76例DCD肝移植病理形态学观察
Pathological Morphology of 76 Cases of DCD Liver Transplantation
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摘要: 目的 观察公民在心脏死亡之后进行器管捐献 (donation after cardiac death, DCD) 供肝的病理形态学变化, 探讨DCD供体肝尤其是脂肪变性供肝在同种异体原位肝移植术中的应用.方法 回顾性分析76例DCD供肝在同种异体原位肝移植术中的病理形态学检查结果, 其中脂肪变性分级为无脂肪变性 (S0级) 、轻度 (S1) 、中度 (S2级) 、重度 (S3级) 脂肪变性, 各级例数分别为36例、21例、14例、5例.观察术后3 d、14 d肝、肾功能等主要影响指标及术后早期并发症发生情况.结果 与对照组比较, S1、S2级脂肪变性组的肝、肾功能等指标在手术后3 d、14 d与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , S3级与对照组相比差异有统计学意义 (P<0.05) ;S1、S2组与对照组比较, 出血、感染、肝动脉栓塞、腹水、败血症等并发症发生率无统计学意义 (P>0.05) , S3组与S1、S2组及对照组比较, 出血、感染、肝动脉栓塞、腹水、败血症等并发症发生率有统计学意义 (P<0.05) .术后14 d患者存活率, 分别为对照组94.4%, S1组、S2组、S3组分别为90.5%、85.7%和60%.结论移植后术后早期主要指标观察, 在慎重选择受体的情况下DCD轻中度脂肪变性供体肝可以用于移植, 对于重度脂肪变性DCD供体肝还是DCD肝移植的难以克服的危险因素, 应该尽量选择不要使用.Abstract: Objective To observe the pathological morphology changes of DCD donor liver, and to explore the application of DCD donor liver, especially steatosis, donor liver in allogeneic orthotopic liver transplantation (AOLT) . Methods 76 cases of DCD donor liver in AOLT were retrospectively studied, in which the grades of steatosis are classified as no steatosis (S0, n=36 cases) , mild (S1, n=21 cases) , moderate (S2, n= 14 cases) , and severe ones (S3 grade, n=5 cases) . The main influencing indexes of hepatic and renal function and the occurrence of early postoperative complications were observed at 3 days and 14 days after operation. Results Compared with the control group, the hepatic and renal function of S1 and S2 steathepatitis groups were not statistically significant at 3 days and 14 days after operation. The difference of the hepatic and renal function between S3 level and the control group was statistically significant. When compared with the control group, the incidence of complications of S1 and S2 group such as hemorrhage, infection, hepatic artery embolization, ascites and sepsis was not statistically significant (P>0.05) . There was statistically significant difference of the bleeding and infection, Hepatic artery embolism, ascites, sepsis and other complications between S3 level and the control group (P <0.05) . The survival rate of the patients in the 14 days postoperative was 94.4% in the control group and 90.5%, 85.7% and 60% in S1 group, S2 group and S3 group respectively. Conclusions Mild and moderate steatosis DCD donor liver can be used for transplantation in the case of careful selection. But it is difficult to overcome the risk factors for severe steatosis DCD donor liver for transplantation. So severe steatosis DCD donor liver should try to not to use.
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Key words:
- DCD /
- Liver transplantation /
- Steatosis
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吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（ 或） 功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程[1]。卒中后有13%～90%的患者发生吞咽功能障碍[2]，会产生消瘦、营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息、焦虑等并发症[3-4]，还会增加患者住院时间、费用以及死亡率[5−6]，严重影响患者健康和生活质量。李莎等[7]对100名脑血管意外并发吞咽障碍患者调查，发现吞咽障碍患者生活质量平均得分只有35.33分；赖小星等[8]对老年吞咽障碍患者调查，患者患者生活质量平均得分也只有45.15分，表明吞咽障碍患者生活质量不高。
吞咽反射是1种复杂的反射，涉及口咽区几块肌肉的协调收缩[9]。研究表明上呼吸道系统与吞咽功能之间的神经生理、结构和功能相互依赖的，吞咽性呼吸暂停是1种重要的保护机制，在呼气期或从吸气期过渡到呼气期时，通过生理分离吸气和吞咽来防止误吸[10]。临床上常采用斜倚体位，以防止吞咽困难患者误吸[11]。Yamaguchi-Komeyama等[12]通对脚踩地坐姿、30° 仰卧位、侧卧位和站立位，发现不同体位会显著影响呼吸和吞咽的协调，与坐姿和站立姿势相比，侧卧位和30° 仰卧位需要更长的吞咽呼吸暂停时间。Tsuzuki等[13]研究还发现对于某些人，45° 较60° 仰卧位会引起吞咽前真声带关闭，吞咽时的极度倾斜可能会增加气道侵犯的感知风险。
但目前对卒中吞咽障碍患者生活状况的研究较少，特别是缺少不同体位对卒中吞咽功能障碍患者吞咽功能影响的报道。本研究旨在了解卒中吞咽障碍患者生活状况，找到合适的吞咽体位，为提高吞咽障碍患者生活质量提供建议。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
采取方便抽样的方法，将2023年1月至9月云南省第三人民医院老年病科、康复医学科因卒中导致吞咽障碍的90例患者作为研究对象。经洼田饮水试验分级后，根据不同洼田饮水试验等级，按30° 、60° 、90° 的检查体位将90例患者随机分为3组，每组各30例。3组研究对象的洼田饮水试验分级无差异后进行分析（P﹥0.05），见表1。本研究经云南省第三人民医院伦理委员会审核通过（No.2023KY002），患者均签署知情同意书。
表 1 3组患者洼田饮水试验分级情况[n（%）]Table 1. Water swallowing test results in three groups[n（%）]分组 改良洼田饮水试验分级 χ2 P Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 30° 1（3.33） 2（6.67） 14（46.67） 13（43.33） 5.906 0.434 60° 3（10.00） 4（13.33） 9（30.00） 14（46.67） 90° 5（16.67） 1（3.33） 12（40.00） 12（40.00） 1.2 研究方法
通过查阅相关文献设计《卒中吞咽功能障碍患者生活状况调查问卷》[14−18]，该问卷经过专家论证审修，并经过预调查。调查问卷主要包含被调查者基本信息以及日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、营养风险评估表（NRS-2002）、胃食管反流病自测量表（GerdQ量表）。同时，按30° 、60° 、90° 的检查体位，对患者进行吞咽造影检查，并评估不同检查体位患者的的渗漏、误吸情况。
1.3 判定标准
洼田饮水试验分级[19]：Ⅰ级（优），能顺利地1次将水咽下。Ⅱ级（良），2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级（中），能1次咽下，但有呛咳（可）；Ⅳ级，分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级（差），频繁呛咳，不能全部咽下。生活自理能力评定[14]：≤40分为重度依赖，41～60分中度依赖，61～99分为轻度依，赖100分为无需依赖。焦虑评定[15]：≥70分为严重焦虑，60～69分为中度焦虑，50～59分为轻度焦虑，﹤50分为无焦虑。抑郁评定[16]：﹥72分为重度抑郁，63～72分为中度抑郁，53～62分为轻度抑郁，﹤53分为无抑郁。营养风险评定[17]：7分为非常高风险，5～6分高度风险，3～4分为中度风险，0～2分为正常。胃食管反流评定[18]：≥8分为反流，﹤8分为未反流。
1.4 统计学处理
使用EpiData 3.1对数据进行双录入，检验无差错后，采用SPSS24.0软件对计数资料用百分比表示 [n（%）]，采样χ2检验或Kruskal-Wallis秩和检验分析卒中吞咽功能障碍患者生存质量以及不同检查体位患者的人口学特征、渗漏、误吸情况，假设检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 被调查患者基本情况
本次被调查患者以男性居多，占66.67%；年龄以41～60岁和61～80岁为主，分别占40.00%、46.67%；婚姻以已婚为主，占84.44%；民族以汉族为主，占90.00%；学历以小学及以下偏多，占33.33%；收入以
4001 ～6000 元偏多，占33.33%；职业以农民居多，占28.89%。不同体位检查组间人口学特征无差异（P > 0.05），见表2。表 2 被调查患者基本情况[n（%）]Table 2. Basic information of the patients[n（%）]人口学特征 n 不同检查体位 χ2/Z P 30° 60° 90° 性别 男 60（66.67） 22（73.33） 19（63.33） 19（63.33） 0.900 0.638 女 30（33.33） 8（26.67） 11（36.67） 11（36.67） 年龄（岁） 18～40 12（13.33） 6（20.00） 3（10.00） 3（10.00） 3.667 0.453 41～60 36（40.00） 11（36.67） 15（50.00） 10（33.33） 61～80 42（46.67） 13（43.33） 12（40.00） 17（56.67） 婚姻 未婚 3（3.33） 2（6.67） 1（3.33） 0（0.00） 1.336 0.513 已婚 76（84.44） 23（76.67） 24（80.00） 29（96.67） 离异 2（2.22） 1（3.33） 0（0.00） 1（3.33） 丧偶 9（10.00） 4（13.33） 5（16.67） 0（0.00） 民族 汉族 81（90.00） 29（96.67） 26（86.67） 26（86.67） 2.222 0.329 少数民族 9（10.00） 1（3.33） 4（13.33） 4（13.33） 学历 小学及以下 30（33.33） 9（30.0） 10（33.33） 11（36.67） 4.760 0.575 中学 21（23.33） 4（13.33） 8（26.67） 9（30.00） 高中或中专 23（25.56） 11（36.67） 7（23.33） 5（16.67） 大学或大专 16（17.78） 6（20.00） 5（16.67） 5（16.67） 收入（元） ≤2 000 25（27.78） 7（23.33） 11（36.67） 7（23.33） 3.920 0.688 2 001～4 000 25（27.78） 10（30.00） 6（20.00） 9（30.00） 4 001～6 000 30（33.33） 11（36.67） 10（33.33） 9（30.00） ﹥6 000 10（11.11） 2（6.67） 3（10.00） 5（16.67） 职业 农民 26（28.89） 7（23.33） 12（40.00） 7（23.33） 5.061 0.536 公务员或事业单位 24（26.67） 6（20.00） 8（26.67） 10（33.33） 工厂或企业 23（25.56） 9（30.00） 6（20.00） 8（26.67） 其他 17（18.89） 8（26.67） 4（13.33） 5（16.67） 2.2 卒中吞咽功能障碍患者生活状况
本次调查患者生活自理能力异常比例为91.11%，中度依赖及以上率72.22%，其中饮水实验Ⅳ级、Ⅴ级患者的中度依赖及以上率分别为80.00%、79.49%；轻度焦虑率6.67%；轻度抑郁率16.67%；中度营养风险率91.11%；胃食管反流率36.67%，其中饮水实验Ⅳ级患者胃食管反流率最高48.57%，Ⅴ级患者胃食管反流率最低20.51%。不同等级吞咽功能障碍患者的生活自理能力、胃食管反流存在差异（P < 0.05）；不同等级吞咽功能障碍患者的焦虑情、抑郁和影响风险没有差异（P > 0.05），见表3。
表 3 卒中吞咽功能障碍患者生活状况[n（%）]Table 3. Quality of life in stroke patients with swallowing disorder[n（%）]项目 改良洼田饮水试验分级 Z P Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 生活自理能力 13.673 0.005* 无需依赖 2 2 1 3 轻度依赖 3 3 6 5 中度依赖及以上 4 2 28 31 焦虑情况 1.015 0.798 正常 8 6 33 37 轻度焦虑 1 1 2 2 抑郁情况 3.858 0.277 正常 6 6 32 31 轻度抑郁 3 1 3 8 营养风险情况 5.009 0.171 低风险 1 2 1 4 中度风险 8 5 34 35 胃食管反流情况 7.928 0.048* 未反流 5 3 18 31 反流 4 4 17 8 *P < 0.05。 2.3 不同检查体位吞咽造影检查渗漏、误吸发生率情况
30° 、60° 、90° 检查体位吞咽造影检查渗漏、误吸率分别为46.67%、43.33%、73.33%，30° 、60° 、90° 不同检查体位吞咽造影检查发生渗漏、误吸率有差异（P < 0.05），30° 与60° 检查体位吞咽造影检查发生渗漏、误吸发生率无差异（P > 0.05），30° 、60° 分别与90° 检查体位对比吞咽造影检查发生渗漏、误吸发生率有差异（P < 0.05），见表4。
表 4 不同检查体位吞咽造影检查渗漏、误吸发生率情况[n（%）]Table 4. The incidence of leakage and aspiration at different positions[n（%）]分组 吞咽检查情况 χ2 P 无渗漏及误吸 渗漏、误吸 30° 16（53.33） 14（46.67） 6.541 0.038* 60° 17（56.67） 13（43.33） 90° 8（26.67） 22（73.33） *P < 0.05。 3. 讨论
3.1 卒中吞咽障碍患者生活自理能力较差
本研究显示，卒中吞咽障碍患者生活自理能力较差，生活自理能力异常率为91.11%，远高于西部地区老年人的5.37%[20]，也高于山东省老年慢性病患者的78.25%[21]。这可能是因为语言及运动等功能障碍是卒中患者的常见并发症，患者易出现焦虑和抑郁症状，影响患者生活质量[22]。因此需要加强吞咽障碍患者健康管理和生活照护，特别是饮水实验为Ⅳ级、Ⅴ级自理能力较差的患者。
3.2 卒中吞咽障碍患者营养风险较高
本次调查患者营养风险为91.11%，远高于中国社区老年人营养风险36.6%[23]，这可能是因为患者进食困难、营养摄入不够，导致营养风险增加[24]。研究显示营养不良会导致免疫力下降、器官萎缩、认知功能障碍，还可能重症患者并发症发生率、住院时间和死亡风险[25]。因此可以通过电视、报纸等他们喜欢的知识获取途径进行宣传，并加强他们的营养管理[26]。
3.3 卒中患者胃食管反流率较高
卒中患者胃食管反流率36.67%，远高于中国普通居民的7.69%[27]和乌鲁木齐地区体检居民的17.79%[28]。这可能是因为卒中吞咽障碍患者胃食管反流率除受一般的年龄、饮食习惯、精神状态、胃部疾病等原因外，还受卒中患者意识障碍降低、留置胃管、机械通气等因素降低肠功能有关[29]。通过加强胃食管反流患者的健康管理、护理干预、康复训练以及药物联合干预可以有效降低胃食管反流率[30−32]。
3.4 30° 与60° 检查体位吞咽造影检查发生渗漏、误吸发生率较低
30° 与60° 检查体位吞咽造影检查发生渗漏、误吸发生率远低于90° ，这可能是因为这2种体位利用重力使吞咽安全有效，在倾斜时，口腔的前部升高，后部降低，从而使液体从口腔到咽部的运输更容易；同时，咽部的重力减弱，呼吸道位于食道上方，液体可能以减慢的速度滑下咽后壁，使误吸最降低[11]。说明在患者饮食可以通过30° 、60° 进行进食，可以有效降低患者饮食的渗漏和误吸，改善患者吞咽体验，有利于患者进食，改善患者营养状况，提升患者生活质量。
综上所述，本研究发现卒中吞咽障碍患者的生活自理能力较低，营风险、胃食管反流率较高，患者的健康状况不太乐观。同时本研究还发现30° 、60° 体位可以有效降低患者吞咽的渗漏、误吸，为患者的饮食提供了科学的体位。通过加强患者健康教育和管理，积极开展营养指导和心理疏导，以及药物、护理、康复训练等综合措施，来提高患者认知水平、心理健康、营养水平、依从性，降低误吸、感染等并发症，进一步改善患者的生活质量。
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