白血病是血液科常见的一种恶性癌变性疾病，以造血干细胞恶性增生为主要临床特点，大剂量联合、间歇化疗是临床治疗急性白血病的常用方法，在化疗过程中，由于患者本身免疫功能极度低下和反复化疗导致白血病患者在化疗后往往出现粒细胞缺乏状态，使得机体极易受到病菌的侵袭感染，患者极易发生口腔黏膜炎^[1-2]。口腔黏膜炎的发生是急性白血病化疗期间所致的常见并发症，是指发生于口腔黏膜上皮组织的炎症或溃疡性反应，据相关报道显示，急性白血病化疗期间患者的口腔黏膜炎症发生率超过70%，已成为严重危害患者生命健康、生活质量的一种并发症，并对患者的化疗效果有着一定的负面影响^[3-4]。在患者化疗治疗期间应进行相应的辅助干预措施提高患者舒适度，尽可能降低其对患者疾病发展、转归，生活质量及经济负担的影响^[5-6]。而在临床上常规的护理干预方案的实施难以获得满意的护理效果，化疗期间患者口腔黏膜炎仍时有发生^[7]。近几年随着护理手段的不断创新，集束化护理理念逐步应用于临床并发挥良好的效果。以一系列循证医学为依据，经过不断优化护理干预内容，进而发挥显著的干预效果^[8-9]。为此，在本研究中以近期收治的急性白血病化疗患者为研究对象，对其构建集束化护理干预方案，观察评估对患者的改善效果，报告如下。

1.   资料与方法

1.1   入选标准与分组方法

纳入标准：（1）经诊断确诊为急性白血病，符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南》（2017年版）中的相关诊断标准^[10]；（2）患者均接受统一的化疗治疗，对相应的化疗治疗药物能够耐受；（3）患者精神状态、认知功能正常，能够配合化疗治疗过程的进行；（4）患者年龄18～70岁；（5）患者家属知情同意并签署协议，研究方案无伦理学问题。

排除标准：（1）患者入组前已经伴随口腔黏膜炎症；（2）患者精神行为异常，不能配合干预过程的进行；（3）有沟通障碍和文盲患者；（4）有吸烟史的患者。

脱落剔除标准：（1）基础资料、临床资料缺失或不完善的患者；（2）中途自愿退出本研究的患者；（3）随访期间失访的患者。

病例选择与分组标准：选取符合上述纳入标准的2019年10月至2020年10月在昆明医科大学第一附属医院血液科的初诊急性白血病化疗患者100例作为观察对象，按盲法分配的原则随机分为观察组、对照组，每组各50例。男性患者49例、女性患者51例，年龄18～70岁，平均（50.52±11.09）岁，住院时间15～30 d，平均（23.82±6.18）d，口腔评估指南（oral assessment guidelines，OAG）^[3]评分6～15分，平均（9.27±3.76）分，基础疾病：高血压18例、高血脂16例、糖尿病14例。

1.2   干预方法

对照组给予常规预防性护理，指导患者每日三餐后、化疗前后，使用软毛牙刷刷牙，刷牙力度适中；患者每日三餐后、化疗前后刷牙后使用生理盐水漱口3～5次。患者在饮食时需进行清洁饮食，在每日的日常中护士指导患者每日张口运动50次以上，同时护士在患者住院期间给予相关知识的健康教育指导。

观察组常规护理基础上增加集束化护理，主要内容包括：（1）成立集束化护理小组，由科室长担任组长，研究者担任副组长，科室护理骨干3名担任组员，所有成员临床实践技能熟练，并且均接受过集束化护理的具体措施、具体标准等的系统培训；（2）确定本次护理干预拟解决的问题，主要的问题包括：加强基础口腔护理能否降低急性白血病化疗后口腔黏膜炎的发生率? 使用蜂蜜水漱口能否降低急性白血病化疗后口腔黏膜炎的发生率? 进食高温消毒饮食能否降低急性白血病化疗后口腔黏膜炎的发生率? 强化医护人员防治知识能否降低急性白血病化疗后口腔黏膜炎的发生率? 加强对患者健康教育能否降低急性白血病化疗后的口腔黏膜炎发生率。并通过收集患者资料及结合临床工作经验进行分析，确立化疗相关性口腔黏膜炎需解决的主要护理问题；（3）检索证据：检索数据库为：Cochrane图书馆、Wiley、JBI循证实践中心数据库、中国知网、万方等原始研究文献数据库。检索内容为：2009年至今的急性白血病化疗后口腔黏膜炎的相关文献；（4）确立以临床证据为基础的护理干预措施，依据查阅文献收集到的临床证据，进行分类总结，并根据证据的推荐强度、患者的临床实际需求等因素形成患者最终的护理干预方案；（5）干预措施的实施：①健康教育，对患者进行集中的健康宣教，告知患者在化疗治疗期间保持良好的口腔卫生状态，同时告知患者预防口腔感染的重要性；②心理护理干预，责任护士与患者进行沟通交流，倾听患者的诉求，缓解患者紧张、焦虑、烦躁等不良心理情绪，更为积极主动的配合化疗及口腔炎症预防中；③ 口腔清洁护理，嘱患者每日早晚用软毛刷进行刷牙，选用生理盐水进行漱口，刷牙时动作应轻柔；④预防性治疗，患者每日给予蜂蜜漱口水进行预防性的漱口干预治疗；⑤ 饮食护理，为患者制定个体化的科学饮食方案，指导患者进行饮食，患者食物的选择以清淡食物为主，忌辛辣刺激性食物对患者口腔的刺激，每次进食完成后给予口腔清洁处理，给予蜂蜜漱口水漱口或刷牙;⑥ 效果评价，定期采用OAG、口腔黏膜炎评价表、心理状况评价量表对患者的护理干预效果进行评估。

1.3   评估方法

对两组患者性别、年龄、口腔评估指南（OAG）评估表评分、住院时间、基础疾病等一般资料进行统计对比。与护理干预结束后采用世界卫生组织（WHO）癌症患者口腔黏膜炎评价表对两组患者的口腔黏膜炎症的感染发生率进行评估对比，该量表共分为5级，其中0级无症状，1级为疼痛±红斑，2级为红斑，溃疡，能进食固体，3级为溃疡，只能进食流质，4级为无法进食，总感染发生率 = （1级 + 2级 + 3级 + 4级）患者数/每组患者数×100%。于护理干预前后采用癌症患者口腔黏膜炎每日自评问卷（OMDQ）对两组患者的日常生活状态进行评分对比，该量表共分为9项，每项得分范围0～4分，总分为36分，分值越高表明患者的日常生活质量、口腔状态越差^[11]。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对两组患者的焦虑抑郁等不良心理情绪进行评估对比，该量表满分均为100分，分值越高表明患者的不良心理情绪越严重。采用自制护理满意度调查表在患者出院时对其进行护理满意度进行评估，满意度包括非常满意、满意、一般和不满意四个等级，总满意度 = （非常满意患者数 + 满意患者数 + 一般患者数）/每组患者数× 100%。

1.4   统计学处理

以SPSS 20.0处理数据，计量资料符合正态分布，采用（$\bar x \pm {\rm{s}}$）表示，当两组数据来自同一组需进行前后比较时，实施配对t检验，当两组数据来自于不同组别需进行比较时，采用独立样本t检验；计数资料用例数或百分比（%）表示，采用χ²检验。检验水准α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基本资料对比

两组患者的性别、年龄、OAG评分、住院时间、基础疾病等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  两组患者性别、年龄、住院时间OAG评分及基础疾病比较[n，（$ \bar x \pm s$）]

Table  1.  Comparison of general information of the two groups of patients[n，（$ \bar x \pm s $）]

组别	n	性别		年龄（岁）	住院时间（d）	OAG评分（分）	基础疾病
		男	女				高血压	高血脂	糖尿病
观察组	50	27	23	51.09 ± 10.23	23.27 ± 5.84	9.12 ± 3.04	8	9	6
对照组	50	22	28	51.97 ± 10.61	24.32 ± 5.89	9.59 ± 3.12	10	7	8
t/χ2	−	1.001		0.422	0.895	0.763	0.271	0.298	0.332
P	−	0.317		0.674	0.373	0.447	0.603	0.585	0.564

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2.2   口腔黏膜感染发生率对比

护理干预后观察组患者的口腔黏膜感染率为32.00%（16/50），低于对照组患者为52.00%（26/50），组间对比差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  2  口腔黏膜感染发生率对比[n（%）]

Table  2.  Comparison of incidence of oral mucosal infection[n（%）]

组别	例数	0级	1级	2级	3级	4级	总感染率
观察组	50	34（68.00）	7（14.00）	5（10.00）	3（6.00）	1（2.00）	16（32.00）
对照组	50	26（52.00）	9（18.00）	8（16.00）	6（12.00）	3（6.00）	26（52.00）
χ2							4.105
P							0.043

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2.3   OMDQ、SAS、SDS评分对比

护理干预后观察组患者的OMDQ评分、SAS、SDS评分均低于对照组（P < 0.05），见表3。

表  3  OMDQ、SAS、SDS评分对比[（$\bar x \pm s$），分]

Table  3.  Comparison of OMDQ、SAS、SDS scores[（$\bar x \pm s$），Scores]

组别	OMDQ评分			SAS评分			SDS评分
	干预前	干预后		干预前	干预后		干预前	干预后
观察组（n = 50）	25.17 ± 3.98	11.03 ± 2.07		55.46 ± 6.13	27.83 ± 4.11		51.06 ± 5.59	22.43 ± 4.76
对照组（n = 50）	25.91 ± 4.03	13.96 ± 2.13		54.32 ± 6.09	30.92 ± 4.45		50.27 ± 5.76	26.74 ± 4.92
t值	0.924	6.975		0.933	3.607		0.696	4.452
P	0.358	< 0.001*		0.353	< 0.001*		0.488	< 0.001*
注：*P < 0.05。

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2.4   护理满意度对比

观察组护理满意度为90.00%（45/50），高于对照组为74.00%（37/50）（P < 0.05），见表4。

表  4  两组患者护理满意度对比[n（%）]

Table  4.  Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients[n（%）]

组别	n	非常满意	满意	一般	不满意	总满意度
观察组	50	26（52.00）	12（24.00）	7（14.00）	5（10.00）	45（90.00）
对照组	50	18（36.00）	11（22.00）	8（16.00）	13（26.00）	37（74.00）
χ2						4.336
P						0.037

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3.   讨论

急性白血病患者化疗治疗期间由于化疗药物的损伤会导致机体的免疫功能受损，使机体易受到外界致病菌的侵袭，侵袭机体的致病菌至口腔部位时可导致患者口腔黏膜炎的发生。口腔黏膜炎的发生使得患者常伴有口腔疼痛、溃疡，严重影响患者的咀嚼、吞咽功能、营养状况和睡眠质量，从而引起机体所需要营养摄入不足或摄入途径改变（如全胃肠外营养支持、液体替代治疗等），导致患者出现不同程度的脱水、营养不良等生理功能下降，使患者对治疗计划方案的承受力下降，导致治疗延迟、中断或药物使用剂量减少，最终影响原发病的治疗效果^[12-13]。因此，在患者化疗治疗期间应采取积极有效的治疗措施严防口腔黏膜炎的发生。常规的护理干预措施有选择不同种类的蜂蜜漱口预防及治疗，强化患者对预防口腔黏膜炎护理措施实施的依从性，提高医护人员对口腔黏膜炎的防治知识等，虽有一定的干预效果，但对于口腔黏膜炎的缓解防治效果欠佳，仍有较高比例的患者治疗期间出现口腔感染的状况^[14]。因此，探索寻找一种新的护理干预方式以获取更好的防治效果已成为临床关注的重点。

集束化护理是近几年护理领域出现的一个新的名词，是一种较为新颖的护理理念，最初运用于危重症患者床边管理，在临床实践中引入循证护理，并且为重症患者创造了最佳临床实践指南的尝试^[15]。通俗而言集束化护理是集合了一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患^[16]。它是有效实施“循证实践指南”的一种方法，其目的是帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。集束化护理方案通常包含2～5项简单明确并操作性强的循证实践措施，为了保证护理措施的完整性和连续性，需要将这些措施进行捆绑，在相同的时间和环境中实施，从而使集束化护理的应用可以保证循证指南实践以持续不变的模式应用于患者^[17]。与传统的护理理念相比，集束化护理更具有系统性、综合性，它的实施比单独执行某一项护理措施更具效果。目前，关于集束化护理干预措施应用于白血病化疗期间口腔黏膜炎症防治的相关报道仍为少见^[18]。为此，在本研究中结合昆明医科大学第一附属医院近几年的临床实践经验对急性白血病化疗患者构建了集束化护理方案，并观察其对口腔黏膜炎的防治效果，收到良好的效果。在本研究中观察组患者经集束化护理方案干预后，患者的口腔黏膜感染率低于对照组患者，表明集束化护理干预措施的实施能够显著降低口腔黏膜炎的发生，发挥了良好的预防作用。这是因为本研究中，通过成立完备的集束化干预小组，首先即明确了本次护理干预拟解决的问题，从待解决的问题出发并进行了详细的文献检索以获取充足的临床证据，进而确立了以临床证据为基础的护理干预措施^[19-23]。在护理干预措施的实施过程中，采用系统的评价方法对护理效果进行科学的评估。在干预措施中，集束化护理集合了健康宣教、心理辅导、口腔清洁护理、预防性治疗、饮食护理等一系列手段，从多角度发挥干预作用，全方位的提升了患者的护理效果，可有效降低口腔黏膜感染的发生率^[24-27]。在本研究中，观察组通过构建集束化护理方案，在OMDQ、SAS、SDS评分量表的评估中，观察组各项评分均优于对照组，表明集束化护理干预的实施能够改善患者的口腔生活质量，改善患者不良心理情绪。在护理满意度对比中，观察组增加集束化护理干预，患者的满意度得到显著的提升，这与口腔黏膜炎发生率大大降低，患者OMDQ评分、SAS评分、SDS评分改善有显著关联。

综上所述，对急性白血病患者化疗所致的口腔黏膜炎患者通过实施构建集束化护理干预方案进行针对性的护理干预能够获得良好的护理干预效果，降低患者的口腔炎症感染发生率，能够改善患者的OMDQ评分、SAS评分、SDS评分等生活质量、心理状态评分，提升患者的护理满意度，为急性白血病化疗并发症的护理干预提供了优质的护理手段，值得临床推荐。