银屑病是一种由免疫介导的多基因遗传性、多环境因素诱导的皮肤病，具有慢性、复发性、炎症性的特点，主要危害人体皮肤健康^[1]。患者皮肤会出现大小不等的丘疹、红斑，表面覆有多层银白色鱗屑并伴有不同程度的瘙痒^[2]。由于银屑病目前暂无治愈方法，治疗方案常常需要联合使用不同的外用药，而其病程长，易复发的特点影响了银屑病患者的用药依从性^[3]。社会支持是指来自家人、朋友、社会或组织给予的情感、生活以及物质上的支持与帮助^[4]。研究表明，社会支持与高血压患者及溃疡性结肠炎患者用药依从性有密切相关性^[4-5]，鉴于银屑病与上述两种疾病均有病程长，需长期服药的疾病相似性，本研究旨在探讨银屑病患者社会支持及用药依从性现状，二者相关关系及影响因素，为银屑病患者症状管理及延伸护理提供可能的理论支持。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

采用方便抽样的原则，抽取2021年5月至2021年6月入住成都市某三级甲等综合医院的皮肤性病科住院患者206例为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会诊断标准^[2]；（2）有基本的语言沟通与阅读能力。排除标准：（1）合并有严重疾病或其他皮肤病患者；（2）无法自行填写并完成问卷者；（3）因各种原因不同意参与本研究者。本研究已经过四川大学华西医院伦理委员会批准(2021545)。

1.2   研究方法

1.2.1   调查工具

（1）一般资料调查表：该调查工具由课题组成员通过查阅文献和小组讨论自行构建，包括人口统计学资料，如年龄段、性别、职业、学历、婚姻情感状况、收入水平、居住地、医保类型；银屑病相关资料，如银屑病类型、皮损部位、病程、皮损有无出血、皮损有无瘙痒、有无家族史、本次发病是否首发。

（2）社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS）：社会支持评定量表由我国学者肖水源^[6]构建，用于评估银屑病患者的社会支持现状。量表为自评量表，共包括10个条目，主观支持（条目1、3、4、5）、客观支持（条目2、6、7）以及支持利用度（条目8、9、10）3个维度。量表除第5、6、7条目外均为单项选择题，计分方式为Likert4级计分法；第5条目包含5个方面，分别从家庭成员中的夫妻、父母、儿女、兄弟姐妹和其他成员（如嫂子）判断银屑病患者获得的社会支持，从“无”到“全力支持”分别计1～4分；第6、7条目为多选题，均包括10个选项，若选择“无任何来源”则计为0分，反之则有几个来源计几分。该量表的得分范围为12～66分，分值越高说明社会支持水平越高，其中总分小于22分表示银屑病患者社会支持水平低，总分在23～44分之间表示银屑病患者拥有中等水平的社会支持，总分在45分以上表示银屑病患者社会支持水平高。相关研究表明，该量表的Cronbach’s α系数为0.896，各维度的系数在0.825～0.849之间，量表具有良好的信效度，并得到了广泛的应用^[7-9]。

（3）Morisky用药依从性量表（morisky medication adherence scale, MMAS）：该量表由Morisky等于2008年在原有的4个条目的用药依从性问卷的基础上编制而成，用于评估银屑病患者的用药依从性。该量表共包括8个条目，除第8条目外均为闭合性问题，即回答“是”计0分，“否”计1分，第5条目为反向计分条目；第8条目采用Likert5级评分法，其中“总是”计0分，“经常”计0.25分，“有时”计0.5分，“偶尔”计0.75分，“从不”计1分。总分小于6分表示银屑病患者用药依从性差，6～7分表示银屑病患者具有中等水平的用药依从性，等于8分表示银屑病患者用药依从性好。相关研究结果表明，该量表的Cronbach’s α系数在0.892～0.944之间，量表具有良好的信效度，具有广泛的应用背景^[10-12]。

1.2.2   资料收集方法

由本研究中的第一及第三作者进行问卷的发放及回收工作。在进行问卷发放之前，向患者解释本研究的目的及问卷的填写方法。患者填写完问卷后，研究者当场进行回收并检查问卷质量，共发出问卷223份，收回有效问卷206份，有效回收率为92.4%。

1.3   统计学处理

采用SPSS26.0软件包进行数据分析。计量资料服从正态分布用($\bar x \pm s $)描述，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；不服从正态分布用M(P25, P75)描述，组间比较采用H检验；计数资料用[n（%）]描述，组间比较采用χ²检验。银屑病患者社会支持水平与用药依从性的相关分析采用Pearson或Spearman相关分析。社会支持水平及用药依从性相关影响因素采用二分类非条件Logistic回归分析，计算比值比OR及P，检验水准α为0.05，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   银屑病患者社会支持水平及用药依从性现状

本研究中银屑病患者社会支持水平得分25.00（21.00, 30.00），其中主观支持维度得分16.00（14.00, 20.00），客观支持维度得分4.00（3.00, 6.00），支持利用度维度得分4.00（3.00, 6.00）；银屑病患者用药依从性得分1.75（0.88, 3.00）。

2.2   银屑病患者一般资料及不同特征银屑病患者社会支持水平及用药依从性差异

银屑病患者一般资料见表1。统计学分析结果显示，不同年龄段、婚姻情感状况、收入水平、居住地、支付方式、银屑病类型、皮损部位、皮损有无出血、皮损有无瘙痒、有无家族史患者社会支持水平差异具有统计学意义（P < 0.05），而用药依从性差异不具有统计学意义（P > 0.05）；首次发病与非首次发病患者社会支持水平与用药依从性差异均具有统计学意义（P < 0.05）；而性别、文化程度对银屑病患者社会支持水平及用药依从影响无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  不同特征银屑病患者社会支持水平与用药依从性差异（n = 206）[n（%）/M（P25，P75）]

Table  1.  Differences in social support level and medication adherence among patients with different characteristics （n = 206）[n（%）/M（P25，P75）]

项目	n（%）	社会支持水平差异				用药依从性差异
		得分	H/Z	P		得分	H/Z	P
性别			−1.364	0.173			−1.088	0.277
男	130（63.1）	25.00（21.00, 30.00）				1.50（0.50, 3.00）
女	76（36.9）	23.50（21.00, 31.00）				1.88（1.00, 3.75）
年龄段（岁）			24.899	< 0.001*			7.116	0.310
< 18	10（4.9）	30.00（27.50, 37.00）				3.63（0.75, 4.81）
18～25	24（11.6）	27.50（23.50, 31.25）				2.13（1.00, 6.69）
26～30	30（14.6）	21.00（20.00, 30.00）				1.75（0.88, 3.94）
31～40	52（25.2）	24.50（20.00, 30.00）				1.75（1.00, 2.63）
41～50	42（20.4）	23.00（21.00, 26.25）				1.25（0.25, 2.81）
51～60	28（13.6）	22.50（20.00, 30.00）				1.25（0.25, 2.94）
> 60	20（9.7）	30.50（27.00, 37.00）				1.13（0.25, 3.75）
文化程度			2.221	0.695			6.634	0.157
初中及以下	56（27.2）	25.50（20.00, 30.00）				1.75（1.00, 3.75）
高中或中专	58（28.1）	25.00（20.75, 34.00）				1.25（0.50, 3.19）
大专	42（20.4）	25.00（22.50, 31.25）				1.50（0.25, 2.75）
本科	48（23.3）	24.00（21.00, 29.00）				1.88（1.00, 4.31）
硕士及以上	2（1.0）	28.00（28.00, 28.00）				0.00（0.00, 0.00）
婚姻情感状况			10.076	0.018*			6.296	0.098
未婚单身	34（16.5）	30.00（20.75, 37.00）				2.38（0.88, 4.81）
未婚有伴侣	44（21.4）	23.50（21.00, 27.00）				2.00（1.00, 3.75）
已婚	118（57.3）	25.00（21.00, 31.00）				1.25（0.25, 2.75）
其他	10（4.8）	21.00（19.75, 22.25）				1.00（0.25, 2.44）
收入水平（元）			14.976	0.002*			2.836	0.418
< 2 000	36（17.5）	24.00（20.00, 30.00）				2.00（1.00, 3.75）
2 000～3999	64（31.1）	22.00（20.25, 29.00）				1.25（0.50, 2.75）
4000～5999	60（29.1）	25.00（21.00, 30.00）				1.75（1.00, 3.00）
≥6000	46（22.3）	28.00（24.00, 38.00）				1.63（1.88, 5.00）
居住地			−2.085	0.037*			−0.624	0.533
农村	80（38.8）	24.00（20.00, 30.00）				1.75（1.00, 3.75）
城镇	126（61.2）	25.00（22.00, 31.00）				1.50（0.50, 3.00）
支付方式			20.231	0.003*			11.700	0.069
省医保	6（2.9）	37.00（16.00, 41.00）				2.25（1.31, 5.75）
市医保	16（7.8）	33.00（23.25, 38.75）				2.00（1.00, 6.50）
干部医保	4（1.9）	24.50（21.00, 28.00）				0.00（0.00, 1.13）
城镇医保	52（25.2）	25.00（23.00, 31.00）				2.00（1.00, 3.75）
城乡医保	36（17.5）	23.00（20.00, 27.00）				1.25（0.25, 2.94）
新农合	84（40.8）	24.50（21.00, 30.00）				1.38（0.50, 3.00）
自费	8（3.9）	34.50（22.50, 41.25）				1.75（1.25, 4.31）
银屑病类型			20.702	< 0.001*			2.058	0.560
寻常型	60（29.1）	30.00（23.00, 35.00）				1.38（0.25, 3.75）
关节病型	52（25.2）	23.50（21.00, 26.00）				2.00（1.06, 3.00）
脓疱型	64（31.1）	23.00（20.00, 28.75）				1.75（0.50, 3.56）
红皮病型	30（14.6）	26.00（24.00, 37.00）				1.13（0.50, 2.75）
皮损部位			20.525	< 0.001*			1.616	0.656
头面部	50（24.3）	24.00（21.00, 26.25）				1.25（0.19, 3.00）
四肢	58（28.1）	23.00（20.00, 28.50）				1.75（0.25, 3.75）
躯干	42（20.4）	22.00（21.00, 30.00）				1.75（1.00, 3.19）
全身	56（27.2）	30.00（24.25, 37.00）				1.75（0.63, 3.56）
皮损有无出血			−4.468	< 0.001*			−1.264	0.206
无	38（18.4）	32.00（24.00, 38.00）				2.25（1.00, 4.25）
有	168（81.6）	24.00（21.00, 29.75）				1.75（0.50, 3.00）
皮损有无瘙痒			−2.173	0.030*			−1.181	0.238
无	18（8.7）	34.00（24.00, 37.50）				0.88（0.00, 4.25）
有	188（91.3）	24.00（21.00, 30.00）				1.75（1.00, 3.00）
有无家族史			−5.886	< 0.001*			−0.756	0.450
无	60（29.1）	32.00（26.00, 37.00）				2.00（0.25, 3.75）
有	146（70.9）	23.00（20.75, 27.00）				1.50（1.00, 3.00）
是否首次发病			−5.473	< 0.001*			−3.189	0.001*
是	18（8.7）	37.00（34.00, 42.50）				5.75（1.75, 7.00）
否	188（91.3）	24.00（21.00, 30.00）				1.50（0.50, 3.00）
*P < 0.05。

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2.3   银屑病患者社会支持水平及用药依从性相关性

双变量相关分析结果显示，除社会支持水平中支持利用度维度与用药依从性相关性不具有统计学意义外，社会支持及其各维度与用药性均存在显著正相关性（P < 0.05），见表2。

表  2  社会支持水平与用药依从性相关性 （n = 206）

Table  2.  Correlation between social support level and medication adherence (n = 206)

项目	主观支持维度	客观支持维度	支持利用度维度	社会支持	用药依从性
主观支持维度	1.000	0.521**	0.375**	0.884**	0.368**
客观支持维度	—	1.000	0.470**	0.776**	0.115
支持利用度维度	—	—	1.000	0.661**	0.156*
社会支持	—	—	—	1.000	0.281**
用药依从性	—	—	—	—	1.000
*P < 0.05， **P < 0.01。

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2.4   银屑病患者社会支持及用药依从性影响因素

根据量表说明，社会支持量表总分小于22分表示银屑病患者社会支持水平低，用药依从性量表总分小于6分表示银屑病患者用药依从性差，将社会支持及用药依从性总分转变为二分类资料即社会支持水平分为低及良好，用药依从性分为差及良好，并以社会支持水平及用药依从性水平为因变量，选取单因素分析中差异有统计学意义的因子作为自变量，进行Logistic回归分析，赋值见表3。最终进入社会支持水平Logistics回归模型的自变量有居住地（OR = 0.307），皮损部位（OR = 2.883；OR = 0.190），年龄段（OR = 1.547），收入水平（OR = 0.593），皮损有无瘙痒（OR = 0.203），有无家族史（OR = 5.384）。即居住地，收入水平，皮损有无瘙痒是社会支持低水平的保护因素；皮损部位，年龄段，有无家族史是社会支持低水平的危险因素。最终进入用药依从性Logistics回归模型的自变量只有是否首次发病（OR = 14.417），即复发患者发生用药依从性差的可能性是首次发病患者的14.417倍，见表4、表5。

表  3  Logistics回归分析变量赋值

Table  3.  Evaluation of influencing factors of multivariate logistic regression analysis

自变量	赋值方式
年龄段	18岁以下 = 1；18～25岁 = 2；26～30岁 = 3；31～40岁 = 4；41～50岁 = 5；51～60岁 = 6；60岁以上 = 7
婚姻情感状况	以“未婚单身”为参照，设置哑变量；X1 = 未婚单身（0，0，0）； X2 = 未婚有伴侣（1，0，0）；X3 = 已婚（0，1，0）；X4 = 其他（0，0，1）
收入水平	低于2 000元 = 1；2 000～3 999元 = 2；4 000～5 999元 = 3；大于或等于6 000元 = 4
居住地	农村 = 0；城镇 = 1
支付方式	以“省医保”为参照，设置哑变量；X1 = 省医保（0，0，0，0，0，0）；X2 = 市医保（1，0，0，0，0，0）； X3 = 干部医保（0，1，0，0，0，0）；X4 = 城镇职工医保（0，0，1，0，0，0）； X5 = 城乡居民医保（0，0，0，1，0，0）；X6 = 新农合医保（0，0，0，0，1，0）； X7 = 自费（0，0，0，0，0，1）
银屑病类型	以“寻常型”为参照，设置哑变量；X1 = 寻常型（0，0，0）； X2 = 关节病型（1，0，0）；X3 = 脓疱型（0，1，0）；X4 = 红皮病型（0，0，1）
皮损部位	以“头面部”为参照，设置哑变量；X1 = 头面部（0，0，0）；X2 = 四肢（1，0，0）； X3 = 躯干（0，1，0）；X4 = 全身（0，0，1）
家族史	无 = 0；有 = 1
首次发病	是 = 0；否 = 1
病程（a）	实际数值

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表  4  银屑病患者社会支持影响因素Logistics回归方程（n = 206）

Table  4.  Logistic regression coefficient table of social support （n = 206）

变量	β	S.E	wald	Sig.	Exp（β）	95% CI Exp（β）
						Lower	Upper
居住地	−1.182	0.390	9.205	0.002	0.307	0.143	0.658
皮损部位-头面部			18.545	0.000
皮损部位-四肢	0.662	0.472	1.961	0.161	1.938	0.768	4.891
皮损部位-躯干	1.059	0.509	4.319	0.038	2.883	1.062	7.823
皮损部位-全身	−1.661	0.648	6.565	0.010	0.190	0.053	0.677
年龄段	0.436	0.143	9.348	0.002	1.547	1.169	2.046
收入水平	−0.523	0.204	6.585	0.010	0.593	0.397	0.884
皮损有无瘙痒	−1.594	0.775	4.236	0.040	0.203	0.044	0.927
有无家族史	1.684	0.556	9.164	0.002	5.384	1.810	16.014
常量	−0.632	0.890	0.503	0.478	0.532

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表  5  银屑病患者用药依从性影响因素Logistics回归方程（n = 206）

Table  5.  Logistic regression coefficient table of medication adherence （n = 206）

变量	β	S.E	wald	Sig.	Exp（β）	95% CI Exp（β）
						Lower	Upper
是否首次发病	2.668	0.639	17.428	0.000	14.417	4.119	50.459
常量	0.288	0.540	0.284	0.594	1.333

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3.   讨论

3.1   银屑病患者拥有中等水平社会支持，但用药依从性较差

本研究结果显示，银屑病患者社会支持总分为25.00（21.00, 30.00）分，处于中等水平，与唐妍等^[13]的研究结果相似。主观支持、客观支持及支持利用度具有明显的正相关性，同时与社会支持总分也存在明显的相关性，这一结果符合柯丹等^[14]对于社会支持的解释，即社会支持首先表示个体能够获得的，主观或者客观方面的支持，更重要的是体现在个体对于主观与客观支持的利用度，这三方面共同构成社会支持的三个维度，任何一个方面的缺失都严重影响个体的社会支持水平。同时各维度之间存在正向相关性意味着，主观支持水平较高的银屑病患者，客观支持水平，对于主观与客观支持的利用度均更好，总体社会支持水平更高；而主观支持水平较低的银屑病患者，其能够获得的客观支持，对主观与客观支持的利用度，总体社会支持水平较低。因此，在临床工作中，应同时关注银屑病患者的主观支持、客观支持与支持利用度三个维度。

同时本研究结果发现，银屑病患者用药依从性总分为1.75（0.88，3.00）分，银屑病患者用药依从性差，提示临床需重点关注此类患者用药依从性。同时在不同特征的银屑病患者中，仅是否首次发病得分差异具有统计学意义，首次发病患者得分为5.75（1.75，7）分，而复发患者得分为1.50（0.50，3.00）分；Logistics回归模型结果显示复发患者发生用药依从性差的可能是首次发病患者的14.417倍，提示临床应重点关注银屑病复发患者的用药依从性。

3.2   银屑病患者社会支持水平及用药依从性得分存在正相关关系

本研究结果表明，社会支持总分，主观支持，支持利用度与患者用药依从性存在明显正相关关系，尤其是主观支持维度，这一结果与黄月英等^[4]的研究结果相似。主观支持是患者自我感觉的获得的来自家人，邻居，同事方面的社会支持，是患者的自我知觉；主观支持得分较高的患者用药依从性较高，可能与该类患者对待生活更为乐观^[15]，具有良好的自制力及自觉性有关。同时根据支持利用度的概念，能够充分利用自己已有的主观与客观支持资源的患者其支持利用度得分更高，该类患者用药依从性更好，提示临床应关注银屑病患者社会支持及其对于患者用药依从性的影响，通过各种方式提高患者社会支持水平可能潜在影响患者的用药依从性。

3.3   多种因素影响患者社会支持水平

本研究结果显示，有银屑病家族史的患者发生社会支持低水平的可能性是无家族史患者的5.384倍，提示临床护士在对患者进行入院评估时，应主动询问银屑病家族史，并对有家族史患者社会支持水平予以关注。银屑病患者年龄每升高一个年龄段，社会支持低水平可能性增加1.547倍，即随着银屑病患者年龄的增加，发生社会支持低水平的可能性越来越高。既往研究结果表明，年龄是银屑病患者用药依从性的影响因素，本研究发现社会支持与用药依从性存在正相关关系，因此年龄可能通过影响患者社会支持水平从而影响了银屑病患者的用药依从性，临床护士应增加对老年银屑病患者社会支持现状的关注。皮损位于躯干的患者发生社会支持低水平的可能是皮损位于头面部的2.883倍；相对于皮损位于头面部的患者，皮损位于全身的患者发生社会支持低水平是其的0.190倍。既往的研究表明，暴露部位有皮损的患者更容易受到歧视^[16]，皮损位于躯干患者社会支持水平更低的原因可能与患者皮损面积更大有关，而全身都有皮损患者相较于仅仅在头面部有皮损患者的疾病严重程度可能更大，接受到不同方面的社会支持可能更多。皮损有瘙痒患者发生社会支持低水平的可能性是无瘙痒患者的0.203倍，即无瘙痒患者发生社会支持低水平的可能性更低，可能的原因是存在皮肤瘙痒患者对银屑病的关注度更高，更可能主动寻求社会支持，以缓解银屑病带来的躯体不适。城市银屑病患者发生社会支持低水平的可能性是农村患者的0.307倍；银屑病患者收入每增加一个水平，发生社会支持低水平的可能增加0.397倍。提示相较于城市高收入水平银屑病患者，来自农村的低收入银屑病患者获得的社会支持更低，该人群也应成为临床重点关注对象。

由于本研究局限于成都市区，仅纳入206例样本，后期需要多中心，更大样本量银屑病患者的调查研究，为揭示银屑病患者社会支持水平及用药依从性干预机制提供依据。