Clinical Trial of Rivaroxaban after Implantation of Stent for Femoral Popliteal Atherosclerosis Occlusion
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摘要:
目的 研究利伐沙班在股腘动脉粥样硬化闭塞支架植入术后的疗效及安全性。 方法 将满足标准的87患者随机分为试验组45例和对照组42例，两组患者一般资料差异无统计学意义。试验组予利伐沙班片每次10 mg，po，qd和阿司匹林肠溶片每次100 mg，po，qd；对照组予阿司匹林肠溶片每次100 mg，po，qd，两组患者均予阿托伐他汀10 mg，po，qd和贝前列素钠40 μg，po，tid，嘱所有患者戒烟。观察随访术后当天、治疗后3个月和6个月两组患者ABI、跛行距离、支架再狭窄、支架附壁血栓形成以及二次干预率等相关疗效指标，并统计药物不良反应、不良心脑血管事件、轻度和严重出血情况等安全性指标，对随访观察的结果进行统计学分析。 结果 6个月时两组患者附壁血栓形成、ABI和跛行距离差异有统计学意义（P < 0.05），支架再狭窄差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者二次干预率的Log-rank检验差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者安全性对比无统计学意义（P > 0.05）。 结论 利伐沙班联合阿司匹林治疗明显的减少了支架内附壁血栓形成并延缓了术后ABI和跛行距离的下降趋势，可能对患者的长期预后有益。 Abstract:Objective To study the efficacy and safety of rivaroxaban after stent implantation of the femoral popliteal atherosclerosis occlusion stent. Methods Eighty-seven patients who met the criteria were randomly divided into 45 cases in the treatment group and 42 cases in the control group. There was no statistically significant difference in the general information between the two groups. The treatment group was given rivaroxaban tablets 10 mg each time, po, qd and aspirin enteric-coated tablets 100 mg each time, po, qd; the control group was given aspirin enteric-coated tablets 100 mg, po, qd each time, both groups were given Atorvastatin 10 mg, po, qd and Beraprost sodium tablets 40 μg, po, tid, all patients were urged to quit smoking. Observe the relevant efficacy indicators such as ABI, claudication distance, stent restenosis, stent mural thrombosis, and secondary intervention rate of the two groups of patients on the day of postoperative day, 3 months and 6 months after treatment, and the safety indicators such as adverse drug reactions, major adverse cardiacand cerebrovascular events, minor and major bleeding, the results were analyzed statistically. Results At 6 months, there were differences in the stent mural thrombosis, ankle brachial index and claudication distance between the two groups（P < 0.05）, no significant difference in in-stent restenosis（P > 0.05）, There was no statistically significant difference in the log-rank test of the second intervention rate between the two groups（P > 0.05）, and there was no statistical difference in safety comparison between the two groups（P > 0.05）. Conclusion Rivaroxaban combined with aspirin can significantly reduce stent mural thrombosis and delay the decline in postoperative ABI and claudication distance, which may benefit the long-term prognosis of patients. -
肺炎支原体P蛋白组合体粘附、CARDS毒素释放启动对机体的侵袭 [1]；机体免疫应答依赖着抗原递呈组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）。人类白细胞抗原-DR（human leukocyte antigen，HLA-DR）是MHC II重要分子之一，主要表达于单核/巨噬细胞、树突状细胞、B细胞及活化的T细胞表面，限制和放大着免疫应答，免疫的紊乱和逃逸与重症病例的发生发展密切相关。维生素A（vitamin A，VitA）为机体必须微量元素，晚近发现VitA及其代谢产物参与多种路径的免疫调控[2]。由于难治性肺炎支原体肺炎无统一诊断标准，重症肺炎有明确定义。因此本研究分析24例重症肺炎支原体肺炎外周血淋巴细胞CD3+HLA-DR表达、血清VitA水平，探讨其相关性，为探索重症机制提供科学依据。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2017年1月至2020年12月入住昆明医科大学第二附属医院儿科病房，符合重症肺炎支原体肺炎（肺炎患儿出现严重的通换气功能障碍或肺内外并发症）[3]诊断标准的24例患儿，随机选取同期住院的普通肺炎支原体肺炎47例为普通组；单纯上呼吸道感染8例（发热、咽痛、肺炎支原体抗体阴性）、身材矮小症住院测生长激素15例，共23例患儿为对照组；所有患儿均具备完整病历记录和知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 实验资料采集
所有患儿于入院次日晨采集空腹静脉血，其中非抗凝血1 mL送昆明和合医学检验所有限公司检测血清VitA水平；抗凝血3 mL送本院检验室检测免疫功能，非抗凝血4 mL行血培养、肝肾功能、呼9联等检测，部分患儿行痰培养、肺部影像学检测；观测血清VitA水平、淋巴细胞亚群及转归。
1.2.2 实验方法
肺炎支肺原体抗体滴度测定选用微量血被动凝集法，采用日本富士瑞共必欧株式会社生产的赛乐迪亚―麦克Ⅱ试剂盒，结果判断：特异性 HPIgM、IgG双抗体滴度≥1：160有诊断意义。淋巴细胞CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR选用美国贝曼流式细胞仪及试剂测定，以率（%）表示。血清VitA检测：采用高效液相色谱法，以mg/L表示。
1.2.3 诊断及排除标准
肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）及重症肺炎支原体肺炎（serious mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP）诊断标准参照：“中国实用儿科杂志”《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》及《中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识》（2019年）[3-4]。排除标准：（1）营养不良；（2）先天性免疫功能缺陷；（3）慢性感染性疾病。
1.2.4 维生素A缺乏判断
维生素A缺乏判断参照“实用儿科临床杂志”《维生素A缺乏的诊断、治疗及预防》：（1）临床型维生素A缺乏：血清维生素A浓度≤0.35 μmol/L（即≤0.1 mg/L）；（2）亚临床维生素A缺乏：0.35 < 血清维生素A浓度 < 0.7 μmoL/L（即0.1 < 血清维生素A浓度 < 0.2 mg/L）；（3）可疑亚临床维生素A缺乏（边缘型维生素A缺乏）：0.7 μmol/L≤血清维生素A浓度 < 1.05 μmol/L（即0.2 mg/L≤血清维生素A < 0.3 mg/L）[5]。
1.3 统计学处理
采用SPSS19.0软件对数据进行整理分析；正态分布计量资料以均数± 标准差表示，采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率表示，性别行卡方检验，血清VitA水平状况等级资料行秩和Kruskal-vvallisH（K）检验；相关性分析采用 Pearson 分析；危险因素采用Logistic分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 重症肺炎支原体肺炎临床特点
24例重症病例中：3例合并脑病，2例合并严重心肌损伤，1例合并肾炎；其余18例为肺内并发症；经治疗全部好转出院。
2.2 重症组与普通组、对照组比较
3组患儿年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05） ；CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA值比较：重症组淋巴细胞CD4，CD3+HLA-DR表达及血清VitA水平明显降低，CD19明显增高，与普通组和对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；VitA与CD4，CD3+HLA-DR正相关（r = 0.371，0.688，P < 0.05），见表1。
表 1 重症组、普通组、对照组年龄性别 CD19，CD4，CD8，CD3+HLA-DR，VitA比较[$\bar x \pm s$ /n（%）]Table 1. Comparison of age，sex，CD19，CD4，CD8，CD3 + HLA-DR，Vita in severe group，normal group and control group组别 N（例） 男/女 年龄（岁） CD19（%） CD4（%） CD8（%） CD3+HLA-DR（%） VitA（mg/L） 重症组 24 14/10 4.97 ± 1.79 18.66 ± 2.56* 34.2 ± 4.54* 29.37 ± 4.48 11.83 ± 2.57* 0.23 ± 0.10*△ 普通组 47 30/17 4.87 ± 1.79 17.1 ± 2.91 38.1 ± 4.04 28.21 ± 2.65 17.11 ± 2.71 0.33 ± 0.14△ 对照组 23 12/11 4.77 ± 2.11 16.13 ± 1.86 39.35 ± 3.86 28.69 ± 2.36 18.78 ± 1.86 0.40 ± 0.14 F/χ2 0.892 0.186 6.748 10.380 1.080 52.201 10.082 p 0.640 0.851 0.002 < 0.001 0.344 < 0.001 < 0.001 两两比较，*P < 0.05；与对照组比较，△P < 0.05。 2.3 3组血清VitA水平状况分析
24例重症患儿只有1例（4.1%）血清VA水平达标，23例（95.9%）均有可疑亚临床以上的缺乏；普通组和对照组的70例患儿中27例（38.6%）有不同程度的VitA缺乏，普通组VitA不足率（44.7%）比对照组（26.1%）高，3组VitA缺乏率比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。
表 2 3组血清VitA水平状况 n（%）Table 2. Serum VitA level in 3 groups n（%）分型 重症组（%） 普通组（%） 对照组（%） 合计 临床缺乏 4（16.7） 1（2.1） 0（0） 5（5.3） 亚临床缺乏 15（62.5） 9（19.2） 1（4.3） 25（26.6） 可疑亚临床缺乏 4（16.7） 11（23.4） 5（21.7） 10（10.6） 正常 1（4.1） 26（55.3） 17（73.9） 44（46.8） 秩均值 21.52 53.10 63.17 χ2 36.064 P 0.0001* *P < 0.05。 2.4 影响重症肺炎支原体肺炎多因素分析
以是否发生SMMP为因变量（是 = 0，否 = 1），将单因素分析中2组比较有统计学意义的变量作为自变量，引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，血清VitA水平、CD3+HLA-DR表达的下降均是SMMP的独立危险因素（OR = 4.42、2.38，P < 0.05），见表3。
表 3 SMMP影响因素的Logistic回归分析Table 3. Logistic regression analysis of influencing factors of SMMP变量 回归系数 标准误 Waldχ2 P OR（95%CI） EXP（B）的95%CI 下限 上限 CD19（%） 0.096 0.155 0.381 0.537 1.10 0.812 1.493 CD4（%） 0.155 0.101 2.374 0.123 1.16 0.959 1.424 CD3+HLA-DR（%） 0.868 0.235 13.63 0.000* 2.38 1.503 3.779 VitA（mg/L） 10.65 4.723 5.084 0.024* 4.42 4.027 44.298 常量 −21.918 7.073 9.602 0.002* 0.000 *P < 0.05。 3. 讨论
随着重症肺炎支原体肺炎重症病例报道的增多，其表现形式也多样性：胸腔积液、肺不张、闭塞性支气管炎及细支气管炎、坏死性肺炎、肺脓肿、并发中枢感染、心衰、心肌炎、消化道出血、肾炎、DIC等[6-7]。Meyer等[8]在动物模型肺组织和蔡辰等[9]在SMPP支气管肺泡灌洗液中均发现多种细胞因子表达和T2占优势免疫应答，通过MP-脂蛋白TLR-MYD88- NF-κB信号通路及HLA-DR的不同表达[10]。邵晓丽等[11]报道SMPP单核细胞HLA-DR表达明显低于非重症患者。Manzoli TF等[12]报道脓毒症患者体内单核细胞HLA-DR水平较非脓毒症患者低，为重症指标；也作为免疫抑制标志[13-14]。本研究结果与上述报道一致，SMPP外周血CD3+HLA-DR表达明显抑制，同时伴有CD4降低，CD19升高（P < 0.05），表明淋巴细胞活化参与了MPP的发生发展，过强的免疫反应不仅会诱发过分的免疫反应，而且还会导致自身免疫损伤（免疫麻痹），为重症并发的基础。
维生素A与免疫相关，其代谢产物视黄酸，不仅上调或抑制着数百种基因表达，而且还调节着糖蛋白合成需要的辅酶。I H Hiemstra等[15]研究发现了维甲酸可使CD38+/CD20-/IgD- B细胞增多。上调郎格汉斯细胞表面MHC-II类分子和CD86表达[16]。本研究也显示重症组VitA血清水平明显低于普通组和对照组（P < 0.05），与CD3+HLA-DR表达正相关（r = 0.688，P < 0.05），是SMPP的危险因素（OR = 4.42，2.38）；按可疑亚临床维生素A缺乏及缺乏诊断：血清维生素A < 0.3 mg/l，重症组95.9%处于缺乏状态，推测VitA也参与调控淋巴细胞的活化。
本研究也纳入了23例上感和身材矮小症者，VitA可疑缺乏率38.6%；一项多中心大样本调查显示[17]：中国儿童可疑VitA缺乏高达39.2%；本课题对94例不同程度疾病的患儿进行分析，VitA可疑缺乏率42.5%远高于此，重症病例尤甚（95.9%），一般感染和非感染患儿为38.6%，提示疾病一方面影响了VitA的摄入，同时也可能加速了VitA的消耗，启示对重症病例的管理一定要注重营养的调理，尤其微量元素VitA的补充。
由于本研究纳入样本量较少，重症组会出现部分偏差，尤其影响多因素分析中的OR值（变大）；其次参与重症病情发生发展的免疫机制复杂，尤其生长发育中的儿童，免疫反应往往与营养变化不一致，需进一步大样本前瞻性随机对照研究。
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图 1 两组患者二次干预率对比
Figure 1. Comparison of secondary intervention rate between two groups
表 1 两组患者的一般资料比较（
$\bar x \pm s$ ）Table 1. Comparison of general information between two groups（
$\bar x \pm s$ ）项目 治疗组（n = 42） 对照组（n = 41） χ2/t P 性别（男/女） 29/13 26/15 0.96 0.756 年龄（岁） 69.92±8.91 71.06±6.83 −0.587 0.559 BMI（kg/m2） 26.82±3.38 26.12±2.82 0.126 0.911 既往史[n （%）] 吸烟史 15（35.71） 13（30.70） 0.149 0.699 糖尿病 11（26.19） 8（19.51） 0.524 0.469 高血压 24（57.14） 21（51.22） 0.293 0.588 冠心病 9（21.43） 7（17.07） 0.253 0.615 脑卒中 5（11.90） 4（9.76） 0.099 0.753 高脂血症 22（52.38） 19（46.34） 0.303 0.582 心率（次/min） 74.52±5.43 73.14±5.51 1.241 0.218 收缩压（mmHg） 143.20±11.92 141.43±11.51 0.703 0.484 舒张压（mmHg） 71.83±9.64 70.53±7.64 0.689 0.493 空腹血糖（mmol/L） 5.52±1.62 5.60±1.50 −2.132 0.167 C-反应蛋白（mg/L） 7.34±3.23 7.81±2.98 −1.919 0.195 总胆固醇（mmol/L） 4.14±1.22 4.24±1.68 −0.305 0.789 甘油三酯（mmol/L） 1.67±0.40 1.60±0.53 0.665 0.508 低密度脂蛋白（mmol/L） 1.73±0.31 1.77±0.57 −0.381 0.704 BMI（Body Mass Index）：肥胖指数。 
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表 2 两组患者术前血管评估及术中支架植入数量对比（
$\bar x \pm s$ ）Table 2. Comparison of preoperative vascular assessment and Number of stent implants in surgery of patients between two groups（
$\bar x \pm s$ ）项目 治疗组（n = 42） 对照组（n = 41） Z/t P 卢瑟福分级[n （%）] III 11（26.19） 9（21.95） IV 28（66.67） 30（73.17） −0.221 0.825 V 3（7.14） 2（4.87） ABI 0.34±0.09 0.35±0.06 0.555 0.581 跛行距离（m） 130.53±29.34 132.29±21.38 −0.301 0.764 植入支架数量[n （%）] 1 37（88.10） 39（95.12） 2 4（9.52） 2（4.88） −1.163 0.245 3 1（2.38） 0（0） ABI（Ankle brachial index）：踝肱指数。
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表 3 两组患者临床疗效比较[（
$\bar x \pm s$ ），M（P25，P75）]Table 3. Comparison of clinical efficacy between two groups[（
$\bar x \pm s$ ），M（P25，P75）]组别 附壁血栓 ISR[n （%）] ABI[n （%）] 跛行距离（m） 术后当天 治疗组（n = 42） 0（0） 0（0） 0.93 ± 0.10 − 对照组（n = 41） 0（0） 0（0） 0.96 ± 0.24 − P − − 0.581 − 术后3月 治疗组（n = 42） 8（19.05） 3（7.14） 0.87（0.81,0.94） 694.00（682.00,712.00） 对照组（n = 41） 11（26.83） 4（9.76） 0.88（0.82,0.92） 682.00（660.00,713.50） P 0.399 0.668 0.069 0.566 术后6月 治疗组（n = 42） 10（23.81）* 7（16.67） 0.81（0.74,0.89）* 661.00（642.00,684.00）* 对照组（n = 41） 19（46.34）* 11（26.83） 0.76（0.71,0.82）* 631.00（605.00,672.50）* P 0.031 0.261 0.001 0.000 ISR（In-stent restenosis）：支架内再狭窄; ABI（Ankle brachial index）：踝肱指数；“−”：未测量，*P < 0.05。
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表 4 两组患者安全性比较[n （%）]
Table 4. Comparison of safety between two groups [n （%）]
项目 治疗组（n = 42） 对照组（n = 41） χ2 P 药物不良反应 4（9.52） 3（7.32） 0.131 0.718 MACCE 2（4.76） 1（2.44） 0.321 0.571 轻度出血 4（9.52） 2（4.88） 0.155 0.694 重度出血 2（4.76） 1（2.44） 0.321 0.571 MACCE（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events）：主要不良心脑血管事件。
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