Clinical Study of Chemotherapy Combined with CIK Cell Immunotherapy for Non-small Cell Lung Cancer
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摘要:
目的 评价化疗联合CIK（cytokine-induced killer）细胞免疫疗法对非小细胞肺癌NSCLC早期、晚期患者的临床疗效。 方法 收集2013年1月至2016年12月昆明医科大学第三附属医院收治NSCLC患者122例为研究对象，按患者病程分为Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ-Ⅳ期，将其随机分入4个受试组：化疗A组（n = 30），联合CIK A组（n = 31），化疗B组（n = 30），联合CIK B组（n = 31）。其中，受试组采用化疗方法均为吉西他滨联合顺铂治疗（GP）。评价患者临床疗效、生存质量和外周血淋巴细胞和细胞因子变化。 结果 与化疗组比较，联合CIK治疗组显著提高ORR值和DCR值，分别是（67.74%，45.16%）和（74.19%，64.52%）（P < 0.05）；提高KPS评分和ECOG评分，分别是（80.65%，58.06%）和（80.65%，70.97%）（ P < 0.05）；提高患者外周血中CD3 +、CD8+淋巴细胞亚群比率及CIK细胞比率（P < 0.05）；提高患者外周血中IFN-γ，TNF-α、IL-4、IL-6细胞因子表达水平（ P < 0.05）；延长患者生存期（ P < 0.05）。与联合CIK A组（Ⅰ-Ⅱ期）比较，联合CIK B组（Ⅲ-Ⅳ期）患者外周血中CD3 +、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T淋巴细胞亚群、NK细胞比率、CIK细胞比率均显著提高（P < 0.05），维持和调控增强外周血中IFN-γ，TNF-α、IL-2、IL-4、IL-6细胞因子表达水平（ P < 0.05）。 结论 化疗联合CIK细胞治疗能显著提高不同阶段NSCLC患者临床疗效、延长生存期、提高近期生存质量，提高化疗期患者体内免疫细胞持续对抗肿瘤的细胞毒性和免疫应答能力，尤其对晚期患者的疗效更佳。 Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of chemotherapy combined with CIK （cytokine-induced killer）cell immunotherapy on early and advanced stages non small cell lung cancer （NSCLC）patients. Methods A total of 122 NSCLC patients admitted to the Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University from 2013 to 2016, according to the course of disease, the patients divided into early stage （stage I-II）and late stage （stage III-IV）; and were randomly divided into four groups: chemotherapy a group （n = 30）, combined with CIK a group （n = 31）, chemotherapy B group （n = 30）, combined with CIK B group （n = 31）. Among them, gemcitabine combined with cisplatin （GP）was used in all the groups. The clinical efficacy, quality of life and changes of peripheral blood lymphocytes and cytokines were evaluated. Results Compared with the chemotherapy group, the ORR and DCR values were significantly increased （67.74%, 45.16%）and （74.19%, 64.52%）respectively （P < 0.05）, KPS and ECOG scores were significantly increased （80.65%, 58.06%）and （80.65%, 70.97%） respectively （ P < 0.05）, in the combined CIK groups. The ratio of CD3 +, CD8+ lymphocytes and CIK cells in patients' peripheral blood was significantly increased （P < 0.05）and the expression level of IFN - γ, TNF - α, IL-4 and IL-6 cytokines in patients' peripheral blood was significantly increased （ P < 0.05）and the survival period of patients was prolonged （ P < 0.05）in the combined CIK groups. Compared with the combined CIK A group （early stage）, the ratio of CD3 +, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ T lymphocytes, NK cell ratio and CIK cell ratio in the peripheral blood of the patients were significantly increased, and the expression levels of IFN - γ, TNF - α, IL-2, IL-4 and IL-6 cytokines in the peripheral blood were maintained and enhanced in the combined CIK B group （advanced stage）（P < 0.05）. Conclusion Chemotherapy combined with CIK cell therapy can significantly improve the clinical efficacy, prolong the survival period, and improve the short-term quality of life of NSCLC patients in different stages, and significantly improve the ability of immune cells in vivo to continuously resist tumor cytotoxicity and immune response, especially for patients in advanced stage. -
Key words:
- CIK cell immunotherapy /
- Non-small cell lung cancer /
- Chemotherapy /
- Combined therapy
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肺癌（lung cancer，LC）是一种恶性癌症，在全世界范围内的发病率与死亡率都居高不下，其具有恶性程度高、预后差、生存期短的特点。据统计显示，2018年全球肺癌发病率（11.6%）和死亡率（18.4%）均排名第一[1]。我国国家癌症中心2018年2月发布的最新全国癌症统计数据显示[2]，肺癌每年发病约78.1万，占全国发病例数的20.55%，发病数位居癌症首位，其中，男性发病率24.63%高于女性16.51%。云南地区的肺癌平均发病率是全国发病率的2～3倍，其中宣威、个旧等采矿业较为集中地区的肺癌发病率居国内第一，肺癌的死亡率也居高达到了27.3%。
肺癌主要分为小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）与非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）两种。SCLC发病率约占支气管源性肺癌的15%～20%，而NSCLC发病率占肺癌总发病率的80%～85%[3]，其中包括鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌和大细胞癌。因NSCLC早期临床症状不明显，肿瘤负荷小，故相当一部分患者直到病情发展至中晚期（扩散转移）时才被确诊，错失手术最佳时间[4]，之后仅能以放疗、化疗及靶向治疗的方法缓解病情和延长生命。由于化疗及靶向治疗的方法对静止期的肿瘤细胞杀伤能力有限[5]，破坏患者体内T细胞的主要亚群，对B细胞和CD4+淋巴细胞造成较大影响[6]，伤害患者免疫系统并带入药物毒副作用，故治疗效果往往无法达到预期。据统计数据表明，肺癌的5a总生存期仅为8%～14%[7]。因此，若能有效延长患者预后生存期、改善机体免疫系统对抗肿瘤进展将成为治愈NSCLC患者的新希望。
近10 a来出现的肿瘤生物治疗，是继手术、化疗、放疗后的第4种肿瘤治疗方法。肿瘤生物治疗主要有6种：使用免疫检查点抑制剂、治疗性抗体、癌症疫苗、小分子抑制剂、免疫系统调节剂和细胞治疗。其中，细胞治疗又称为细胞过继免疫治疗（adoptive T cell transfer，ACT），试图通过外界修饰，让普通T细胞成为能够识别肿瘤细胞的T细胞，从而引发、增强T细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。过继性细胞免疫治疗根据其发展历程依次为自体淋巴因子激活的杀伤细胞（lymphokine-activated killer，LAK）、自体肿瘤浸润性淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）、自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）、细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）、细胞毒性T细胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）以及经基因修饰改造的T细胞（CAR-T cell、TCR-T cell）[8]。CIK细胞疗法是应用时间较早且较为成熟的一种方法，是过继细胞免疫疗法的重要方法之一。CIK细胞是一种体外由多种细胞因子诱导激活的人单个核细胞，具有非主要组织、相容性抗原和限制性杀瘤能力的异质细胞。其同时表达CD3+和CD56+膜蛋白分子，具有NK细胞样T淋巴细胞，兼具T淋巴细胞强大的抗瘤活性和NK细胞的非MHC限制性杀瘤优点。CIK细胞扩增能力强，能增强免疫系统靶向识别和杀伤肿瘤细胞，具有强大的肿瘤细胞毒活性，能够一定程度上控制肿瘤病灶的发展，清除术后微小残留病灶，防止肿瘤复发，具有良好的预后。
本研究通过收集昆明医科大学第三附属医院122例NSCLC患者，经化疗治疗和联合CIK后，观察患者外周血中CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值，NK细胞比率和Th-1（IL-2，IFN-γ）、Th-2（IL-4，IL-10）炎症因子变化，T/B淋巴细胞比率与生存期，评价化疗联合CIK治疗法对早期、晚期NSCLC患者的治疗效果。为临床CIK细胞免疫疗法治疗肺癌提供科学依据。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
收集2013年1月至2016年12月昆明医科大学第三附属医院收治的NSCLC患者122例。患者入组标准：（1）术前经胸部计算机断层扫描CT、核磁共振MRI及组织病理学确诊的NSCLC者；（2）未接受放、化疗或其他相关治疗者；（3）ECOG 0～2分，预计生存期 > 3个月者；（4）无糖尿病、心脏病、高血压史；（5）治疗前血常规、心电图及肝肾功能基本正常者。依据TNM分期，将入选患者分为4个受试组：病程Ⅰ-Ⅱ期为A组，其中化疗A组（30例），联合CIK A组（31例）；病程Ⅲ-Ⅳ期为B组，其中化疗B组（30例），联合CIK B组（31例）。4个受试组均采用顺铂联合吉西他滨治疗方案（GP），联合CIK组在GP化疗基础上加入CIK细胞治疗方法。分组具体详情见 表1。化疗组与相对应的联合CIK组比较，性别比率、平均年龄差异无统计学意义（P > 0.05）。
表 1 各受试组患者统计情况（$ \bar x \pm s$ ）Table 1. Statistics of patients in each group（$ \bar x \pm s$ ）组别 n 性别比率 平均年龄（岁） TNM分期人数（n） 男∶女 I II III IV 化疗A组 30 15∶15 63.67 ± 9.54 16 14 联合CIK A组 31 20∶11 65.23 ± 10.61 18 13 化疗B组 30 18∶12 63.40 ± 13.29 10 20 联合CIK B组 31 18∶13 66.87 ± 11.21 7 24 1.2 方法
1.2.1 CIK细胞制备
CIK组患者于清晨空腹状态下抽取患者外周血80 mL，肝素抗凝，在符合cGMP标准的实验室，用Ficoll淋巴细胞分离液分离并收集单个核细胞。用自体血清培养基培养，加干扰素IFN-γ 1000 U/mL，置于37 ℃，5% CO2孵箱中培养，24 h后加人白介素IL-2 1000 U/mL和抗CD3单抗（50～100 ng/mL）。此后每2～3 d更换培养液并补加人IL-2。培养至第8天时取部分细胞进行细菌及霉菌检测，如结果阴性则继续培养。第13天检测细胞杀伤活性，用台盼蓝染色计数，总数达2×1010个/mL以上并收集细胞，悬浮于浓度为1%的白蛋白生理盐水中，待用。
1.2.2 CIK细胞回输
将上述悬浮细胞，用100 mL生理盐水重悬后静脉滴注30 min，1次/d，回输3次。从第1天回输起，连续注射5 d重组人IL-2以增强CIK细胞活性在体内活性。
1.2.3 化疗治疗方法
各组患者均给予吉西他滨联合顺铂（GP）治疗方案。吉西他滨（1250 mg/m2）静脉滴注30 min，d1和d8；顺铂75 mg/m2，静脉滴注，d1。同时给予水化、利尿等常规处理，定期复查血常规和肝肾功能。21 d为1个疗程，连续化疗4个疗程。
1.2.4 临床疗效评价
依据1999年美国临床肿瘤学会年会制定的对实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[9]，分为近期疗效评价和远期疗效评价。近期疗效参照RECIST标准分为：完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（partial remission，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）和疾病发展（progression disease，PD）。治疗总有效率（overall response rate，ORR） = （CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%；疾病控制率（disease control rate，DCR） = （CR+PR+SD）/（CR+PR+SD+PD）×100%。远期疗效以无进展生存期（progression free survival，PFS）作为评价指标，依据影像学检查进行评估。本研究从确诊日开始记录，截止于24个月考察患者生存期变化并绘制生存曲线图，期间影响受试组生存期因素包括疾病复发、转移或者随访日。
1.2.5 生存质量评价
利用患者生存质量Karnofsky（KPS）评分标准评价患者生存质量变化。利用标准体力状况ECOG评分标准评价患者体力状况变化情况。
1.2.6 免疫功能评价
利用流式细胞检测技术监测患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群比例、NK细胞比例和CIK细胞比例。并用酶联免疫吸附法（ELISA）检测外周血清中干扰素IFN-γ、肿瘤坏死因子TNF-α、IL-10、IL-6和IL-2的表达水平变化。
1.3 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料服从正态分布以均数±标准差（
$ \bar x$ ±s）表示，非正态分布计量资料进行对数转换后分析。采用配对t检验，比较各组治疗前、治疗后疗效变化；采用独立t检验，进行组间比较；计数资料用百分比（%）描述，采用χ2检验；采用Logrank对数轶检验，分析生存期。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 临床近期疗效
结果显示，与化疗A组比较，联合CIK A组中ORR值显著提高（P < 0.05），但DCR值变化差异无统计学意义（ P > 0.05）；与化疗B组比较，联合CIK B组中ORR值和DCR值均显著提高（ P < 0.05），见 表2。
表 2 各受试组临床近期疗效情况Table 2. The short-term clinical efficacy in all groups组别 n CR（n） PR（n） SD（n） PD（n） ORR（%） DCR（%） 化疗A组 30 16 0 5 9 53.33 70.00 联合CIK A组 31 21 0 2 8 67.74* 74.19 t 17.471 8.568 P 0.036 0.074 化疗B组 30 0 9 6 15 30.00 50.00 联合CIK B组 31 5 9 6 11 45.16# 64.52# t 14.725 16.054 P 0.043 0.040 与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。 2.2 临床远期疗效评价
结果显示，与化疗A组比较，联合CIK A组患者平均生存期显著延长（P < 0.05）；与化疗B组比较，联合CIKB组患者平均生存期显著延长（ P < 0.05）。除了化疗B组的中位生存期最短（仅为18个月，95%CI）以外，其余三组受试组中位生存期均长于本研究期限（24个月，95%CI），见 图1。
图 1 各受试组生存曲线。与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较，#P < 0.05。Figure 1. The survival curves of all groups.结果显示，患者经治疗后，各受试组的KPS评分均有提高。与化疗A组相比较，联合CIK A组的KPS评分提高率，差异具有统计学意义（P < 0.05），达到80.65%。与化疗B组相比较，联合CIK B组的KPS评分提高率，差异具有统计学意义（ P < 0.05），达到58.06%。说明化疗联合CIK细胞治疗方法均能有效提高各期患者的KPS评分，见 表3。
结果显示，患者经治疗后，各受试组的ECOG评分均有提高。与化疗A组比较，联合CIK A组的ECOG评分提高率，差异具有统计学意义（P < 0.05），达到80.65%。与化疗B组比较，联合CIK B组的ECOG评分提高率，差异具有统计学意义（ P < 0.05），达到70.97%。说明化疗联合CIK细胞治疗方法均能有效提高各期患者的ECOG评分，见 表4。
表 3 治疗后各受试组KPS评分变化Table 3. Changes of KPS score in all groups after treatments组别 n 提高（n） 稳定（n） 下降（n） 提高率（%） 化疗A组 30 0 22 8 73.33 联合CIK A组 31 0 25 6 80.65* t 13.727 P 0.046 化疗B组 30 0 14 16 46.67 联合CIK B组 31 0 18 13 58.06# t 18.50 P 0.034 与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。 2.3 外周血T淋巴细胞亚群变化
结果显示，与治疗前比较，化疗A组治疗后患者外周血中CD3+T淋巴细胞比率显著升高（P < 0.05），而CD4 +T淋巴细胞比率、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值均显著降低（P < 0.05），对其余指标没有显著性影响（ P > 0.05）；联合CIK A组治疗后患者外周血中CD3 +、CD8+T淋巴细胞和CIK细胞比率均显著升高（P < 0.05），而CD4 +T淋巴细胞比率、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值均显著降低（P < 0.05），但对NK细胞比率没有显著性影响（ P > 0.05）。与治疗前比较，化疗B组治疗后患者外周血中CD3 +T淋巴细胞比率显著升高（P < 0.05），而CD4 +T淋巴细胞比率显著降低（P < 0.05），对其余指标没有显著性影响（ P > 0.05）；联合CIK B组治疗后患者外周血中CD3 +、CD8+T淋巴细胞和CIK细胞比率均显著升高（P < 0.05），对其余指标没有显著性影响（ P > 0.05）。
结果显示，各受试组患者经治疗后，与化疗A组比较，联合CIKA组患者外周血中CD8+T淋巴细胞比率和CIK细胞比率均显著升高（P < 0.05），而CD4 +T淋巴细胞比率和CD4+/CD8+T淋巴细胞比值均显著降低（P < 0.05）。治疗后，与化疗B组比较，联合CIKB组患者外周血中CD4 +、CD8+T淋巴细胞比率，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值，NK细胞比率和CIK细胞比率均显著升高（P < 0.05），见 表5。
表 4 治疗后各受试组ECOG评分变化Table 4. The changes of ECOG score in all groups after treatments组别 n 提高（n） 稳定（n） 下降（n） 提高率（%） 化疗A组 30 0 20 10 66.67 联合CIK A组 31 0 25 6 80.65* t 16.217 P 0.039 化疗B组 30 0 16 14 53.33 联合CIK B组 31 0 22 9 70.97# t 22.538 P 0.028 与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。 2.4 外周血细胞因子变化
结果显示，与治疗前比较，化疗A组治疗后患者外周血中IFN-γ，TNF-α，IL-10，IL-6和IL-2表达水平显著降低（P < 0.05）；联合CIK A组治疗后患者外周血中IFN-γ和IL-6表达水平显著升高（ P < 0.05），而IL-10和IL-4表达水平显著降低（ P < 0.05）。与治疗前比较，化疗B组治疗后患者外周血中IL-6，IL-4表达水平显著升高（ P < 0.05），而IFN-γ，TNF-α，IL-10和IL-2表达水平显著降低（ P < 0.05）；联合CIK B组治疗后患者外周血中IFN-γ，IL-6和IL-4表达水平显著升高（ P < 0.05），而TNF-α和IL-2表达水平显著降低（ P < 0.05）。
结果显示，各受试组患者经治疗后，与化疗A组比较，联合CIK A组治疗后患者外周血中IFN-γ，TNF-α和IL-6表达水平显著升高（P < 0.05），而IL-4表达水平显著降低（ P < 0.05）；与化疗B组比较，联合CIK B组治疗后患者外周血中IFN-γ，TNF-α，IL-10，IL-6和IL-4表达水平均显著升高（ P < 0.05），而IL-2表达水平显著降低（ P < 0.05），见 表6。
表 5 各受试组外周血T淋巴细胞亚群比率变化（${\bar{ x}}$ ± s）Table 5. The changes of T lymphocyte subsets ratios in peripheral blood in each group（${\bar{ x}}$ ± s）组别
T淋巴细胞亚群比率时间点 化疗A组（n = 30） 联合CIK A组（n = 31） 化疗B组（n = 30） 联合CIK B组（n = 31） CD3+（%） 治疗前 68.33 ± 11.73 66.69 ± 7.6 67.65 ± 8.99 67.68 ± 12.71 治疗后 73.25 ± 12.06∆ 69.87 ± 9.57*∆ 75.39 ± 8.23∆ 72.38 ± 5.99∆# CD4+（%） 治疗前 41.28 ± 5.94 40.9 ± 4.07 40.39 ± 9.21 41.66 ± 8.55 治疗后 37.73 ± 8.44∆ 33.48 ± 8.24*∆ 34.27 ± 7.33∆ 39.45 ± 8.62# CD8+（%） 治疗前 21.77 ± 6.87 22.31 ± 7.78 21.38 ± 9.28 21.58 ± 8.68 治疗后 20.25 ± 8.41 25.56 ± 8.03*∆ 20.43 ± 8.46 29.84 ± 9.42∆# CD4+/CD8+ 治疗前 2.05 ± 0.55 1.84 ± 0.38 1.93 ± 0.86 1.96 ± 0.82 治疗后 1.75 ± 0.76∆ 1.45 ± 1.17*∆ 1.79 ± 0.75 1.62 ± 1.20 NK（%） 治疗前 17.28 ± 11.28 16.39 ± 6.22 15.35 ± 6.63 16.88 ± 7.40 治疗后 15.15 ± 11.09 15.99 ± 9.42 13.62 ± 6.06 16.41 ± 7.36# CIK（%） 治疗前 1.22 ± 0.85 1.11 ± 0.94 1.35 ± 1.33 1.20 ± 1.14 治疗后 1.32 ± 0.82 2.32 ± 2.09*∆ 1.41 ± 1.33 1.92 ± 1.31∆# 与治疗前比较，∆P < 0.05；与化疗A组比较， *P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。 表 6 各受试组外周血细胞因子表达水平[（${\bar{ x}}$ ± s），Pg/mL]Table 6. The expression changes of cytokines in peripheral blood of groups[（${\bar{ x}}$ ± s），Pg/mL]组别
细胞因子时间点 化疗A组（n = 30） 联合CIK A组（n = 31） 化疗B组（n = 30） 联合CIK B组（n = 31） IFN-γ 治疗前 65.98 ± 34.52 66.45 ± 27.12 68.98 ± 30.83 70.98 ± 43.12 治疗后 58.69 ± 14.18∆ 70.06 ± 30.25*∆ 56.32 ± 30.47∆ 74.13 ± 43.57∆# TNF-α 治疗前 31.51 ± 7.04 27.25 ± 4.25 28.02 ± 18.57 29.9 ± 13.35 治疗后 24.34 ± 10.06∆ 27.49 ± 14.36* 22.36 ± 19.03∆ 25.63 ± 18.87∆# IL-10 治疗前 26.06 ± 3.14 28.9 ± 4.32 27.95 ± 18.16 26.63 ± 12.27 治疗后 15.63 ± 8.99∆ 15.26 ± 10.15∆ 18.88 ± 15.53∆ 25.37 ± 16.97# IL-6 治疗前 18.82 ± 3.14 19.1 ± 5.69 20.96 ± 15.32 22.37 ± 10.83 治疗后 10.36 ± 5.98∆ 23.61 ± 15.39*∆ 23.25 ± 15.42∆ 26.65 ± 10.73∆# IL-4 治疗前 19.98 ± 10.21 18.23 ± 15.42 23.24 ± 14.61 25.4 ± 17.62 治疗后 20.69 ± 10.69 14.68 ± 11.49*∆ 27.36 ± 15.39∆ 30.15 ± 19.38∆# IL-2 治疗前 30.52 ± 14.91 25.65 ± 11.15 33.67 ± 16.05 27.29 ± 19.33 治疗后 26.94 ± 14.16∆ 25.98 ± 15.71 25.63 ± 11.91∆ 20.21 ± 25.37∆# 与治疗前比较，∆P < 0.05；与化疗A组比较， *P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。 3. 讨论
肺癌已成为全球发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤，NSCLC发病率约占其发病率的80%，临床治愈率低、预后生存期短。免疫治疗为肺癌治疗开辟了一片新天地[10-11]，免疫治疗已用于NSCLC患者以减少手术切除后复发或对不能切除肿瘤化疗/放疗的不良影响。临床研究显示，经自体CIK细胞治疗后的患者3 a、5 a无进展生存期分别能达到44.7%与26.8%，3 a、5 a总生存期分别能达到74%与62%[12]。且治疗过程中未出现明显不良反应，可有效提高总生存期，适用于晚期NSCLC患者的维持治疗。CIK细胞疗法对临床治疗NSCLC和提高预后生存期具有极大的临床治疗意义。但CIK免疫治疗的临床应用和生存受益效果仍需要不断探索。
目前，由于CIK细胞免疫治疗法在肺癌治疗中的作用仍存在争议，故在治疗晚期NSCLC的成功率有限。原因主要存在两个方面。一方面，实体肿瘤微环境障碍限制CIK治疗晚期NSCLC。实体肿瘤中，肿瘤相关巨噬细胞TAMs促进肿瘤生长和转移，期间IL-4和IL-13（Th2细胞因子）过量表达激活M2巨噬细胞表达促进胶原合成和纤维化的酶[13]，大量分泌TGF-β和VEGF以增强免疫抑制肿瘤微环境，促进肺癌的进展和转移[14]。而临床CIK免疫治疗并没有明确针对TAMs细胞及其促肿瘤发展的特异性靶点进行相关干预。另一方面，因CIK细胞靶向性不高，而易引发患者体内细胞因子风暴（Cytokine storm）[15]。CIK细胞回输入人体并达到一定数量，这些细胞将大力激活体内Th淋巴细胞的细胞免疫和体液免疫功能，同时释放大量炎症因子，由于个体差异，更甚者引发患者体内细胞因子风暴。目前临床上主要结合使用单克隆抗体在不影响靶细胞扩增和疗效的情况下进行缓解，如IL-1受体拮抗剂Anakinra或IL-6受体特异性抗体Tocilizumab[16]。未来需将肺癌靶向抗原加入至CIK治疗作用机理中研究，并将CIK免疫治疗联合抗体抑制剂，特别是联合检测点PD-1抑制剂和抗肿瘤抗原的CIK治疗[17]，并优化治疗剂量和减轻毒副作用。
本研究中，与化疗组比较，联合CIK免疫治疗显著提高患者的近期和远期疗效，显著提高患者机体耐受性和生活质量。但由于随访不足，本研究的远期疗效评价结果存在一定局限性，仅能在有限的24个月内对其进行观测和评价，以短期的患者生存曲线情况反应各受试组患者无进展生存期PFS和中位生存期的变化情况。未来需结合更完整的预后、随访拓展该研究。在治疗过程中，笔者持续监测接受CIK免疫治疗患者体内的细胞因子表达水平变化，发现联合CIK治疗后，能显著提升早期特别是晚期的患者体内CD8+T细胞、CIK细胞的细胞毒免疫杀伤能力，提高免疫系统能力。联合CIK治疗能以调节CD4+Th细胞因子分泌的方式维持调控早期、晚期患者体内Th1和Th2细胞亚群，持续介导细胞毒和抗肿瘤局部免疫应答。但回输的CIK细胞对患者体内的NK细胞比率几乎无调控影响，可能由于CIK细胞主要目标是激活T淋巴细胞发挥细胞免疫与体液免疫功能。但患者体内各项细胞因子表达水平均尚未超过临床范围。
为了进一步拓展其应用价值，临床上将会出现更多评估CIK免疫联合治疗肺癌的研究。研究表明，CIK免疫治疗联合顺铂可协同杀伤肺腺癌A549细胞，好于单独CIK免疫治疗或单独顺铂治疗效果[18]。化疗联合CIK疫苗治疗晚期NSCLC，可明显减少化疗的副作用，并可使晚期非小细胞肺癌的进展时间从6.2个月延长到7.3个月[19]。CIK免疫治疗联合放疗是治疗转移性肺癌的良好方法[20]。靶向治疗和肿瘤免疫疗法已成为肺癌治疗的重要发展方向，并且取得了较好的治疗效果。联合肺癌治疗最热门的5个药物靶点EGFR、VEGFA、PD-1、β1微管蛋白、MET的靶向药物和肺癌细胞表面蛋白受体（表皮生长因子受体（EGFR）、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3Ks）、雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、表皮生长因子受体2（ErbB2）、血管表皮生长因子受体（VEGFR）、Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因蛋白（KRAS）、肝细胞生长因子受体（c-MET）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、鼠科肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）等）靶向抑制剂。由于靶向药物靶点明确、毒副作用小、安全性高，再结合CIK免疫疗法能改善人体免疫系统、提高患者耐受性的优势，未来可成为一种安全且有效治疗NSCLC的方法。
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图 1 各受试组生存曲线。
与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较，#P < 0.05。
Figure 1. The survival curves of all groups.
表 1 各受试组患者统计情况（
$ \bar x \pm s$ ）Table 1. Statistics of patients in each group（
$ \bar x \pm s$ ）组别 n 性别比率 平均年龄（岁） TNM分期人数（n） 男∶女 I II III IV 化疗A组 30 15∶15 63.67 ± 9.54 16 14 联合CIK A组 31 20∶11 65.23 ± 10.61 18 13 化疗B组 30 18∶12 63.40 ± 13.29 10 20 联合CIK B组 31 18∶13 66.87 ± 11.21 7 24 
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表 2 各受试组临床近期疗效情况
Table 2. The short-term clinical efficacy in all groups
组别 n CR（n） PR（n） SD（n） PD（n） ORR（%） DCR（%） 化疗A组 30 16 0 5 9 53.33 70.00 联合CIK A组 31 21 0 2 8 67.74* 74.19 t 17.471 8.568 P 0.036 0.074 化疗B组 30 0 9 6 15 30.00 50.00 联合CIK B组 31 5 9 6 11 45.16# 64.52# t 14.725 16.054 P 0.043 0.040 与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。
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表 3 治疗后各受试组KPS评分变化
Table 3. Changes of KPS score in all groups after treatments
组别 n 提高（n） 稳定（n） 下降（n） 提高率（%） 化疗A组 30 0 22 8 73.33 联合CIK A组 31 0 25 6 80.65* t 13.727 P 0.046 化疗B组 30 0 14 16 46.67 联合CIK B组 31 0 18 13 58.06# t 18.50 P 0.034 与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。
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表 4 治疗后各受试组ECOG评分变化
Table 4. The changes of ECOG score in all groups after treatments
组别 n 提高（n） 稳定（n） 下降（n） 提高率（%） 化疗A组 30 0 20 10 66.67 联合CIK A组 31 0 25 6 80.65* t 16.217 P 0.039 化疗B组 30 0 16 14 53.33 联合CIK B组 31 0 22 9 70.97# t 22.538 P 0.028 与化疗A组比较，*P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。
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表 5 各受试组外周血T淋巴细胞亚群比率变化（
${\bar{ x}}$ ± s）Table 5. The changes of T lymphocyte subsets ratios in peripheral blood in each group（
${\bar{ x}}$ ± s）组别
T淋巴细胞亚群比率时间点 化疗A组（n = 30） 联合CIK A组（n = 31） 化疗B组（n = 30） 联合CIK B组（n = 31） CD3+（%） 治疗前 68.33 ± 11.73 66.69 ± 7.6 67.65 ± 8.99 67.68 ± 12.71 治疗后 73.25 ± 12.06∆ 69.87 ± 9.57*∆ 75.39 ± 8.23∆ 72.38 ± 5.99∆# CD4+（%） 治疗前 41.28 ± 5.94 40.9 ± 4.07 40.39 ± 9.21 41.66 ± 8.55 治疗后 37.73 ± 8.44∆ 33.48 ± 8.24*∆ 34.27 ± 7.33∆ 39.45 ± 8.62# CD8+（%） 治疗前 21.77 ± 6.87 22.31 ± 7.78 21.38 ± 9.28 21.58 ± 8.68 治疗后 20.25 ± 8.41 25.56 ± 8.03*∆ 20.43 ± 8.46 29.84 ± 9.42∆# CD4+/CD8+ 治疗前 2.05 ± 0.55 1.84 ± 0.38 1.93 ± 0.86 1.96 ± 0.82 治疗后 1.75 ± 0.76∆ 1.45 ± 1.17*∆ 1.79 ± 0.75 1.62 ± 1.20 NK（%） 治疗前 17.28 ± 11.28 16.39 ± 6.22 15.35 ± 6.63 16.88 ± 7.40 治疗后 15.15 ± 11.09 15.99 ± 9.42 13.62 ± 6.06 16.41 ± 7.36# CIK（%） 治疗前 1.22 ± 0.85 1.11 ± 0.94 1.35 ± 1.33 1.20 ± 1.14 治疗后 1.32 ± 0.82 2.32 ± 2.09*∆ 1.41 ± 1.33 1.92 ± 1.31∆# 与治疗前比较，∆P < 0.05；与化疗A组比较， *P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。
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表 6 各受试组外周血细胞因子表达水平[（
${\bar{ x}}$ ± s），Pg/mL]Table 6. The expression changes of cytokines in peripheral blood of groups[（
${\bar{ x}}$ ± s），Pg/mL]组别
细胞因子时间点 化疗A组（n = 30） 联合CIK A组（n = 31） 化疗B组（n = 30） 联合CIK B组（n = 31） IFN-γ 治疗前 65.98 ± 34.52 66.45 ± 27.12 68.98 ± 30.83 70.98 ± 43.12 治疗后 58.69 ± 14.18∆ 70.06 ± 30.25*∆ 56.32 ± 30.47∆ 74.13 ± 43.57∆# TNF-α 治疗前 31.51 ± 7.04 27.25 ± 4.25 28.02 ± 18.57 29.9 ± 13.35 治疗后 24.34 ± 10.06∆ 27.49 ± 14.36* 22.36 ± 19.03∆ 25.63 ± 18.87∆# IL-10 治疗前 26.06 ± 3.14 28.9 ± 4.32 27.95 ± 18.16 26.63 ± 12.27 治疗后 15.63 ± 8.99∆ 15.26 ± 10.15∆ 18.88 ± 15.53∆ 25.37 ± 16.97# IL-6 治疗前 18.82 ± 3.14 19.1 ± 5.69 20.96 ± 15.32 22.37 ± 10.83 治疗后 10.36 ± 5.98∆ 23.61 ± 15.39*∆ 23.25 ± 15.42∆ 26.65 ± 10.73∆# IL-4 治疗前 19.98 ± 10.21 18.23 ± 15.42 23.24 ± 14.61 25.4 ± 17.62 治疗后 20.69 ± 10.69 14.68 ± 11.49*∆ 27.36 ± 15.39∆ 30.15 ± 19.38∆# IL-2 治疗前 30.52 ± 14.91 25.65 ± 11.15 33.67 ± 16.05 27.29 ± 19.33 治疗后 26.94 ± 14.16∆ 25.98 ± 15.71 25.63 ± 11.91∆ 20.21 ± 25.37∆# 与治疗前比较，∆P < 0.05；与化疗A组比较， *P < 0.05；与化疗B组比较， #P < 0.05。
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