术后异常比例低于B超引导下高危人流术、腹腔镜下病灶挖出术且差异有统计学意义(P = 0.002),见表1

    表  1  超声对CSP疗效影响因素分析[n(%)]
    Table  1.  Analysis of the influencing factors of ultrasound on the curative effect of CSP [n(%)]
    指标 疗效术后B超 χ2 P
    正常(n = 63例) 异常(n = 19例)
    剖宫产次数 1 43(68.3) 13(68.4) 1.300 0.558
    2 19(30.2) 5(26.3)
    3 1(1.6) 1(5.3)
    病灶大小 正常 63(100.0) 15(78.9) —— 0.002*
    0(0.0) 4(21.1)
    血供情况 正常 51(81.0) 19(100.0) —— 0.059
    丰富 12(19.0) 0(0.0)
    CSP的分型 Ⅰ型 33(52.4) 8(42.1) 7.313 0.027*
    Ⅱ型 14(22.2) 10(52.6)a
    Ⅲ型 16(25.4) 1(5.3)b
    手术方式 B超引导下高危人流术 24(38.1) 16(84.2) 11.872 0.002*
    宫腔鏡下病灶挖出术 15(23.8) 1(5.3)c
    腹腔镜下病灶挖出术 24(38.1) 2(10.5)d
      注:“——”为精确概率法;a:与Ⅰ型比较,差异有统计学意义;b:与Ⅱ型比较,差异有统计学意义;c:与B超引导下高危人流术比较,差异有统计学意义;d:与宫腔鏡下病灶挖出术比较,差异有统计学意义。*P < 0.05。
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    手术前后的HCG、孕酮的差异性分析的结果见表2,显示:(1)HCG术前与术后的差值为(24701.34±41890.54),差值的95%CI:15496.98,33905.70。术前HCG平均水平高于治疗后平均水平,差异有统计学意义(t = 5.340,P < 0.001);(2)孕酮术前与术后的差值为(45.39±26.78),差值的95% CI:39.19,51.60。术前孕酮平均水平高于治疗后平均水平,差异有统计学意义(t = 14.583,P < 0.001)。说明不同类型的CSP的不同治疗方案是有效的。

    表  2  手术前后的HCG、孕酮的差异性分析
    Table  2.  Difference analysis of HCG and progesterone before and after operation
    指标 $\bar x \pm s $ 标准误 95%CI t P
    术前血HCG - 术后血HCG 24701.34 ± 41890.54 4626.04 (15496.98,33905.70) 5.340 < 0.001*
    术前孕酮 - 术后孕酮 45.39 ± 26.78 3.11 (39.19,51.60) 14.583 < 0.001*
       *P < 0.05。
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    综合以上分析本研究中B超引导下高危人流术Ⅰ型CSP失败9例,Ⅱ型CSP失败7例,失败比率较腹腔镜及宫腔镜高,主要原因在于Ⅰ、Ⅱ型CSP病灶较大(> 3 cm)、血HCG值较高,临床采用B超引导下高危人流失败比率较高。经阴道超声对CSP的分型诊断,临床需结合病灶大小、血流阻力指数及血HCG值选择相应的治疗方案提高治疗效率。

    剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是最常见的特殊部位的异位妊娠[7]近年来其发病率随着剖宫产率的增加呈逐年上升的趋势[8],目前关于CSP的病因及发病机制尚不明确,比较公认的是:由于剖宫产手术导致切口处子宫内膜局部损伤,体内炎症-损伤修复机制启动,剖宫产切口处肌纤维-瘢痕愈合过程中残存微小裂隙[9];受精卵着床于瘢痕处,滋养细胞经微小窦道植入,进而侵犯子宫肌层[10]。 CSP高发因素[11]主要与多次流产、剖宫产等子宫损伤行为有关,产妇子宫内膜与肌层受损后导致子宫切口术后愈合不佳,从而增加CSP的几率。CSP临床表现主要是停经、阴道不规则流血或合并下腹痛等多样性,通常缺乏特异性[12],经相关辅助检查发现,主要检查是超声,磁共振,而超声检查以方便快捷、准确率高等优势是目前诊断CSP的首选影像学检查[13],有报道[14]经阴道超声检查诊断准确率为91.30%,且能准确判断孕囊下缘与前壁瘢痕位置,进而更好地为临床分型提供超声征象,从而有效降低假阳性。经腹超声扫查范围宽,清晰显示子宫瘢痕处肌层与膀胱的关系,病灶血流发布情况,因此两者结合对CSP诊断可多路径、多切面重复动态观察妊娠物的位置,给予临床更多的消息选择最佳治疗方案,提高对CSP诊疗效率,有研究[15]证实经腹联合经阴道超声有助于提高CSP分型诊断准确率,有效降低漏诊和误诊风险。而且本研究中CSP的治疗中需经腹超声监视下妊娠物清除术,避免子宫穿孔和大出血。Maheux-Lacroix等[16]通过Meta分析结果显示:治疗CSP直接清宫术的大出血风险高达28%,而在超声引导下行清宫术,大出血风险降至12%。

    CSP超声诊断过程注意与以下疾病的鉴别,避免误诊漏诊:(1)低位妊娠:妊娠囊着床于宫腔下段且位于切口上方> 10 mm处,甚至可见部分增厚蜕膜位于切口处,并在妊娠囊着床部位探测到滋养血管。CSP是妊娠囊着床于瘢痕处,妊娠期中后期可有子宫破裂的风险;低位妊娠是妊娠囊未种植于瘢痕处,妊娠中后期可能存在前置胎盘或胎盘植入的风险,可应用超声定期检测评估妊娠风险,有强烈渴望孩子并且愿意承担风险者可继续妊娠[17];(2)难免流产:宫腔下段见妊娠囊,没有嵌入切口处,妊娠囊滑动征呈阳性;(3)宫颈妊娠:宫颈膨大与子宫体呈“葫芦”状改变,宫颈可见妊娠囊或者混合性包块,宫颈可探及丰富的血流信号;(4)妊娠滋养细胞疾病:与不均质混合性包块的CSP鉴别,结合血HCG,妊娠滋养细胞疾病的血HCG较CSP高。经本次研究表明,超声对CSP的诊断要点:(1)注意观察妊娠物与剖宫产子宫瘢痕处的关系,瘢痕处残留肌层厚度,确定CSP的分型;(2)彩色多普勒血流显示妊娠物滋养血管分布特点。

    剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗方案:参照中华医学会妇产科组2016年专家共识关于瘢痕妊娠的治疗方案[18]。根据超声的CSP分型、病灶大小、患者的经济情况、生育要求、医院设施以及主管医生的专长,制定合理的治疗方案,多种方法联合治疗,达到最优化的治疗目的。经研究发现,对于Ⅰ、Ⅱ型CSP,病灶不大,血供不丰富选择经腹超声监视下清宫术或宫腔镜下病灶挖出术,对患者的创伤小、费用低、住院时间短、恢复快;对于Ⅱ、Ⅲ型CSP可选择腹腔镜下病灶挖出术或子宫动脉栓塞+宫腔镜/腹腔镜下病灶挖出术,降低风险,提高治愈率。但是目前术前行子宫动脉栓塞后,卵巢功能受损、子宫内膜受损导致宫腔粘连备受争议,有临床研究[19]显示子宫动脉栓塞术术后由于子宫缺血,患者出现腹痛、宫腔粘连、卵巢功能下降、肺栓塞、下肢缺血、膀胱、输尿管的损伤等并发症,以致影响生活质量。本次研究中,82例患者采用不同治疗方案术后B超显示有组织残留19例(23.2%),以B超引导下高危人流居多,术后给予米非司酮治疗,定期复查B超、血HCG,大部分患者恢复正常,有3例患者进行二次腹腔镜下病灶挖出术。经研究发现,超声监视下清宫术有19例失败的主要原因是,血HCG值较高,妊娠物血供相对较丰富,虽然B超监视下高危人流对于患者副作用少、手术时间短、费用低、提高临床医生的工作效率,但是出现治疗失败比率较高,所以临床还需结合CSP妊娠物大小、其滋养血管分部情况及血HCG值选择相应的治疗方案提高治疗效率。

    通过研究发现本次研究不足之处,超声检查CSP妊娠物侵及剖宫产肌层范围及肌层厚度测量参数与治疗失败相关性;CSP滋养动脉血流测量参数(如RI、PI、S/D等)与血HCG与治疗方案相关性,需进一步研究。同时通过此次的研究分析证实经腹联合阴道超声对CSP疗效评估具有重要的临床意义。

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