原发性肝癌是全球第六高发恶性肿瘤及第三肿瘤相关性致死原因^[1] 。中国肝癌新发病例数和死亡病例数均占全球病例总数约50%，发病率以及死亡率仍然呈上升趋势，分布存在地域差异性，农村和西部地区发病率高于其他地区^[2] 。临床患者以集群现象出现的症状集合称为症状群^[3] 。肝癌患者临床多表现为症状群形式，疾病不同阶段及不同治疗手段均可导致不同症状群，且症状群内的症状具有协同效应，会加重患者的症状负担，降低生活质量，并缩短生存期^[4] ，是临床护理管理重点及难点，控制肝癌患者的症状群对于提高患者生存率和降低疾病负担至关重要。但目前肝癌患者护理多针对单个症状进行干预，护理效果较为被动以及缺乏系统性，不利于患者的康复，临床护理亟待引入症状群护理理念，加强对症状群整体护理水平。本研究运用CiteSpace软件对肝癌症状群相关文章进行可视化分析，探讨肝癌症状群研究的主要内容、前沿和研究方向，为临床护理研究提供参考。

1.   资料与方法

1.1   文献数据来源

本研究以中国知网为文献来源，运用高级检索功能，其检索词为（“症状管理”Or“症状群”“篇关摘”“模糊”）And（“肝癌”“篇关摘”“模糊”）。检索建库至2023年5月17日的核心期刊的全部文章，包括中文45篇，外文56篇，得到相关文献101篇。

1.2   文献筛查标准

纳入标准：（1）规定检索时间内中国知网公开发表的有关肝癌症状群研究的文献；（2）基本信息完整的文献。排除标准：（1）重复、广告、报纸、征稿启事等不符合主题文献；（2）无法获取全文或信息不全的文献；（3）有其他合并症或并发症的文献^[5] 。根据纳排标准进行筛查，并通过系统去重，最终导入100篇相关文献，见图1。

图  1  文献筛选流程图

Figure  1.  The document screening flow chart

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1.3   研究方法

运用 Citespace 6.2.R2软件设置参数，“Time Slicing”设置为“From 1987.JAN To 2023.MAY”“Years Per Slice”设为“1” “Node Types”分别选择“author”“institution”“keyword”。对纳入的100篇文献进行作者、机构、国家关键词共现分析，对关键词进行聚类、突现、时间聚类分析。

2.   结果

2.1   发文量分析

1987年到2023年共发文100篇，第1篇是在1987年由曾昌铨发表的《关于HBsAg无症状携带者的传染性计划和管理》^[6]，此篇文章首次涉及肝癌的症状，之后无肝癌症状相关文章，2001年Dodd等^[3]提出症状群的概念后，2002年陆续开始出现肝癌症状相关文章，但篇数极少，2002年至2010年发文量仅有4篇，说明对该领域的研究还处于起步阶段，研究者的关注度较低。自2011年开始，发文量总体呈上升趋势，2020年发文量最多，共14篇，见图2。由此说明对肝癌症状群相关研究起步较晚，相关文献数量还较少，随着症状群及症状管理理论不断发展，有越来越多的研究者开始关注肝癌症状群的研究。所以对该课题的研究十分有必要，也有很大的研究空间。

图  2  肝癌症状研究论文年度发文趋势图

Figure  2.  The trend chart of symptom clusters of hepatocarcinoma research papers annual publication

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2.2   作者合作网络图

运行Citespace软件，“Node Types”设置为“author”，生成作者合作网络知识图谱（图3），图谱显示节点275个，连线597条，网络密度为0.0158。将发文量超过1篇的机构数据导出生成表1，由表1及图3可知，发文量最多的作者为Invalid，共发文6篇。在合作方面，可看出作者整体较为分散，有部分存在的合作团体。作者合作网络图可显示发表论文最多的作者及密切合作作者群。通过深入了解贡献较大的研究小组及潜力作者，有助于发展研究人员之间的合作伙伴关系。曹文婷、李娟、沈洁、胡琛等在研究中有合作关系，陈英、赵新华、韦瑜群等有合作关系，还有其他作者之间也有合作关系，但存在合作关系的多为同一机构或院校的研究者形成的小团体。整体还是呈现分散分布，团体间的交叉合作非常少，仅有以沙丽艳为交叉点出现团体间的合作。

图  3  肝癌症状群研究文献作者合作网络图谱

Figure  3.  Auther collaboration network of symptom clusters of hepatocarcinoma research

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2.3   机构合作网络图

运行Citespace软件，“Node Types”设置为“Institution”，绘出机构合作网络知识图谱（图4），图谱包括135个节点，123条连线，网络密度为0.0136。将发文量超过1篇的机构数据导出生成表2，根据图4及表2可见，不同机构之间的合作及联系较少，机构主要为大学及其附属医院以及研究所，合作单位多见于同一行政省市间，缺乏多院校、跨地域机构间的合作。

表  1  肝癌症状群发文量超过1篇的核心作者

Table  1.  The core author of symptom clusters of hepatocarcinoma research published more than 1 article

序号	作者	发文量（篇）	起始时间
1	Invalid	6	2005
2	曹文婷	3	2011
3	Badawy，INGY	3	2015
4	Abdelhaleem，AHMED	3	2015
5	徐燕	2	2011
6	刘香艳	2	2011
7	马鸿琦	2	2018
8	王毅欣	2	2011

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表  2  肝癌症状群发文量超过1篇的机构

Table  2.  The institution of symptom clusters of hepatocarcinoma published more than 1 article

序号	机构	发文量 （篇）	起始 时间
1	School of Medicine	3	2016
2	Department of Medicine	3	2011
3	faculity of Biotechnology	3	2015
4	Department of Tropical	3	2015
5	Department of Clinical Pathology	2	2015
6	Technology of Medical Laboratory	2	2015
7	Department of Radiology	2	2002
8	School of Nursing	2	2012
9	Department of Surgery	2	2002
10	Department of General Surgery	2	2022
11	大连医科大学附属第二医院护理部	2	2020

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图  4  肝癌症状群研究文献机构合作网络图谱

Figure  4.  Institution collaboration network view of symptom clusters of hepatocarcinoma research

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2.4   关键词分析

2.4.1   关键词共现分析

运行Citespace软件，“Node Types”选择“Keyword”后生成关键词共现网络图谱（图5），关键词图谱包含186节点和440条连线，网络密度为0.0256。关键词共现分析中，节点的大小代表了关键词的频次，节点越大，词频越高^[7] 。由表3及图5显示，肝癌症状群研究中，关键词最多出现的为症状群（15次）、肝癌（15次）、生活质量（10次）、liver neoplasm （9次）、症状（8次）、liver cancer（8次）、 hepatocellular carcinoma（8次）。由此可见，肝癌症状群的研究越来越受到研究者的关注，在肝癌症状群及症状管理的过程中，研究者多体现在对患者生活质量的评估及制定相应对策以改进患者的生活质量。“质性研究”“影响因素”“围手术期”等关键词也是该领域研究的重点，表明研究者多研究肝癌围手术期的症状群调查，分析探索症状群的影响因素。

图  5  肝癌症状群关键词共现网络图谱

Figure  5.  Keywords co-occurrence network view of symptom clusters of hepatocarcinoma

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表  3  肝癌症状群的前20位关键词

Table  3.  The top 20 keywords of symptom clusters of hepatocarcinoma research

关键词	频率	年份	关键词	频率	年份
症状群 肝癌	15 15	2011 2011	影响因素 围手术期	3 3	2012 2018
生活质量	10	2012	Quality of life	3	2012
liver neoplasm	9	2002	Case report	3	2011
症状	8	2012	自我管理	2	2021
liver cancer	8	2014	腹胀	2	2019
hepatocellular carcinoma	8	2015	肝肿瘤	2	2007
质性研究	3	2021	相关性	2	2019
症状管理	3	2011	恶性肿瘤	2	2014
晚期肝癌	3	2016	循证护理	2	2021

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2.4.2   关键词聚类分析

从关键词中提取聚类名称，得到关键词聚类网络图谱（图6）。共绘出4个聚类，分别由数字1、2、3、4代表。不同颜色聚类块代表不同聚类，序号大小与聚类大小呈负相关，即#1代表着最大聚类^[8] ，聚类中包含的关键词最多。这4个聚类分别为：“#1 liver cancer”“#2 male”“#3 liver neoplasms”“#4 epithelioid”。根据数据面板可知，Q值 = 0.7833 > 0.3，S值 = 0.9301 > 0.7，这表明聚类有效且可信度高，且能够很好地反映出该领域文献研究的热点情况^[9] ，聚类标签见表4。

表  4  关键词聚类标签

Table  4.  Keywords cluster labels

序号	轮廓值	年份	聚类标签
#1	0.921	2016	liver cancer；hepatocellular carcinoma；liver neoplasms；sorafenib；hope。
#2	0.98	2016	male；middle aged；brain edema；liver cancer；antineoplastic agents。
#3	0.837	2011	liver neoplasms；cystadenoma；risk factors；neuroendocrine tumors；preoperative care。
#4	1	2016	epithelioid；embolization；rupture；ligation；angiogram。

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图  6  关键词聚类网络图谱

Figure  6.  Keywords cluster network map

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2.4.3   关键词时间线及时区视图分析

根据关键词出现的不同时间区间，形成关键词聚类时间线图（图7），呈现该领域知识演进过程^[10] 。每1个圈代表1个关键词，它所在的位置指代其首次出现年份，连线则表示2个关键词之间的联系^[11] 。反映出肝癌症状群研究领域的热点历史演变情况和前沿。关键词聚类时区图谱（图8），则更好的凸显该领域新兴研究问题，表明随着时间的推移，形成了新的热点与趋势，如自我管理、中医证候、质性研究等。

图  7  关键词聚类时间线图

Figure  7.  Keywords cluster timeline view

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图  8  关键词聚类时区视图

Figure  8.  Keywords cluster timezone view

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2.4.4   关键词突发性探测

关键词是对论文的核心概括，突现词能有效反应某段时间内关注度较高的研究内容，同时可预测该领域的研究趋势^[12] 。运用CiteSpace软件探测突现词，在Burstness中设置γ[0，1]值为0.2，Minimum Duration为1，共探测出18个突现词，对前14位进行显示（图9）。其中liver cirrhosis持续最长，持续10 a，Hepatocellular carcinoma的研究强度最高，为1.86，可分析出针对Hepatocellular carcinoma的研究代表了肝癌症状群研究这个主题的重要方面，受到了很广泛的关注，但其持续时间较短，仅为2018年这年，这也可能与当前对症状群的研究逐渐开始关注延续性护理。 2021年至2023年的突现性关键词为质性研究、自我管理、分群划分和生活质量，由于关键词的突发性一般是有延续性的，可预测出质性研究、自我管理、分群划分和生活质量在未来的几年会继续成为前沿的研究热点，特别是自我管理可以成为肝癌症状群研究过程中重点关注的技术分支。

图  9  关键词突现分析图谱

Figure  9.  Keywords burst analyze view

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3.   讨论

3.1   发文量与内容分析

通过文献回顾，国内外缺少对肝癌症状群的文献脉络梳理以及对研究前沿的深入探讨。从纳入文献数量来看，肝癌症状群领域的研究起步较晚，自2011年后开始明显增长，2020年达到发文量高峰。但从总数上来看，对肝癌症状群的研究量不大。本研究纳入的100篇论文中，有17篇学位论文，由此可见，对于肝癌症状群的临床研究所需的周期较长，过程较为复杂，需要较长的时间和严谨的研究设计和实施才可完成。有6篇论文是以中医“证候”辩证为基础，挖掘症状群组，以期挖掘症状群对与中医肿瘤疗效评价的优势。赵荻迪^[13] 构建文武八段锦训练方案并应用于肝癌切除术患者。黎雪^[14] 提取中晚期癌症患者在进行抗血管生成靶向药治疗期间症状群，构建中医辨证途径，探讨其生活质量与症状群的相关性。叶俊秋等^[15]通过隐结构模型综合聚类探究原发性肝癌不同症状群的生存预后差异性。研究对象上，以肝癌介入术后、消融术后患者居多^[16] ，对肝癌手术切除患者的调查研究较少，因此对于肝癌的其他治疗方式或综合治疗后症状群的研究也可作为今后研究者探索的方向。

3.2   作者和机构合作分析

作者合作网络图显示，各研究团队比较分散、团队间联系少，机构间发文量也存在一定差异。根据图谱可知，机构间合作以同一省市院校及其附属医院为主，实现了院校与医院之间的合作。但各区域发展不平衡，研究机构之间，区域之间的联系较少，也未出现能够体现核心领头作用的机构及作者。因此，肝癌症状群的研究还需要加强各区域之间的合作交流，以形成多中心合作网络，使该领域的研究能够有更大的突破。

3.3   研究现状分析及临床应用前景

3.3.1   研究现状及趋势

从关键词聚类时间线及时区图谱中可以看出，研究内容的热点变化依次为症状管理、生活质量、社会支持，近年又演变为自我管理的研究，研究方式也增加了质性研究和循证的研究。对肝癌症状群的研究趋向于通过对干预方案的构建，将症状群结构研究的结论转化为临床症状管理，并通过寻求社会的支持及患者和家属的配合模式，以期改善患者的生活质量，提高治疗效率，从而最大化实现研究价值。随着研究方法的不断迭代，近年来研究趋向于质性研究方法和循证护理的理念来指导肝癌症状群研究可以说明这点。

3.3.2   症状管理理论运用

对多个症状同时管理，提高了症状管理的成本效益，而运用相关的理论进行理论支持和实践指导，能够使症状管理更科学，更高效。症状管理理论（symptom management theory，SMT）是应用最为广泛的症状管理模式，尤其是在慢性症状管理领域及癌症应用较多。

根据关键词分析及聚类发现，对肝癌症状影响因素的探究、各症状及影响因素之间的相关性，以及患者自我管理、改善患者生活质量方案验证仍是研究者不断探索研究的方向，已从症状体验向管理策略进行递进，但与理论的结合度不够明确，有关的管理策略研究缺乏循证基础，研究深度不足。

而方案的构建和实施是症状群研究价值的最终体现，也为研究者接下来的研究方向和深度提出新的方向和思路。未来可考虑基于理论基础的症状群管理模式，对症状进行亚组分析，构建症状群模型，并拟定合理实用的管理方案。通过对心理、认知、运动等方面进行融合，使症状管理策略更全面及多元化，并通过二元应对^[17] 挖掘家庭社会支持系统对症状群管理的影响，调动家庭社会支持，以降低症状群对患者产生的困扰^[18] 。

3.3.3   症状科学研究探索

美国护理研究所（national institute of nursing research，NINR）于2015年提出症状科学模型（national institutes of health symptom science model，NIH-SSM ） ^[19]。从基因组学、生活环境、生活方式等方面考虑个体的差异性，探索表型特征、生物标记物对症状发生发展的影响，分析症状网络特征，从而可为患者制定个性化的精准干预方法，以预防、控制症状的发生与发展^[20]。

基于精准健康的症状科学研究范式开辟了护理研究的新领域，但本研究所纳入文献中未有相关文献，因此未来可通过建立症状群数理模型或动物模型，揭示细胞分子层面的变化对症状群影响的内在机制，为精准化改善症状群提供依据，引导护理研究的纵深发展。

综上所述，目前国内外对肝癌症状群的研究未形成中心作者及密切的合作团体，研究热点主要集中在症状群、肝癌、生活质量方面。近几年研究热点及预测的研究趋势主要是质性研究、自我管理、分群划分和生活质量。目前针对肝癌症状群的研究大多为现象学调查研究，缺乏干预类研究。因此，今后研究应多加强作者及团体间合作与促进，开展关于肝癌患者症状群的影响因素及分子机制方面的研究，增加干预性研究，以期提高症状管理效率，改善患者症状体验，加快患者康复，提高生存质量，节省医疗成本，减轻疾病负担。本研究也存在一定的不足。首先，本研究只纳入中国知网的核心期刊，未纳入其他数据库文献；其次，本研究主要通过关键词进行聚类、突现、时间线分析，有些文献关键词杂乱，是否能代替该领域的研究主题还不能明确。今后应该增加多个数据库的检索，纳入更多的文献，从而使分析结论更加全面和准确，为肝癌症状群的研究提供参考。