任务导向性训练对痉挛型偏瘫儿童上肢功能的效果
Effect of Task-oriented Training on Upper Limb Function in Children with Spastic Hemiplegic
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摘要: 目的 观察任务导向性双侧上肢训练对脑瘫痉挛型偏瘫型患儿上肢功能恢复的效果.方法 27例36岁的脑瘫痉挛型偏瘫患儿随机分为对照组 (n=13) 和治疗组 (n=14) 进行训练.对照组进行常规作业治疗, 治疗组在对照组基础上增加任务导向性双侧上肢训练.治疗持续10周.治疗前后均采用Peabody运动发育量表-2 (PDMS-2) 及Upper Limb Physician’s Rating Scale, ULPRS进行疗效评估.结果 2组患儿经过治疗后, Peabody运动发育量表中的抓握功能和视觉-运动整合评分均较治疗前提高 (P<0.05) , 实验组评分高于对照组 (P<0.05) , 评分增加程度比较也具有统计学意义 (P<0.05) ;2组患儿治疗后ULPRS评分均有提高 (P<0.05) , 治疗组较对照组评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 评分增加程度差异无统计学意义 (P>0.05) .结论 任务导向性双侧上肢训练能够促进偏瘫型脑瘫患儿偏瘫侧上肢及手功能的恢复.Abstract: Objective To investigate the effectiveness of task-oriented bilateral arm training on upper limb function in children with spastic hemiplegia. Methods 27 children within 4-6 years with spastic hemiplegic were randomly divided into control group (n=13) and experiment group (n=14) . The children in control group received routine occupational therapy. The bilateral arm task-oriented training was added for children in experiment group. The Peabody development motor scale-2 (PDMS-2) and Upper Limb Physician's Rating Scale (ULPRS) were used to assess the upper limb function before and after 10 weeks intervention. Results After treatment, the scores of grasping function and visual-motor integration in PDMS-2 were significantly higher than those before treatment (P<0.05) , and the scores of experimental group werehigher than that of control group (P <0.05) , and the difference of the added value between two groups were statistically significant (P<0.05) .The ULPRS scores of both groups increased after treatment (P<0.05) , scores between the treatment group and the control group were not statistically significant (P>0.05) , and the difference of the added value between two groups was not statistically significant (P>0.05) . Conclusion The task-oriented bilateral arm training can promote recovery for upper limb and hand function in children with spastic hemiplegia compared with routine occupational therapy.
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Key words:
- Cerebral palsy /
- Spastic hemiplegia /
- Task-oriented training /
- Upper limb functions
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随着国际社会对HIV防治的不断努力，预防HIV传播和降低艾滋病死亡率方面已取得了巨大进步。然而，HIV感染者的数量仍然在持续增加，并且与艾滋病有关的疾病仍然是全球死亡的主要原因之一[1]。2017年全球妇女和儿童感染HIV的人数分别约为1780万和230万[2]。2017年底，中国估计存活HIV感染者约125万，其中30.5%是妇女，1.2%是15岁以下儿童[3]。2018年，HIV母婴传播率占所有新感染HIV的1%，估计总数为48 000[4]。
目前对HIV母婴传播和妊娠结局进行分析的研究较少。但已有的研究证实，HIV感染与不良妊娠结局相关，包括低出生体重（low birth weight，LBW）、早产、死产和较高的产后死亡率[5]。在我国开展的关于一般人群中不良分娩结局的风险因素研究显示，贫血、母亲教育、孕前体重指数（body mass index，BMI）、孕期增重、孕龄、妊娠并发症和孕期营养不良均是不良分娩结局的独立危险因素[6]。然而，很少有研究探讨我国HIV感染妇女的妊娠结局。2017年，中国有6个省HIV病例总数占全国的70%～80%，有5个省HIV母婴传播病例总数占全国的78%。由于云南属于这两个群体，为了更好地了解昆明地区HIV阳性孕妇所生新生儿的体重情况及相关因素，本研究对昆明市第三人民医院2013年1月至2018年5月收治的HIV阳性孕妇的妊娠情况进行回顾性分析，以便更好地了解LBW的出生结果及其相关的危险因素。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
昆明市第三人民医院作为昆明市艾滋病治疗的权威机构之一，是“云南省传染性疾病诊疗质量控制中心”和“昆明市传染性疾病诊疗质量控制中心”，也是集医疗、教学、科研、预防、保健、社区卫生服务为一体的大型综合性传染病专科医院。该医院为大多数艾滋病患者提供服务。在这项研究中，笔者分析了2013年1月至2018年5月在昆明市第三人民医院住院分娩的HIV阳性孕妇的产后数据和新生儿病房的数据。排除了怀孕前患有慢性疾病的孕妇，如心脏病、癫痫、肾病、肝功能衰竭、精神疾病和妊娠期糖尿病。由于早产的高风险，研究还排除了多胎妊娠。根据世界卫生组织对生存能力的定义，体重小于500 g或小于24周胎龄的婴儿也被排除在外。
1.2 研究方法
1.2.1 用药方法
在昆明市第三人民医院妇产科参加产前诊断的孕妇接受了艾滋病咨询和筛查。筛查阳性者送省疾病预防控制中心进行HIV免疫印迹验证性检测。所有HIV阳性孕妇均抽取血液用于CD4细胞计数，和HIV RNA病毒载量、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶检测。如果孕妇的CD4计数 < 250个细胞/μL，使用齐多夫定（AZT）[（如果妇女贫血，则为司他夫定（d4T）] + 拉米夫定（3TC） + 奈韦拉平（NVP）的HAART一线治疗方案。若CD4计数大于250个细胞/μL则给予施多宁（EFV）替代NVP，并且HAART的开始推迟到妊娠后的第3个月。未采用HAART治疗方案的妇女根据国家PMTCT指南进行抗逆转录病毒来预防HIV母婴传播，并在分娩时视具体情况制定治疗方案，包括单剂量NVP、AZT + NVP双重治疗或AZT + 3TC + NVP联合药物[7]。对于CD4 < 200个细胞/μL的妇女进行甲氧苄啶磺胺甲恶唑预防治疗。分娩后，所有婴儿在72 h内接受单剂量NVP治疗。此外，根据国家预防母婴传播指南，接受抗逆转录病毒预防治疗4周以上的母亲所生的婴儿给予1周的AZT治疗，而接受抗逆转录病毒预防治疗4周以下的母亲所生的婴儿给予4周的AZT治疗。
1.2.2 信息收集方法
收集孕妇的临床资料信息，包括人口特征、妇产科病史、抗逆转录病毒药物史、HIV传播途径、HIV疾病状况等；根据临床意义将CD4细胞计数、HIV RNA病毒载量和Hb数据转化为两个或两个以上的分类值。根据新生儿出生体重将其分为< 2 500 g组与 ≥ 2 500 g组。
1.3 统计学处理
数据资料应用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用（%）表示，组间以χ2检验；计量资料采用（
$\bar x \pm s$ ）表示，组间以t检验。对组间比较有统计学差异的数据采用多变量Logistic回归分析，以探讨LBW的潜在危险因素。P < 0.05为差异具有统计学意义。2. 结果
2.1 产妇年龄及新生儿出生体重分析
共有203名感染HIV的孕妇参加了该计划，其中有9名妇女决定终止妊娠。在其余的194名受试者中，入组时的总平均胎龄为（27.2±6.4）周。按治疗情况分层后，139名孕期接受HAART治疗的妇女的平均孕期为（22.4±7.3）周，55名未接受HAART治疗的妇女的平均孕期为（38.6±9.3）周。孕妇的平均年龄为（26.5±5.4）岁，平均体重为（54.3±8.4）kg，入组时的CD4细胞计数中位数为317个细胞/μL（95% CI：75～427个/μL），HIV RNA病毒载量中位数为23.6拷贝/μL（95% CI：0.4～750拷贝/μL），平均血红蛋白为（107.5±15.4）g/L。
2.2 不同出生体重新生儿的临床资料比较
共有194名单胎活产婴儿出生，其中男性101名，女性93名。平均出生体重（2 850±342）g，平均孕龄（38.5±4.2）周。13名（6.7%）婴儿被诊断为HIV阳性。在所有婴儿中，19.6%（38/194）为LBW（< 2 500 g），80.41%（156/194）为非LBW（≥ 2 500 g）。
2.2.1 两组母亲基本特征比较
LBW组与非LBW组新生儿在母亲年龄、民族、妊娠史、分娩史、分娩方式、HIV传播途径等指标中比较差异无统计学意义（P > 0.05），但在母亲入组体重中比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表 1 不同出生体重新生儿母亲的基本特征比较[n（%）]Table 1. Comparison of the basic characteristics of mothers with different birth weights [n（%）]产妇基本特征 n（%） < 2 500 g（n = 38） ≥ 2 500 g（n = 156） χ2 P 年龄（岁） 2.842 0.242 < 25 92（47.4） 15（39.5） 77（49.4） 25～29 60（30.9） 11（28.9） 49（31.4） ≥ 30 42（21.7） 12（31.6） 30（19.2） 民族 0.012 0.972 汉族 123（63.4） 24（63.2） 99（63.5） 少数民族 71（36.6） 14（36.8） 57（36.5） 入组体重（kg） 12.193 0.002* < 45 12（6.2） 5（13.2） 7（4.5） 45～49 90（46.4） 24（63.2） 66（42.3） ≥ 50 92（47.4） 9（23.6） 83（53.2） 妊娠史（次） 0.242 0.622 < 2 85（43.8） 18（47.4） 67（43.0） ≥ 2 109（56.2） 20（52.6） 89（57.0） 分娩史（次） 0.032 0.858 0 130（67.0） 25（65.8） 105（67.3） ≥ 1 64（33.0） 13（34.2） 51（32.7） 分娩方式 1.355 0.508 剖腹产 108（55.7） 18（47.4） 90（57.7） 紧急剖腹产 14（7.2） 3（7.9） 11（7.1） 阴道分娩 72（37.1） 17（44.7） 55（35.2） HIV传播途径 2.918 0.088 吸毒 17（8.8） 6（15.8） 11（7.1） 性 177（91.2） 32（84.2） 145（92.9） *P < 0.05。 2.2.2 两组母亲怀孕时用药情况比较
LBW组与非LBW组新生儿母亲怀孕前/怀孕期间服用复方新诺明情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；怀孕期间服用抗逆转录病毒药物比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 不同出生体重新生儿母亲怀孕时用药情况比较[n（%）]Table 2. Comparison of medications used by mothers of different birth weights during pregnancy [n（%）]产妇用药情况 总例数 < 2 500 g（n = 38） ≥ 2 500 g（n = 156） χ2 P 怀孕前/怀孕期间服用复方新诺明 0.087 0.767 否 176（90.7） 34（89.5） 142（91.0） 是 18（9.3） 4（10.5） 14（9.0） 怀孕期间抗逆转录病毒药物治疗 8.041 0.018* HAART 139（71.7） 34（89.5） 105（67.3） 临产时用药 25（12.9） 3（7.9） 22（14.1） 否 30（15.5） 1（2.6） 29（18.6） *P < 0.05。 2.2.3 两组母亲入组检测指标比较
LBW组与非LBW组新生儿母亲入组时HIV RNA病毒载量、Hb指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）；但入组时CD4计数比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表 3 不同出生体重新生儿母亲入组检测指标比较[n（%）]Table 3. Comparison of detection indexes of mothers with different birth weights [n（%）]产妇入组检测指标 总例数 < 2 500 g（n =38） ≥ 2 500 g（n = 156） χ2 P 入组时CD4计数（个细胞/μL） 18.474 0.001* < 100 12（6.2） 7（18.4） 5（3.2） 100～199 26（13.4） 9（23.7） 17（10.9） 200～349 68（35.1） 11（28.9） 57（36.5） ≥ 350 88（44.3） 11（28.9） 77（49.4） 入组时HIV RNA病毒载量（拷贝/μL） 6.063 0.048* < 20 81（41.8） 12（31.6） 69（44.2） 20～99 70（36.1） 11（28.9） 55（35.3） ≥ 100 43（22.1） 15（39.5） 32（20.5） 入组Hb（g/L） 0.258 0.611 < 100 45（23.2） 10（26.3） 35（22.4） ≥ 100 149（76.8） 28（73.7） 121（77.6） *P < 0.05。 2.2.4 两组新生儿基本特征比较
LBW组与非LBW组新生儿分娩时孕龄比较差异有统计学意义（P < 0.05）；但两组HIV感染情况比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表4。
表 4 不同出生体重新生儿基本特征比较[n（%）]Table 4. Comparison of basic characteristics of newborns with different birth weights [n（%）]新生儿基本特征 总例数 < 2 500 g（n = 38） ≥ 2 500 g（n = 156） χ2 P 分娩时孕龄（周） 10.321 0.001* ≥ 37 175（90.2） 29（76.3） 146（93.6） < 37 19（9.8） 9（23.7） 10（6.4） 婴儿的HIV状况 1.252 0.263 阳性 13（6.7） 1（2.6） 12（7.7） 阴性 181（93.3） 37（97.4） 144（92.3） *P < 0.05。 2.2.5 LBW危险因素的单变量和多变量分析
在对LBW的危险因素的单变量逻辑回归分析中，入组时体重轻（P = 0.001）、怀孕期间接受抗逆转录病毒药物治疗（P = 0.035）、入组CD4时计数低（P < 0.001）和入组HIV RNA病毒载量高（P < 0.001）的产妇更有可能生产LBW婴儿。
进一步进行多变量Logistic回归分析，将LBW作为因变量，将产妇入院年龄、入组时体重、HIV传播途径、怀孕期间抗逆转录病毒药物治疗、入组时CD4计数、入组时HIV RNA病毒载量、分娩时孕龄、婴儿的HIV状况作为自量变，结果显示入组时体重轻、入组时CD4计数、入组时HIV RNA病毒载量和分娩时孕龄是LBW的独立危险因素，见表5。
表 5 LBW的危险因素的多变量分析Table 5. Multivariate analysis of risk factors for LBW危险因素 β Wald/χ2 OR 95% CI P 产妇入院年龄 0.147 2.015 1.31 0.88～1.96 0.193 入组时体重 −1.432 4.875 2.14 0.84～4.05 0.013 HIV传播途径 −0.893 0.004 0.96 0.77～1.18 0.373 怀孕期间抗逆转录病毒药物治疗 −0.907 2.406 1.74 0.88～3.45 0.118 入组时CD4计数 1.116 61.394 6.02 1.50～24.13 < 0.001 入组时HIV RNA病毒载量 0.129 68.752 3.34 1.70～6.55 < 0.001 分娩时孕龄 0.074 82.390 12.90 2.03～81.88 < 0.001 婴儿的HIV状况 1.823 2.147 1.26 0.94～1.69 0.203 产妇入院年龄：< 25岁 = 1，25～29岁 = 2，≥ 30岁 = 3；入组时体重：< 45 kg = 1，45～49 kg = 2，≥ 50 kg = 3；HIV传播途径：吸毒 = 1，性 = 2；怀孕期间抗逆转录病毒药物治疗：是 = 1，否 = 2；入组时CD4计数：< 100个细胞/μL = 1，100～199个细胞/μL = 2，200～349个细胞/μL = 3，≥ 350个细胞/μL= 4；入组时HIV RNA病毒载量：< 20拷贝/μL = 1，20～99拷贝/μL = 2，≥ 100拷贝/μL = 3；分娩时孕龄：≥ 37周 = 1，< 37周 = 2；婴儿的HIV状况：阳性 = 1，阴性 = 2。 3. 讨论
HIV与妊娠期的许多不良结果有关，如贫血、子宫内生长受限和LBW。其中，LBW是一个必须考虑的重要问题，因为它与新生儿死亡率以及婴儿期和幼儿期其他不良事件的风险增加有关[8]。据报道，在一般人群中，许多因素与LBW有关，如孕产妇教育、孕前体重指数、妊娠体重增加、孕龄、妊娠并发症和产前营养等[9]。然而，关于HIV阳性妇女中的LBW危险因素的研究甚少。在一项纳入3 464名孕妇的回顾性分析中，HIV阳性妇女生育LBW婴儿的可能性是HIV阴性妇女的两倍（OR = 2.4，95%CI = 1.1～5.1）[10]。本研究评估了昆明地区194名HIV阳性孕妇的不良分娩结果（LBW）及其相关危险因素，结果显示有38名婴儿发生 LBW，发生率为19.6%，低于许多已发表的HIV感染孕妇队列的研究报告。在一项HIV感染妇女妊娠结局报告中，LBW率为23%，但在该队列中只有27%的妇女在怀孕期间接受过HAART治疗，而本研究中的大部分妇女都接受过HAART治疗，这可能是导致本研究LBW发生率降低的主要原因。此外，本研究发现与LBW显著相关的危险因素包括入组时母体重量低，分娩时胎龄小于37周，CD4细胞计数低（< 200细胞/μL）和HIV病毒载量高（> 20拷贝/μL）。
正如预期的那样，本研究发现分娩时孕龄37周以下的LBW分娩率更高，进一步多变量逻辑回归分析显示分娩时孕龄低是与LBW关系最大的变量。然而，由于LBW的足月新生儿太少，在所选变量类别中无法比较早产儿和足月儿。此外，研究还发现LBW与低母体体重显著相关，这可能是由于HIV阳性产妇体重增加有限，特别是在妊娠晚期，以及其他与体重减少有关的因素，包括感染[11]。其他与LBW相关的HIV因素包括CD4细胞计数和病毒载量。妊娠期间母体CD4细胞计数低与HIV感染妇女所生儿童死亡率增加有关。有研究发现，CD4细胞计数 < 200细胞/μL与LBW显著相关[12]。在本研究中，低CD4细胞计数与LBW风险增加相关：CD4细胞计数 < 100细胞/μL会导致LBW的风险增加6.02倍（95% CI=1.50～24.13）。HIV RNA已被证明是LBW、死亡和流产的一个关键因素，随着病毒载量的增加，出生不良的风险增加。Zerfu等[8]报告，LBW与分娩时的HIV RNA > 50拷贝/μL相关（OR = 6.15，95% CI = 1.83～20.63）。在这项分析中，与HIV RNA < 20拷贝/μL相比，入组时HIV RNA病毒载量增加与LBW风险增加相关，HIV RNA > 20拷贝/μL会导致LBW的风险增加3.34倍（95%CI = 1.70～6.55）。
目前，关于HAART治疗是否会导致HIV阳性产妇的LBW风险增加仍然存在争议。一项研究发现，早期妊娠前的联合治疗可能会略微增加LBW的风险，妊娠期间的HAART与LBW的总体风险增加无关[13]。然而，南非的一项研究发现，未接受HAART预防的HIV阳性产妇分娩的LBW婴儿显著低于接受预防的HIV阳性孕妇[14]。在本研究中，多变量逻辑回归分析显示HAART与LBW之间没有关联，这可能与不同的HAART方案对孕期增重及新生儿出生体重产生不同的影响有关，有必要进行进一步研究。
使用毒品会对胎儿产生严重的不良影响。LBW的风险在注射吸毒者中显著更高，并且与药物使用的持续时间有关。一项在中国的研究报告说，注射吸毒感染HIV孕妇的LBW患病率超过50%[15]。一项美国HIV感染妇女的LBW研究表明，新生儿LBW与母亲吸毒史有关[2]。在本研究中，注射吸毒孕妇的LBW患病率提高了1.32倍（95% CI = 0.85～1.21）。然而，本研究并未发现HIV传播途径是LBW的危险因素。造成这种情况的原因尚不清楚，但可能是因为与其他HIV感染途径的妇女相比，那些性感染者LBW的风险也增加了有关。
但本研究还存在以下不足，即没有对不良妊娠结局的几个已知危险因素进行评估，如体重指数、孕期体重增加、母亲营养（包括蛋白质和白蛋白）和社会经济状况。虽然在其他研究中，婴儿HIV感染状况与LBW相关，但本研究中没有发现这种相关性，这可能与研究纳入的HIV阳性婴儿的样本量较小（13例）有关。此外，由于研究样本量相对较小，这些结果是否可以推广到我国的其他地区，还需要更深入的研究进行证实。
预防儿童HIV感染的关键是充分预防育龄妇女的感染。如果孕妇已经被感染，在免疫抑制前，及早预防或治疗HIV，并接受最佳的产前护理对于预防HIV的母婴传播和获得更好的妊娠结局至关重要。早期识别和治疗HIV孕妇将有利于增加CD4细胞计数和减少HIV载量。本研究结果强调了早期产前筛查和预防HIV的母婴传播的重要性，如HIV检测和咨询、社区教育、加强生殖健康服务，以及动员社区照顾受感染妇女及其家庭。这些措施将有助于尽早确定感染HIV的孕妇，以便及时采取适当的HIV传播预防和治疗措施，减少不良妊娠结局。
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