不同剂量布比卡因用于腰硬联合剖宫产麻醉的临床效果
Anesthetic effect of Different Doses of Bupivacaine in Cesarean Section under Combined Spinal-epidural Anesthesia
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摘要: 目的 探讨3种不同剂量布比卡因用于正常体质量范围产妇腰硬联合剖宫产麻醉的效果。方法 将2017年6月至2018年7月昆明医科大学附属延安医院收治的150例剖宫产产妇分为A、B、C 3组 (n=50例) , 常规于L3～4间隙行腰硬联合麻醉, 分别于蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因10 mg、11.5 mg和12.5 mg, 头侧置硬膜外管4 cm后协助产妇取平卧位。蛛网膜下腔注药后每2 min针刺皮肤法测定麻醉感觉阻滞平面, 记录HR、Sp O2及BP, 密切观察有无不良反应如低血压、心动过缓、心动过速、恶心呕吐、胸闷的发生并及时处理。结果3组产妇的年龄、身高、体重、BMI (kg/m2) 值比较无统计学差异 (P>0.05) , A组手术时间明显长于B和C组 (P <0.05) , B组和C组麻醉起效时间、镇痛效果及肌松效果均优于A组 (P <0.05) , C组产妇在胎儿取出后及手术结束时的MBP明显低于A、B 2组, 而在注药后5 min的HR明显高于A、B 2组 (P <0.05) , 3组产妇出现低血压、恶心呕吐和使用升压药例数差异无统计学意义 (P>0.05) , C组产妇硬膜外加药、静脉辅助用药及改全麻例数少于A、B 2组 (P <0.05) 。结论 在药物的浓度、注药速度及穿刺点选择不变的情况下, 按照0.75%布比卡因2 m L加脑脊液1 m L的方法配比, 11.5 mg布比卡因腰麻用于剖宫产术可能是最合适和安全的剂量, 供临床麻醉参考。Abstract: Objective To investigate the effect of three doses of bupivacaine in caesarean section under combined spinal-epidural anesthesia for parturients with normal body mass. Methods From June 2017 to July2018, 150 parturients undergoing cesarean section in Yan'an Hospital affiliated to Kunming Medical University were divided into group A, B and C (n = 50 cases) . Combined spinal-epidural anesthesia was performed in L3-4 space, 0.75% bupivacaine injection 10 mg, 11.5 mg and 12.5 mg were respectively injected into the subarachnoid, and the parturient were assisted to take a horizontal position after placing epidural tube 4 cm on the head side. The anesthesia sensation blocking plane was measured every 2 min. HR, Sp O2 and BP were recorded, and the occurrence of adverse reactions such as hypotension, bradycardia, tachycardia, nausea, vomiting and chest distress was closely observed and handled in time. Results There was no significant difference in age, height, weight and BMI (kg/m2) between the three groups (P > 0.05) . The operation time in group A was significantly longer than that in groups B and C (P < 0.05) , and the anesthesia onset time, analgesic effect and muscle relaxation effect in groups B and C were better than those in group A (P < 0.05) . MBP in group C was significantly lower than that in group A and B after the fetus was taken out and at the end of the operation, while HR in 5 minutes after injection was significantly higher than that in group A and B ( P < 0.05) . There was no significant difference in hypotension, nausea and vomiting and the use of antihypertensive drugs in the three groups.Conclusion Under the condition that the drug concentration, injection speed and puncture site selection are unchanged, according to the method of 0.75 % bupivacaine 2 m L plus cerebrospinal fluid 1 ml, 11.5 mg (2.3 m L) of bupivacaine for combined spinal-epidural anesthesia for parturients with normal body mass may be the most appropriate and safe dose in clinical anesthesia.
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Key words:
- Cesarean operation /
- Combined spinal-epidural anesthesia /
- Body mass index
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神经外科的患者，尤其是肿瘤专科医院神经外科的患者，常见疾病多采取择期手术、放疗、化疗等方法进行治疗，且疾病特点多为治疗时间长，有呕吐、电解质失衡等营养缺乏症状，导致大部分患者需要静脉使用甘露醇、氯化钾、脂肪乳等特殊药物，这些药物浓度高、外周血管刺激非常大，且一旦药物外漏可能导致局部皮肤严重损伤，给患者带来巨大的痛苦和医疗风险。
当部分患者因各方面原因无法留置深静脉导管时，正压静脉留置针就成为输液治疗的首选输液工具，而甘露醇、氯化钾、脂肪乳等特殊药物刺激性强，浓度高，易导致各种并发症[1]，严重影响正压静脉留置针的留置时间，导致部分患者无法达到72 h，影响治疗。为保证患者治疗，降低正压静脉留置针并发症、保障有效留置时长、减轻患者痛苦、降低医疗成本，云南省肿瘤医院神经外科使用局部涂抹湿热烧伤膏的方法，来预防正压静脉留着针的并发症，延长留置时间，取得显著效果。
1. 资料和方法
1.1 一般资料
选取2020年3月1日至9月1日期间，昆明医科大学第三附属医院神经外科收治的200例采用正压静脉留置针输注甘露醇、氯化钾、脂肪乳等特殊药物治疗的患者，纳入标准：（1）穿刺材料为正压静脉留置针（江西三鑫医疗科技生产，规格型号：FZY-0322G）；固定敷料为3 L透明膜（4 cm×6 cm）；穿刺位置为手背、前臂静脉；（2）穿刺前，患者穿刺部位血管、皮肤无损伤及炎症。（3）患者年龄18～80岁；（4）研究期间患者每日输入甘露醇、含10%氯化钾的注射液、20%脂肪乳注射液，输入液体总量 ≤ 1500 mL。采用随机数表法随机将入选患者分为两组，观察组中，男43例，女57例，年龄18～72岁，平均年龄为（50.5±6.4）岁；对照组中，男45例，女55例，年龄22～80岁，平均年龄为（45.4±7.9）岁；2组患者均知晓研究内容，明确研究目的，并签署知情同意书。2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
实施常规护理，采取措施为：（1）输液开始前，评估穿刺部位无液体渗漏、静脉炎、皮肤肿胀、血栓形成等并发症发生后（发生并发症拔出导管），采用5 mL注射器，抽取给0.9%氯化钠注射液3～5 mL冲管后开始输液；（2）输液完成后，采用5 mL注射器，抽取125 U/mL稀肝素（肝素钠12500 U + 0.9%氯化钠注射液100 mL）3～5 mL封管；（3）根据静脉治疗标准，限制患者留置时间 > 72 h（留置时间达72 h拔出导管）。
1.2.2 观察组
除采取对照组的常规护理外，患者均再由3 L透明敷贴近心端边缘（离贴膜边缘1～2 cm）开始，沿静脉走向外用湿热烧伤膏（产自汕头市美宝制药有限公司，国药准字Z20000004，规格：10 g/支），厚度约1～2 mm，涂抹范围约4 cm×15 cm，外层包裹保鲜膜，每日2次，保留时间 ≥ 1 h后去除。
1.3 观察指标
对2组患者使用正压静脉留置针留置时间、留置期间所发生并发症进行观察并记录。
1.4 统计学处理
数据用SPSS统计学软件处理数据，计数资料用例数和百分比（n）%表示，组间差异采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 患者正压静脉留置针留置时间
患者静脉正压静脉留置针留置时间1～72 h，发生并发症时立即拔除。因患者输入药物为强刺激性、高浓度药物，留置时间 = 72 h，无并发症者也给予拔出导管，以避免发生并发症。留置时间小于72 h和等于72 h的患者比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。
表 1 2组患者正压静脉留置针留置时间的比例[n（%）]Table 1. The proportion of the positive pressure venous indwelling needle indwelling in the two groups [n（%）]组别 n 留置时间 = 72 h 留置时间 < 72 h χ2 P 对照组 100 76（76.0） 24（24.0） 14.559 0.000* 观察组 100 95（95.0） 5（5.0） *P < 0.05。 2.2 患者对正压静脉留置针输液的满意度比较
采用2种方式护理后，对照组患者对正压静脉留置针输液的满意率为78%，而观察组患者的满意率高达96%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 2组患者对正压静脉留置针输液的满意情况比例[n（%）]Table 2. The proportion of patients in the two groups who are satisfied with the positive pressure intravenous indwelling needle infusion [n（%）]组别 n 非常满意 基本满意 不满意 满意率 χ2 P 对照组 100 50（50.0） 28（28.0） 22（22.0） 78（78.0） 14.252 0.000* 观察组 100 78（78.0） 18（18.0） 4（4.0） 96（96.0） *P < 0.05。 2.3 患者发生正压静脉留置针输液并发症比较
拔管后观察患者留置导管部位是否发生并发症液体渗漏、静脉炎、皮肤肿胀、静脉血栓情况，比较并发症发生率情况，对照组患者并发症发生率为34%，而观察组患者并发症发生率仅为4%，2组差异具有统计学意义（P < 0.05），见表3。
表 3 2组患者并发症发生情况比例[n（%）]Table 3. Proportion of complications in the two groups of patients [n（%）]组别 n 液体渗漏 静脉炎 皮肤肿胀 血栓形成 并发症发生率 对照组 100 11（11.0） 6（6.0） 15（15.0） 2（2.0） 34（34.0） 观察组 100 1（1.0） 1（1.0） 2（2.0） 0（0.0） 4（4.0） χ2 29.094 P 0.000* *P < 0.05。 3. 讨论
在临床实际工作中，许多肿瘤患者因深静脉血栓、上腔静脉压迫征、感染、凝血功能异常等因素，导致无法留置深静脉管，而根据《中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会WS/T433-2013静脉治疗护理操作技术规范》[2]，经钢针输入甘露醇、含10%氯化钾的注射液、20%脂肪乳注射液等特殊药物为禁忌症，因此昆明医科大学第三附属医院神经外科采用而经正压静脉留置针输注上述特殊药，但在输注过程中也常易发生液体渗漏、静脉炎、皮肤肿胀、血栓形成等并发症，致使留置时间缩短[3]，经常无法达到72 h，非预期拔管率高，这些并发症轻者导致患者留置导管肢体疼痛、麻木，重则还可能导致局部肌肉、组织坏死，甚至肌腱僵硬、关节功能障碍，反复穿刺也给患者带来很大痛苦和经济负担[4]。
所以，针对肿瘤医院神经外科经正压静脉留置针输注高刺激性、高浓度等特殊药物导致的常见并发症及留置时间短的问题，寻找一种既有较好的预防效果，又可尽量延长正压静脉留置针时间的药物，具有重要的临床实用价值和意义。
1962年，Winter等[5-6]研究发现，上皮的表层细胞活动在湿润环境下能够得以促进加强，从而加速伤口的愈合，这一重大发现创造了现代医学的“湿性愈合理论”。
而相关研究表明，作为祖国瑰宝之一的中药，在治疗多种难愈性创面方面，具有独特的优势，疗效显著[7]。美宝湿润烧伤膏作为一种框架结构剂型的中成药外用软膏[8]，主要成分为：黄莲、黄柏、黄芩、地龙、罂粟壳。具有清热解毒、活血化瘀、止痛生肌和解痉消炎的功效[9-10]。美宝湿润烧伤膏可在创面形成保护膜，使得细胞避免脱水[11-12]，从而创面能够保持湿润，同时能够使得创面与外界环境隔离，从而维持创面所需要的湿性环境。这种环境有助于创面的表皮干细胞再生及分化[13]，可使得创面组织中的VEGF、bFGF、EGF等因子表达水平得以提高[14]，改善创面微循环[15]，提升其免疫能力[16]，阻挡细菌侵袭，从而防止感染[17]。此外，研究发现，美宝湿润烧伤膏可对成纤维细胞的过度分化增殖产生抑制作用，可以减少形成瘢痕的几率[18]。还有相关报道称，美宝湿润烧伤膏可减轻创面的色素沉着[19]。所以，美宝湿润伤膏目前在压疮、烧伤皮肤创面、糖尿病足、放射性皮肤损伤等多种复杂难愈创面的治疗中得到广泛应用，并取得显著疗效[20]。
笔者本次研究通过观察入选的200名患者，随机分为观察组100例和对照组100例，观察组采用湿热烧伤膏，沿静脉走向涂抹浅正压静脉留置针所留置静脉近心段表面，每日2次。对照组实施常规护理，不采取额外措施。统计发现，观察组患者正压静脉留置针留置时间达到72 h的例数为95例，对照组为76例，病例明显增多（P < 0.05）。观察组并发症发生率中，液体渗漏为1例、静脉炎1例、皮肤肿胀2例、血栓形成为0例；对照组并发症发生率则为，液体渗漏为11例、静脉炎6例、皮肤肿胀15例、血栓形成为2例，并发症发生比例明显下降（P < 0.05），患者对正压静脉留置针输液满意度观察组为96%，对照组为78%，患者满意度也有显著提升（P < 0.05）。
综上所述，美宝牌湿润烧伤膏，对肿瘤医院神经外科经正压静脉留置针输注高刺激性、高浓度药物甘露醇、脂肪乳、氯化钾等特殊药物导致的常见并发症及留置时间短方面的问题，有很好的预防效果，为降低特殊药物导致的正压静脉留置针非预期拔管提供新的选择，且经济实惠，值得临床借鉴、推广。
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