医联体医护一体化在癌症患者居家镇痛中的应用
Application of Doctor-nurse Integrative Medical Care in Analgesia at Home for Cancer Patients
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摘要: 目的 探讨中晚期癌症患者居家镇痛中医联体医护一体化模式的构建及效果.方法 2016年9月至2017年2月收住都江堰市人民医院肿瘤科的癌性镇痛治疗出院患者120例, 随机分为实验组60例, 观察组60例, 观察组出院后常规门诊随访, 实验组予以医护一体化延伸居家镇痛干预, 镇痛方式包括心理支持、即时吗啡静脉滴定联合吗啡缓释片口服, 随访、干预由网络医院负责, 枢纽医院承担培训、指导, 干预时间和方式分别为出院后第1周家庭随访, 第4周电话随访, 第8周电话随访, 第12周家庭随访.比较2组患者分组时及干预12周时患者生命质量、抑郁程度和照护人焦虑程度.结果 实验组患者生活质量干预前是 (62.43±12.83) , 干预后 (50.33±9.04) ;抑郁程度干预前 (50.33±6.59) , 干预后 (47.37±4.97) ;癌症患者照护人焦虑程度干预前 (55.05±8.82) , 干预后 (52.22±5.37) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) .结论 开展癌症患者居家医联体医护一体化, 能有效提高中晚期癌症患者生存质量, 明显降低患者抑郁程度, 降低患者照护者焦虑的程度, 值得推广.Abstract: Objecctive To explore the construction and effect of the Doctor-nurse integrative medical care mode for domestic analgesia in middle and late stage cancer patients.Me thods From september 2016 to February 2017, 120 Cancer patients in The People's hospitalof Du Jiang Yan were included, and randomly divided into experimental group (n=60) and observation group (n=60) . The observation group received routine outpatient follow-up after discharge.The experimental group was treated with the Doctor-nurse integrative medical care mode.The analgesic modes included psychological support, immediate morphine and morphine sustained release tablets for personalized home titration. The Net bottom-hospitals were responsible for the follow-up and intervention, the training and guidance were bore by Hub hospitals. The patients were followed up at the first and twelfth weeks, followed by telephone follow-up at fourth and eighthweek, after discharge. The quality of life, the degree of depression and the degree of anxiety of caregiver were compared between the two groups at the beginning of the study and the twelfth weeks after discharge. Re s ults In experimental group, the scores of in the life quality of patints before and after intervention were (62.43±12.83) and (50.33 ±9.04) , respectively, the scores of depression before and after intervention were (50.33± 6.59) and (47.37±4.97) , respectively, the scores of anxiety before and after intervention were (55.05 ±8.82) and (52.22 ±5.37) . There was statistically significant difference between the two groups (P<0.05) . Conclus ions Doctor-nurse integrative medical care mode can improve the quality of life of patients with advanced cancer, reduce the degree of depression, and reduce the degree of anxiety of patients.
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Key words:
- Cancer /
- Domestic analgesia /
- Doctor-nurse integrative medical care
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艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）入侵后导致机体免疫系统损害，逐渐合并多种临床并发症的一种可控的慢性病。自发现至今，全球超过7000万人感染艾滋病毒，其中一半人死于此病[1]。抗逆转录病毒疗法（antiretroviral therapy，ART）的出现使HIV/AIDS患者10 a的死亡率从45.5%下降到9.4%[2]，生存寿命逐渐趋于正常人群，然而，年龄相关的共病，包括心血管疾病的患病逐渐增加[3]。遗传因素可归因于心血管疾病的患病风险，但HIV病毒感染本身及ART治疗是一个长期的过程，其引起的慢性炎症、免疫功能障碍及代谢并发症等对心血管疾病的影响不容忽视[4]，若积极筛查和治疗，便可降低心血管疾病的进展和死亡风险[5]。心脏彩超和颈动脉超声检查可以发现心脏的部分异常变化，前者可评估心脏的功能，明确心脏有无解剖学上的变异，后者可发现颈动脉粥样硬化、颈动脉瘤等疾病，旨在评估血管的解剖和功能；两种检查方法均简便、无创且可重复性操作，可为早期预防和治疗心脏疾病提供临床依据。故本研究主要对不同年龄组HIV/AIDS患者的心脏彩超和颈动脉超声的检查结果进行分析，探索不同年龄组HIV/AIDS患者心脏变化的特点。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2020年12月1日至2021年11月30日在昆明市第三人民医院感染科就诊的HIV/AIDS患者。纳入标准：（1）艾滋病患者应符合《中国艾滋病诊疗指南（2021）版》中的诊断标准[6]；（2）年龄≥18岁；（3）分析的指标均为研究期间第1次检查所得。（4）同时进行心脏彩超和颈动脉超声检查。排除标准：（1）重复就诊病例；（2）病例资料不完整、信息不齐全；（3）有先天性或后天性心脏疾病史。本研究经过昆明市第三人民医院医学伦理委员会的认可（伦理编号为：2021120609）。
1.2 研究方法
1.2.1 相关资料
收集患者的一般人口学及流行病学资料、心脏彩超和颈动脉超声检查结果。
1.2.2 检查方法
超声图采用常规的二维、M型、超声血流多普勒测量；颈动脉检查，采用高频彩色多普勒超声显像仪，进行多部位、多节段数据的收集及相关测量。年龄分组：按照世界卫生组织（world health organization，WHO）公布的年龄标准进行分组[7]，分为青年组（年龄≤44岁）98例（28.0%）、中年组（年龄45～59岁）166例（47.4%）和老年组（年龄≥60岁）86例（24.6%）。高血压判定标准：按照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》标准[8]，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。糖尿病判定标准：按照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》标准[9]，空腹血糖≥7.0 mmo/L，既往有糖尿病史或正在服用降压药物。高脂血症判定标准：按照《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》标准[10]总胆固醇（TC）≥6.2 mmol/L、甘油三酯（TG） ≥ 2.3 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L，一项或多项异常或正在服用降脂药物。
1.3 统计学处理
Excel表格建立数据库，SPSS26.0进行统计分析。正态分布计量资料用（
$\bar x \pm s $ ）表示；偏态分布计量资料用 M（P25，P75）表示，2组间比较用Wilcoxon两样本秩和检验，多组间比较用Kruskal-Wallis秩和检验（H检验）。计数资料用n（%）描述，两/多组间的比较用χ2检验或Fisher确切概率法，变化趋势分析用χ2趋势检验。检验水准α = 0.05，偏态分布计量资料及计数资料组间两两比较使用调整后的检验水准α′ = 2α/k（k-1） = 0.017，P < α或P ′ < α′ 为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 不同年龄组HIV/AIDS患者的人口学及流行病学资料分析
所纳入的研究对象，青年组98例、中年组166例和老年组86例。青年组71.4%的男性（70例），86.7%的汉族人群（85例），体重指数为20.8（18.5，22.2） kg/m2；中年组65.7%的男性（109例），86.7%的汉族人群（144例），体重指数为20.8（19.0，22.6） kg/m2；老年组73.3%的男性（63例），97.7%的汉族人群（84例），体重指数为21.1（18.9，23.5） kg/m2。不同年龄组在性别、体重指数、饮酒、有高脂血症、HIV病毒载量、CD4+T淋巴细胞计数和是否抗病毒治疗方面差异无统计学意义（P > 0.05）；在民族、吸烟、传播途径、有高血压、有糖尿病及有肝炎方面差异有统计学意义（P < 0.05）。3组人群均是男性，汉族最多见，两两组间比较，中年组吸烟者高于青年组，老年组患者HIV传播途径与青、中年组存在着差异（P < 0.05）；老年组有高血压和有糖尿病及中年组有高血压者高于青年组（P < 0.05），在有高脂血症方面3组间均无差异（P > 0.05），但在合并肝炎方面，两两组间比较均有差异（P < 0.05），且中年组合并肝炎的患者最多，尤其是慢性丙型肝炎病毒 （hepatitis C virus，HCV）感染（25.3%，42/166高于12.2%，12/98和1.2%，1/86），见表1。
表 1 不同年龄组HIV/AIDS患者的一般资料分析[n（%）]Table 1. Analysis of general information of HIV/AIDS patients in different age groups [n（%）]一般资料 青年组（n = 98） 中年组（n = 166） 老年组（n = 86） χ2 P 性别 男 70（71.4） 109（65.7） 63（73.3） 1.864 0.394 女 28（28.6） 57（34.3） 23（26.7） 民族 汉族 85（86.7） 144（86.7） 84（97.7）#△ 8.200 0.017* 少数民族 13（13.3） 22（13.3） 2（2.3） 体重指数 20.8（18.5，22.2） 20.8（19.0，22.6） 21.1（18.9，23.5） 0.483 0.785 心血管危险因素 饮酒 有 38（38.8） 81（48.8） 35（40.7） 3.015 0.221 无 60（61.2） 85（51.2） 51（59.3） 吸烟 有 43（43.9） 104（62.7）* 45（52.3） 9.065 0.011* 无 55（56.1） 62（37.3） 41（47.7） 高血压 有 12（12.2） 46（27.7）* 24（27.9）# 9.491 0.009* 无 86（87.8） 120（72.3） 62（72.1） 糖尿病 有 17（17.3） 46（27.7） 33（38.4）# 10.185 0.006* 无 81（82.7） 120（72.3） 53（61.6） 高脂血症 有 26（26.5） 44（26.5） 15（17.4） 2.904 0.234 无 72（73.5） 122（73.5） 71（82.6） 肝炎 有 12（12.2） 46（27.7）* 1（1.2）#△ 30.554 < 0.001* 无 86（87.8） 120（72.3） 85（98.8） 传播途径 42.649 < 0.001* 性传播 56（57.1） 87（52.4） 46（53.5） 吸毒史 22（22.5） 48（28.9） 1（1.1） 其他 0（0.0） 6（3.6） 6（7.0） 不详 20（20.4） 25（15.1） 33（38.4） HIV病毒载量 6.970 0.137 < 100拷贝/mL 51（52.0） 110（66.3） 56（65.1） 100～5000拷贝/mL 9（9.2） 10（6.0） 3（3.5） > 5000拷贝/mL 38（38.8） 46（27.7） 27（31.4） CD4+T淋巴细胞计数 4.504 0.342 < 200个/μL 45（45.9） 65（39.2） 36（41.9） 200～500个/μL 28（28.6） 54（32.5） 34（39.5） > 500个/μL 25（25.5） 47（28.3） 16（18.6） 抗病毒治疗情况 未治疗 26（26.5） 30（18.1） 15（17.4） 3.297 0.192 已治疗 72（73.5） 136（81.9） 71（82.6） 与青年组比较，*P < 0.05；与中年龄组比较，△P < 0.05。 2.2 不同年龄组HIV/AIDS患者心脏彩超和颈动脉超声异常结果分析
从检查结果来看，心脏彩超的总体异常率为56.0%，颈动脉超声的总体异常率为42.3%，均是中年组异常者最多（57.2%，45.8%）。异常结果中，青年组心脏彩超的异常占比（9.7%）高于颈动脉超声（6.1%），而中、老年组心脏彩超的异常占比（48.5%，41.8%）低于颈动脉超声（51.4%，42.5%）。HIV/AIDS患者心脏彩超和颈动脉超声的异常情况在不同年龄组间差异均有统计学意义（P均 < 0.05），且随着年龄的增加，两项检查的异常情况呈逐渐增加的趋势（χ2趋势分别为107.148、77.666，P趋势值均 < 0.05），两两组间比较，差异也均具有统计学意义（P ′ 均 < 0.017），见表2和图1。
表 2 不同年龄组HIV/AIDS患者心脏彩超和颈动脉超声异常情况比较 [n（%）]Table 2. Comparison of cardiac color ultrasonography and carotid ultrasonography abnormalities in patients with HIV/AIDS in different age groups [n（%）]项目 青年组（n = 98） 中年组（n = 166） 老年组（n = 86） 异常率（%） χ2 P χ2趋势 P趋势 心脏彩超 56.0 107.456 < 0.001* 107.148 < 0.001* 正常 79（80.6） 71（42.8） 4（4.6） 异常 19（19.4） 95（57.2）* 82（95.4）*△ 颈动脉超声 42.3 78.632 < 0.001* 77.666 < 0.001* 正常 89（90.8） 90（54.2） 23（26.7） 异常 9（9.2） 76（45.8）* 63（73.3）*△ 与青年组比较，*P < 0.05;与中年龄组比较，△ P < 0.05。 
图 1 不同年龄组HIV/AIDS患者心脏彩超和颈动脉超声异常结果构成（%）Figure 1. Composition of abnormal color ultrasonography and carotid ultrasonography findings in patients with HIV/AIDS in different age groups （%）2.3 不同年龄组HIV/AIDS患者心脏彩超和颈动脉超声诊断结果分析
本研究发现，不同年龄组发生左室舒张功能障碍、主动脉钙化、肺动脉收缩压升高、主动脉瓣反流、室间隔增厚、左右房内径增大、右室内径增大、二尖瓣钙化、颈部有无斑块、双侧颈动脉内膜中层厚度是否增厚、右侧颈内动脉峰值流速及双侧颈内动脉阻力指数方面差异有统计学意义（P < 0.05）。42.0%（147/350）的患者发生左室舒张功能障碍，且在不同年龄组中均最高；两两组比较，左室舒张功能障碍、主动脉钙化、颈部有斑块、双侧颈动脉内膜中层增厚的发生率均有差异（P ′ < 0.017）；与青、中年组相比，老年组更易有肺动脉收缩压升高、主动脉瓣反流及双侧颈内动脉阻力指数的增加，此外，右房、右室内径的增大仅见于老年组；中、老年组室间隔增厚及老年组左房内径增大的发生率高于青年组，而青年组右侧颈内动脉峰值流速却高于中年组，差异具有统计学意义（P ′ < 0.017），见表3。
表 3 不同年龄组HIV/AIDS患者心脏彩超和颈动脉超声诊断结果分析[n（%）；M（P25，P75）]Table 3. Comparison of diagnostic results of color ultrasonography and carotid ultrasonography in patients with HIV/AIDS in different age groups [n（%）；M（P25，P75）]检查结果 青年组（98） 中年组（166） 老年组（86） χ2/H P 心脏彩超 左室舒张功能障碍 8（8.2） 72（43.4）* 67（77.9）*△ 91.706 < 0.001* 主动脉钙化 1（1.0） 18（10.8）* 38（44.2）*△ 69.460 < 0.001* 肺动脉收缩压升高 4（4.1） 18（10.8） 22（25.6）*△ 20.121 < 0.001* 主动脉瓣反流 1（1.0） 12（7.2） 26（30.2）*△ 44.362 < 0.001* 室间隔增厚 0（0.0） 12（7.2）* 13（15.1）* 15.784 < 0.001* 左房内径增大 2（2.0） 9（5.4） 12（14.0）* 11.267 0.004* 心包积液 6（6.1） 13（7.8） 5（5.8） 0.476 0.788 左室收缩功能障碍 3（3.1） 2（1.2） 3（3.5） - 0.373 室间隔向心性肥厚 2（2.0） 3（1.8） 2（2.3） - 1.000 左室内径增大 1（1.0） 2（1.2） 3（3.5） - 0.430 室壁运动减弱 1（1.0） 3（1.8） 2（2.3） - 0.875 房间隔膨出 1（1.0） 2（1.2） 1（1.2） - 1.000 二尖瓣钙化 0（0.0） 1（0.6） 4（4.7） - 0.023 二尖瓣反流 0（0.0） 2（1.2） 3（3.5） - 0.118 右房内径增大 0（0.0） 0（0.0） 5（5.8）△ - 0.001* 右室内径增大 0（0.0） 0（0.0） 4（4.7）△ - 0.003* 室间隔变薄 0（0.0） 1（0.6） 0（0.0） - 1.000 三尖瓣反流 0（0.0） 0（0.0） 1（1.2） - 0.246 全心扩大 0（0.0） 1（0.6） 0（0.0） - 1.000 颈动脉超声 颈部斑块 6（6.1） 68（41.0）* 58（67.4）*△ 74.737 < 0.001* 双侧颈动脉内膜中层增厚 1（1.0） 18（10.8）* 31（36.0）*△ 48.948 < 0.001* 左侧颈内动脉峰值流速（cm/s） 60.0（47.0，74.0） 53.0（43.0，68.3） 53.0（43.0，67.0） 5.214 0.074 右侧颈内动脉峰值流速（cm/s） 59.0（47.8，74.0） 52.0（43.0，67.3）* 54.5（39.0，69.3） 7.145 0.028 左侧颈内动脉阻力指数 0.6（0.5，0.7） 0.6（0.5，0.7） 0.6（0.6，0.7）*△ 10.594 0.005 右侧颈内动脉阻力指数 0.6（0.5，0.7） 0.6（0.6，0.7） 0.6（0.6，0.7）*△ 13.120 0.001 与青年组比较，*P < 0.01；与中年龄组比较，△P < 0.05；“-”为采用Fisher确切概率法，故无统计值。 3. 讨论
ART的使用改变了HIV/AIDS患者感染的表现形式，尤其是在高收入国家，从严重的系统功能失调转变为以异常心脏功能和结构损害为特征的亚临床心功能不全[11]。患者在接受ART治疗使生存寿命延长的同时，也引起了一些非艾滋相关疾病，对于HIV/AIDS患者来说，使用ART治疗前3～4 a发生心血管疾病的风险很高且可能伴随终生[12]。值得注意的是，心脏损害逐渐呈现年轻化趋势，正如国外的一项研究显示，HIV感染儿童和年轻人在抗病毒治疗数年后超过四分之一会出现心脏功能障[13]。随着超声技术的快速发展，心脏彩超在心血管疾病的诊断方面应用广泛，它可以发现心脏有无解剖学上的差异，对心脏的功能进行评估；颈动脉超声检查可以间接反应心脏问题，了解血管中是否存在斑块及狭窄情况等，对于高危心血管疾病患者的筛查和病情了解有一定的价值[14]。
从本次研究的结果来看，不同年龄组HIV/AIDS患者均是男性、汉族最多见，性传播是主要的传播途径，但占比（54.0%，189/350）却低于当地之前的研究（78.8%）[15]，可能和当今社会对艾滋病的宣传以及人们对疾病防范意识的增强有关。总的来说，不同年龄组的患者在有高血压、有糖尿病方面存在着差异，这不仅仅受年龄的影响，还可能与HIV病毒感染以及ART药物的使用有关[16-17]；中年组和老年组患者在有高血压、糖尿病及高血脂方面多无差异，说明了HIV/AIDS患者中高血压、高血糖和高血脂的患病呈现年轻化趋势，除了HIV病毒感染及药物治疗的影响，还可能与中年组患者合并HCV（25.3%）较多有关，因为临床中发现HCV感染除了增加代谢异常外，也增加了糖尿病的患病风险[18]。
从超声检查结果来看，心脏彩超总体异常率为56.0%，略高于Mishra等[19]的研究（52.0%），可能是因为本研究是不同年龄组比较，所纳入研究对象的平均年龄较高引起的（52.19±12.95）岁vs （38.66±9.22）岁。颈动脉超声总体异常率为42.3%，高于马彩华等[20]的研究，考虑是研究目的及纳入人群比例不同（本研究与马彩华等研究对比，老年组占比分别为24.6%和5.9%）以及颈动脉异常影响因素（国家、地区、饮食结构等）较多导致的结果差异。研究可以看出，随着年龄的增加，各年龄段超声检查结果的异常呈逐渐增加趋势，但中年组心脏彩超和颈动脉超声的异常情况均是最高，故≥44岁HIV/AIDS患者应是重点关注和监测的对象。
随着HIV病毒感染及ART药物的使用，HIV/AIDS患者的心脏表现发生了改变，已由心包（如：心包积液）和心肌疾病（如：扩张性心肌病）转变为代谢的异常（高血压、高血脂等）、心室收缩和舒张功能障碍、肺动脉高压及相关动脉粥样硬化等疾病[21]，本研究结果与其一致，心包积液和扩张性心肌病（左室内径增大、室壁运动减弱、二三尖瓣反流有发展为扩张性心肌病的可能）的发生率逐渐降低，左室舒张功能障碍、主动脉钙化、肺动脉收缩压升高等的发生率逐渐增加。国内一项研究认为，心包积液多是免疫异常引起的播散性肺结核的表现[22]，HIV/AIDS患者合并心包积液的占比降低，归因于患者抗病毒治疗降低病毒载量提高机体免疫以及积极治疗肺部疾病。总体左心室舒张功能障碍最常见[19]，占比为42.0%，高于Badie等[23]的研究，可能是本研究所纳入的≥60岁的患者较多（近1/5）引起的；左心室舒张功能障碍在不同年龄组中均最常见，患者存在舒张功能障碍与心肌纤维化和损伤加重有关[24]，不仅仅是本研究所纳入的人群（年龄 > 18岁），Wubayehu等[25]对接受ART治疗的儿童和青少年的研究也认为左心室舒张功能障碍最常见。但肯尼亚的一项研究[26]与其结果相反，认为HIV/AIDS患者舒张功能障碍发生率较低，糖尿病和高血压等危险因素可能是患者发生舒张功能障碍的关键调节因素。两两组间比较结果显示，左室舒张功能障碍、主动脉钙化、的发生率均有差异；与青、中年组相比，老年组更易有肺动脉收缩压升高、主动脉瓣反流及双侧颈内动脉阻力指数的增加，此外，右房、右室内径的增大仅见于老年组；中、老年组室间隔增厚及老年组左房内径增大的发生率高于青年组，可见不同年龄组的心脏彩超异常表现存在着差异。
颈动脉超声检查结果，颈动脉斑块发生的风险较高（42.3%），与一项前瞻性队列研究结果一致[27]；不同年龄组颈部有斑块、双侧颈动脉内膜中层增厚存在差异，且颈动脉内膜中层增厚低于斑块的形成，原因是早期颈动脉内膜中层厚度增加不明显，且受蛋白酶抑制剂药物的影响[28]，相比双侧颈内动脉内膜中层厚度增加而言，颈动脉斑块与患者的死亡率最相关[29]。除此之外，双侧颈内动脉阻力指数也会随着年龄的增加而增加，这些均会引起颈动脉斑块的形成。
此研究为横断面分析，利用本医院系统内可及的数据，可能有一定的局限性，虽未设对照组，但本研究是以年龄进行分组，主要探索HIV/AIDS患者不同年龄组组内心脏彩超和颈动脉超声异常的差异现状。从研究结果来看，并不都是年龄越大异常越多见，相关合并症及超声异常结果呈现年轻化趋势，比如合并有高脂血症方面3组间无差异；中年组和老年组合并有高血压、糖尿病及高血脂方面无差异；中年组在心脏彩超和颈动脉超声的异常结果中占比均最高；青年组右侧颈内动脉峰值流速高于中年组等。对于不同年龄段两种超声异常结果的影响因素是否存在差异，有必要纳入更多的研究对象及使用前瞻性方法进行探索。
综上所述，HIV/AIDS患者心脏并发症模式的转变值得被关注，如何正确并及时地发现和处理心脏相关的并发症，是未来面临的一个挑战。对于年轻的HIV/AIDS患者值得被关注，不能因年龄而忽视其发生心血管疾病的可能性，可借助心脏彩超和颈动脉超声检查，但最终诊断仍需结合患者HIV感染状况、ART治疗情况、合并的基础疾病及相关检查项目综合做出判断，做到早发现、早干预，降低相关心血管疾病的进展及死亡率。
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