Application of Emergency Pancreaticoduodenectomy in the Treatment of Blunt Duodenal and Pancreatic Trauma
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摘要:
目的 探讨急诊胰十二指肠切除术（emergency pancreaticodenetomy，EPD）在闭合性十二指肠胰头外伤中的应用价值。 方法 回顾性分析21例闭合性十二指肠胰头外伤的病例资料，收集昆明医科大学第二附属医院自2018年1月至2020年1月治疗的21例闭合性十二指肠胰头外伤的病例资料，其中急诊行胰十二指肠切除5例为EPD组：男4例，女1例，未行急诊胰十二指肠切除术组为非EPD组，共16例：男13例，女3例，比较两组患者在平均年龄、手术时间、术中出血量、术后并发症、死亡率、住院天数等指标中的统计学差异。 结果 EPD组：平均年龄（28.60±5.18）岁，平均手术时间（270.00±47.43）min，术中出血量（450.00±165.83）mL，平均住院天数（15.00±4.85）d，术后胰瘘1例，局限性积液1例，无术后死亡病例；非EPD组：平均年龄（40.81±12.48）岁，平均手术时间（266.88±96.73）min，术中出血量（695.63±399.02）mL，平均住院天数（53.19±27.58）d，术后胰瘘11例，胆瘘5例，肠瘘6例，术后出血6例，感染12例，局限性积液9例，术后死亡3例；两组对比，EPD组患者平均年龄明显小于非EPD组（P < 0.05）且行急诊胰十二指肠手术组在平均住院日和术后感染并发症的发生上明显低于未行急诊胰十二指肠切除术组（P < 0.05）。16例患者术后门诊随访，随访时间3～24月，平均随访时间（11.64±5.57）月，EPD组5例患者术后随访无特殊，非EPD组有3例患者出院后1～5月时间因十二指肠狭窄行胃空肠吻合术后痊愈出院，有1例患者出院7月后因胆道良性狭窄内镜下塑料支架植入后好转。 结论 对于闭合性十二指肠胰头外伤的患者，在受伤不超过24 h且腹腔感染未扩散之前，急诊胰十二指肠手术是安全可行的，此种情况之下，陈氏胰肠吻合是手术成功及预后良好的重要保证。 Abstract:Objective To evaluate the value of emergency pancreaticoduodenectomy in the treatment of blunt duodenal and pancreatic head trauma. Methods Twenty one patients's clinical data who were treated in the second affiliated hospital of Kunming Medical University during January 2018 to January 2020 due to blunt duodenal and pancreatic trauma is retrospectively analyzed. Five patients underwent EPD: 4 males and 1 female; The rest of the patients without emergency pancreatoduodenectomy were non-EPD group, there are 16 cases: 13 males and 3 females. Two groups were compared in terms of average age, average operation time, average intraoperative blood loss, postoperative complications, mortality, average hospital stay and other indicators. Results In the EPD group, the average age was 28.60±5.18 years, the average operative time was 270.00±47.43 minutes, the intraoperative blood loss was 450.00±165.83 ml, the average length of hospitalization was 15.00±4.85 days, there was 1 case of postoperative pancreatic fistula, 1 case of localized effusion, and no postoperative death. In the non-EPD group: the average age was 40.81±12.48 years; the average operative time was 266.88±96.73 minutes; the intraoperative blood loss was 695.63±399.02; the average length of hospital stay was 53.19±27.58 days. There were 11 cases of postoperative pancreatic fistula, 5 cases of bile fistula, 6 cases of intestinal fistula, 12 cases of infection, 9 cases of localized effusion and 3 cases of postoperative death. The average age in the EPD group was significantly lower than in the non-EPD group（P < 0.05）. The average hospital stay and the incidence of postoperative infection complications in the emergency pancreaticoduodenal surgery group were significantly lower than in the non-EPD group（P < 0.05）. 16 patients were followed up in outpatient clinics for 3-24 months, and the average follow-up time was 11.64±5.57 months. EPD group didn't have any postoperative complications. In the non EPD group, 3 patients recovered after gastrojejunostomy due to duodenal stenosis from 1 to 5 months after discharge, and 1 patient improved after endoscopic plastic stent implantation due to benign biliary stricture 7 months after discharge. Conclusions EPD is safe and feasible for the patients with blunt duodenal and pancreatic head trauma, especially for who have been injured for less than 24 hours and whose abdominal infection has not widespread. In this case, Chen's pancreaticoduodenal anastomosis is an important guarantee for successful surgery. -
我国胰腺损伤常见于交通事故所引起上腹部钝性闭合性损伤，单纯的胰腺外伤非常罕见，多合并有重要脏器和大血管的损伤，尤以合并十二指肠的损伤最为多见[1-2]。其中年轻人多见，临床症状多变，可表现为失血性休克和或腹膜刺激征，而且病情凶险复杂多变，常需急诊手术，手术处理的方式多样，常规的修补或造瘘手术由于术后并发症较多，死亡率高而有争议。近年来，由陈孝平院士首创的陈氏胰肠吻合法在临床上逐渐推广并在很大程度上降低了胰十二指肠切除术最危险的并发症-胰瘘的发生率[3]，使得急诊胰十二指肠切除术（emergency pancreaticodenetomy，EPD）的安全性得到了很大程度的提高，与急诊手术中应遵循的损伤控制性原则不再冲突，所以在胰腺合并十二指肠外伤的急诊手术中胰十二指肠切除的应用越来越多。笔者通过回顾性分析21例闭合性十二指肠胰头外伤的病例资料，探讨急诊胰十二指肠切除术对闭合性十二指肠胰头外伤的应用价值。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集昆明医科大学第二附属医院自2018年1月至2020年1月收治的21例闭合性十二指肠胰头外伤患者的临床资料，其中男17例，女4例，平均年龄（23.15±9.50）岁。受伤就诊时间2～9 h，平均3.5 h。受伤原因：车祸伤11例，坠落伤8例，上腹部冲击伤2例。按美国创伤外科学会（american association for the surgery of trauma，AAST）器官损伤分级（organ injury scale，OIS）标准[4]：III级5例，IV级13例，VI级3例。除 7例为单纯性十二指肠损伤破裂外，其余病例均合并有其他器官损伤：合并肝脾破裂 2例，空肠破裂1例，胃破裂1例，横结肠挫伤3例，后腹膜血肿3例，肠系膜血管破裂出血1例，合并肢体骨折7例。
1.2 分组和方法
根据是否行急诊胰十二指肠切除术分为EPD组和非EPD组，其中5例行急诊胰十二指肠手术为EPD组，非EPD组包括行传统的胃、胆道、空肠三造瘘手术、单纯造瘘或修补 + 引流术、B超介入 + 内镜胰管支架植入术，比较两组患者平均年龄、平均手术时间、术中出血量、术后并发症（胰瘘、胆瘘、肠瘘、术后出血、感染、局限性积液）、死亡率、平均住院天数等指标在统计学上的差异。
1.3 统计学处理
应用SPSS23.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以（
$ \bar{x}\pm s $ ）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示，即P50（P25，P75）表示，两组间的比较采用非参数检验（Mann-Whitney U）；计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用Fisher' s精准概率发检验。P < 0.05认为差异具有统计学意义。2. 结果
2.1 手术效果
急诊行胰十二指肠切除术的5例EPD组患者中：平均年龄（28.60±5.18）岁，平均手术时间（270.00±47.43）min，术中出血量（450.00±165.83）mL，平均住院天数（15.00±4.85）d，术后胰瘘1例，局限性积液1例，无胆漏、肠漏、术后出血、感染，无术后死亡病例；而在8例行胃、胆道及空肠三造瘘术及6例单纯造瘘或修补 + 引流术、2例B超介入 + 内镜胰管支架植入术组成的非EPD组患者中：平均年龄（40.81±12.48）岁，平均手术时间（266.88±96.73）min，术中出血量（695.63±399.02）mL，平均住院天数（53.19±27.58）d，术后胰瘘11例，胆瘘5例，肠瘘6例，术后出血6例，感染12例，局限性积液9例，术后死亡3例；由此可见，EPD组患者平均年龄小于非EPD组（P < 0.05）且行急诊胰十二指肠手术组在平均住院日和术后感染并发症的发生上明显低于未行急诊胰十二指肠切除术组（P < 0.05），见表1。
表 1 EPD组与非EPD组一般资料比较（$\bar x \pm s $ ）Table 1. Comparison of general information between EPD group and Non-EPD group（$\bar x \pm s $ ）项目 EPD组急诊胰
十二指肠切除非EPD组 t/x2/z P 胃、胆道及空肠
三造瘘术单纯修补或
造瘘+引流术B超介入+内镜
胰管支架植入术n 5 8 6 2 − − 年龄（岁） 28.60 ± 5.18 40.81 ± 12.48 −3.144 0.006* 手术时间（min） 270.00 ± 47.43 266.88 ± 96.73 0.069 0.946 术中出血量（mL） 450.00 ± 165.83 695.63 ± 399.02 −1.322 0.202 术后并发症[n （%）] 胰漏 1（20.00） 5（31.25） 4（25.00） 2（12.50） − 0.119 胆瘘 0（0.00） 2（12.50） 1（6.25） 2（12.50） − 0.278 肠瘘 0（0.00） 2（12.50） 4（25.00） 0（0.00） − 0.262 术后出血 0（0.00） 3（18.75） 3（18.75） 0（0.00） − 0.262 感染 0（0.00） 5（31.25） 7（43.75） 0（0.00） − 0.006* 局限性积液 1（20.00） 4（25.00） 5（31.25） 0（0.00） − 0.311 死亡例数[n （%）] 0（0.00） 2（12.50） 1（6.25） 0（0.00） − 0.549 平均住院天数（d） 15.00（10.50，19.50） 48.00（30.00，68.25） −3.303 0.001* *P < 0.05。 2.2 随访结果
16例患者术后定期门诊随访，随访时间3-24月，平均随访时间（11.64±5.57）月，EPD组5例患者出院后无特殊，非EPD组中有3例患者出院后1～5月内因十二指肠狭窄再次手术行胃空肠吻合术后痊愈出院，有1例患者出院7月后因胆道良性狭窄在内镜下行塑料支架植入术后病情好转，目前仍在门诊随访。典型病例术前影像学资料及术中图片见图1、图2。
图 1 胰头离断伤行急诊胰十二指肠切除术A：术前CT检查示胰腺横断；B：术中探查见胰腺横断面；C：手术切除标本。Figure 1. Emergency pancreaticoduodenectomy for pancreatic head laceration
图 2 外伤十二指肠破裂坏死行急诊胰十二指肠切除术A、B：术前CT检查示十二指肠破裂；C、D：术中探查见腹膜后巨大血肿，十二指肠降段、水平段坏死明显，但腹腔感染未扩散；E：“陈氏胰肠吻合”行胰腺断端缝合止血；F：手术标本。Figure 2. A case of duodenal rupture and necrosis caused by trauma underwent emergency pancreaticoduodenectomy3. 讨论
对于胰腺合并十二指肠损伤的手术方式选择目前争议较大，部分学者认为行胰十二指肠切除手术风险高，术后致命的并发症——胰瘘发生率高，死亡率高[5-6]，应该遵循损伤控制原则在最短时间行造瘘或修补，加强引流以期避免胰十二指肠手术带来的高风险[7]。但是在具体的临床实践中笔者团队发现事实情况并非如此。大部分造瘘和修补的患者常因各种消化液的激活、严重不可控制的腹腔感染导致大出血和多器官功能衰竭死亡，虽然部分病例也可行传统的三造瘘手术，待病情控制后再行确定性手术，但是病程长、患者痛苦多、即使恢复后患者往往不愿意再次接受手术导致生活质量下降，这些因素都是临床医师在处理胰腺合并十二指肠损伤的患者时需要综合考虑的。
另一些学者则认为急诊胰十二指肠切除术必须严格控制适应征，按美国创伤外科胰腺损伤的标准分级在IV级以上且有经验的肝胆外科实施[8-10]，其中的原因主要是两方面顾虑：一方面是行胰十二指肠切除术必然手术创伤大，是对外科手术技术有较高要求的IV级手术，如术后出现严重并发症那必将会危及病人生命。但据笔者的观察，目前大部分县级医院的外科医师都接触过胰十二指肠手术，且随着外科理念和技术的进展，胰十二指肠切除术变得越来越普通，尤其是陈孝平院士首创的“陈氏胰肠吻合”已经使胰十二指肠切除术后严重并发症-胰瘘的发生率下降至1%，且90%以上只是A级或B级胰瘘，很少出现C级胰瘘，胰十二指肠切除术的安全性得到了保证[3]。文中5例行急诊胰十二指肠切除术中均采用“陈氏胰肠吻合”，在胰腺断端缝合止血后，采用“00”“000”大针prolene无创血管缝线，贯穿胰腺连续缝合行空肠内翻套入式胰肠吻合，以达到胰腺-空肠两层内翻缝合的效果。在行急诊胰十二指肠切除术中，“陈氏胰肠吻合”不仅能适用于正常胰管或细小胰管的吻合中，而且操作简便，效果可靠。在笔者团队使用“陈氏胰肠吻合”的共47例胰十二指肠切除的患者中，只有1例发生A级生化瘘。目前，陈孝平院士已在全国多个中心进行临床试验，相信这将是急诊胰十二指肠切除术成功的重要保障。另外，急诊胰十二指肠切除术由于不需淋巴清扫，手术难度下降了不少，针对县级医院真正存在的困难是在正常胆管重建时缺乏5-0或6-0的可吸收缝线，12号T管和手术放大镜。笔者团队曾受邀赴县级医院处理胰腺合并十二指肠损伤的患者，手术顺利，但是找适合的缝合线和支撑管花费不少时间。第二个顾虑是腹腔感染的扩散，胰腺损伤患者常合并其它脏器的损伤，特别是十二指肠的损伤，所以在行急诊胰十二指肠切除术前感染已经存在，如果超过24 h，甚至部分报道甚至认为超过10 h感染就已扩散，这时候行急诊胰十二指肠切除确实是不安全的[11-12]。本组病例里最晚的1例患者是受伤后17 h，术后未出现严重并发症。故笔者认为受伤后24 h行胰十二指肠切除也是安全的。当然这还需大样本的临床研究和随访。综合以上两点，对于受伤时间未超过24 h，局部腹腔感染未扩散的严重的胰头、十二指肠损伤，采用“陈氏胰肠吻合”技术且具备必要的耗材、设备支持的医院行急诊胰十二指肠指肠切除术是一种可行有效的选择。
目前，关于胰腺损伤的新进展现在报道最多的是B超介入穿刺引流和内镜胰管支架植入的有机结合，但是这种治疗方法仅限于III级以下没有腹膜炎和大出血的患者，或者说可以采用保守治疗的胰腺损伤的患者13-15]，而且对B超介入和消化内镜医师有较高的要求，本组病例中有2例保守治疗的患者采用B超介入下腹腔穿刺引流，内镜下胰管支架植入治疗，取得了非常好的微创治疗效果，与国内多个临床中心的报道类似。
综上所述，对胰腺合并十二指肠损伤的患者，术中探查发现胰腺IV级损伤且受伤时间在24 h内，腹腔脏器破裂但感染不严重，具备胰十二指肠切除手术条件者行急诊胰十二指肠手术是安全可行的，此种情况下，陈氏胰肠吻合是手术成功和良好预后的重要保证。
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图 1 胰头离断伤行急诊胰十二指肠切除术
A：术前CT检查示胰腺横断；B：术中探查见胰腺横断面；C：手术切除标本。
Figure 1. Emergency pancreaticoduodenectomy for pancreatic head laceration
图 2 外伤十二指肠破裂坏死行急诊胰十二指肠切除术
A、B：术前CT检查示十二指肠破裂；C、D：术中探查见腹膜后巨大血肿，十二指肠降段、水平段坏死明显，但腹腔感染未扩散；E：“陈氏胰肠吻合”行胰腺断端缝合止血；F：手术标本。
Figure 2. A case of duodenal rupture and necrosis caused by trauma underwent emergency pancreaticoduodenectomy
表 1 EPD组与非EPD组一般资料比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Comparison of general information between EPD group and Non-EPD group（
$\bar x \pm s $ ）项目 EPD组急诊胰
十二指肠切除非EPD组 t/x2/z P 胃、胆道及空肠
三造瘘术单纯修补或
造瘘+引流术B超介入+内镜
胰管支架植入术n 5 8 6 2 − − 年龄（岁） 28.60 ± 5.18 40.81 ± 12.48 −3.144 0.006* 手术时间（min） 270.00 ± 47.43 266.88 ± 96.73 0.069 0.946 术中出血量（mL） 450.00 ± 165.83 695.63 ± 399.02 −1.322 0.202 术后并发症[n （%）] 胰漏 1（20.00） 5（31.25） 4（25.00） 2（12.50） − 0.119 胆瘘 0（0.00） 2（12.50） 1（6.25） 2（12.50） − 0.278 肠瘘 0（0.00） 2（12.50） 4（25.00） 0（0.00） − 0.262 术后出血 0（0.00） 3（18.75） 3（18.75） 0（0.00） − 0.262 感染 0（0.00） 5（31.25） 7（43.75） 0（0.00） − 0.006* 局限性积液 1（20.00） 4（25.00） 5（31.25） 0（0.00） − 0.311 死亡例数[n （%）] 0（0.00） 2（12.50） 1（6.25） 0（0.00） − 0.549 平均住院天数（d） 15.00（10.50，19.50） 48.00（30.00，68.25） −3.303 0.001* *P < 0.05。 
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