胎儿法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）是一种常见的发绀型先天性心脏病，占先天性心脏病的12%～14%。主要临床症状有发绀、缺氧性发作、呼吸困难、蹲踞等，严重者影响患儿生长，死亡率较高^[1-2]。胚胎学基础是圆锥动脉干发育异常，动脉圆锥旋转不充分，主动脉不能充分向左后移位，而骑跨于室间隔之上；圆锥动脉分隔不均，出现肺动脉小于主动脉，圆锥间隔与膜部室间隔及肌部室间隔未能闭合，残留室间隔缺损。胎儿TOF常合并心内畸形有右位主动脉弓、动脉导管缺如、心内膜垫缺损、永存左上腔等。心外畸形有De Lange综合症、Klippel-Feil综合症、VACTERL复合畸形、CHARGE复合畸形等^[3]。因此针对胎儿TOF应在产前得到及时确诊，而超声心动图是目前发现胎儿心脏畸形的主要手段^[4-6]，具有经济实惠、效果可靠、无创伤等优点^[7]，采用高分辨率的彩色超声诊断仪，能够更好地显示胎儿的心脏发育情况，从而能做出更为准确的诊断^[8-9]。本组研究对云南省第二人民医院超声科超声心动图诊断的26例胎儿TOF的超声图像和临床相关资料进行回顾性分析，分析超声心动图在胎儿TOF中的诊断价值。

1.   资料与方法

1.1   观察对象

本研究获得云南省第二人民医院医学伦理委员会审核批准。选取2017年1月至2019年6月到云南省第二人民医院超声科行超声心动图检查的558例孕妇作为研究对象。孕妇平均年龄（26.34±8.45）岁；平均孕龄（22.56±4.16）周。纳入标准：（1）孕周通过早孕期核对正确者；（2）单胎、多胎妊娠者；（3）孕妇超声检查前签署知情同意书。首先进行胎儿常规各系统及附属物检查，并按要求留存标准切面，发现疑似胎儿TOF时建议胎儿超声心动图检查。

1.2   检查方法

使用美国GE公司Voluson E8、E6彩色多普勒超声检查仪，探头频率3.5～5.0 MHz。检查时使用胎儿心脏条件，所有胎儿均采用四腔心头侧偏转法，留存切面有上腹部标准横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管气管切面、大动脉短轴及主动脉弓及动脉导管弓等，并叠加彩色多普勒观察。当高度怀疑胎儿TOF时，应用顺序节段法及血管追踪移行法综合分析，并留存动态图像，以备日后查看及回顾性研究分析。当胎儿位置不易观察心脏结构时，可嘱咐患者活动30 min再次进行检查，以获得满意的图像。

1.3   病理解剖与分型

（1）伴肺动脉狭窄的典型TOF：肺动脉狭窄可位于漏斗部、肺动脉瓣、肺动脉瓣环、肺动脉干及左、右分支，肺动脉瓣狭窄占大多数；

（2）伴室间隔缺损的肺动脉闭锁：称重症TOF，表现为肺动脉瓣闭锁、肺动脉系统发育不良、漏斗部或膜部室间隔缺损、主动脉骑跨；

（3）伴肺动脉瓣缺如的TOF：又称肺动脉缺如综合症，以肺动脉瓣缺如、发育不良或未完全发育为特征，伴有流出道室间隔缺损和主动脉骑跨。

1.4   随访

在遵照医院伦理委员会相关原则，将胎儿此次超声心动图诊断结果及超声检查中可能存在的局限性如实告知孕妇及家属，建议遗传学及专科咨询。如果胎儿合并其他心外严重畸形、染色体异常而终止妊娠者，征求孕妇及家属同意后，再进行胎儿病理解剖，并对病理解剖结果、产前超声心动图诊断结果进行核对并记录。对继续妊娠胎儿，进行出生后为期6个月的随访，对新生儿超声心动图及手术治疗结果进行电话随访并记录。

1.5   评价指标

以引产后病理解剖和产后超声心动图随访结果为“金标准”，计算产前超声心动图诊断TOF的灵敏度、特异度、准确率。

1.6   统计学方法

使用 SPSS 23.0统计分析软件进行数据分析，计数资料以%表示，计数资料比较采用χ²检验，设P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   产前超声心动图对胎儿TOF的诊断价值

产前共有558例孕妇接受超声心动图检查，以引产后病理解剖和产后超声心动图随访结果为金标准，诊断胎儿TOF共25例。产前超声心动图诊断胎儿TOF共26例，伴肺动脉狭窄的典型TOF20例，伴室间隔缺损的肺动脉闭锁3例，伴肺动脉瓣缺如的TOF2例，误诊2例，漏诊1例。产前超声心动图诊断灵敏度、特异度、准确率分别约96%（24/25）、99.62%（531/533）、99.46%（555/558）。17例经产后超声心动图检查证实为TOF，8例因肺动脉闭锁或重度狭窄、肺动脉瓣缺如或合并其他畸形而选择终止妊娠，引产后经病理证实。产前超声心动图与引产后病理解剖、产后超声心动图检查误诊率、漏诊率、确诊率未见显著差异（P > 0.05），（见 表1、2）。

表  1  产前超声心动图诊断胎儿TOF结果（n）

Table  1.  Prenatal echocardiography in the diagnosis of fetal TOF（n）

产前超声 心动图	引产后病理解剖及产后超声心动图随访结果		合计
	阳性	阴性
阳性	24	2	26
阴性	1	531	532
合计	25	533	558

下载: 导出CSV 

| 显示表格

表  2  产前超声心动图诊断胎儿TOF误诊、漏诊、确诊情况［n（%）］

Table  2.  Prenatal echocardiography diagnosis of fetal TOF misdiagnosis，missed diagnosis，diagnosis [n（%）]

诊断方法	n	误诊	漏诊	确诊
引产后病理解剖及产后 超声心动图随访结果	25	0（0.0）	0（0.0）	25（100.0）
产前超声心动图	26	2（7.7）	1（3.8）	23（88.5）
χ2	2.002		0.981	3.065
P	0.157		0.322	0.080

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   各切面胎儿TOF检出率；各类型胎儿TOF超声心动图声像特征

四腔心切面表现为室间隔上端可见连续性中断，断端回声增强6例（23.08%）。左室流出道切面表现为室间隔与主动脉前壁连续中断，增宽的主动脉骑跨于室间隔上25例（96.15%）。右室流出道切面表现为肺动脉瓣环处内径小于主动脉瓣环处内径，肺动脉狭窄时肺动脉及肺动脉瓣口出现湍流信号，血流速度稍增快25例（96.15%）。肺动脉闭锁或重度狭窄时肺动脉瓣呈纤维条索状，无启闭活动3例（11.54%）；肺动脉瓣缺如时，瓣环存在，左右肺动脉扩张2例（7.7%）。三血管及三血管气管切面表现为主肺动脉比例失调，肺动脉内径小于主动脉内径25例（96.15%）。主动脉弓及动脉导管弓长轴切面肺动脉严重狭窄及肺动脉闭锁时动脉导管内出现逆向血流5例（19.23%）。

胎儿TOF产前超声心动图超声表现：四腔心室间隔可见连续性中断，断端回声增强，左室流出道切面上表现为室间隔连续性中断，增宽的主动脉骑跨于室间隔上。（1）伴肺动脉狭窄的典型TOF（图1）：三血管切面、三血管气管切面及右室流出道切面可见肺动脉瓣狭窄时，肺动脉瓣增厚、回声增强、活动受限，肺动脉内径明显小于主动脉内径；（2）伴室间隔缺损的肺动脉闭锁（图2）：部分病例表现为肺动脉血管发育严重不良，闭锁的肺动脉呈纤维条索状。CDFI显示动脉导管内逆向血流信号及在主动脉弓长轴切面起源于降主动脉的主动脉-肺动脉间侧支循环动脉的血流信号；（3）伴肺动脉瓣缺如的TOF（图3）：大动脉短轴切面或三血管切面、三血管气管切面显示肺动脉瓣环狭窄，但肺动脉瓣无启闭活动，肺动脉及分支明显扩张，大多数病例合并动脉导管缺如，CDFI显示收缩期及舒张期跨动脉瓣高速射流和反流信号，并伴有三尖瓣反流。

图  1  伴肺动脉狭窄的典型TOF

A：室间隔缺损、增宽的主动脉骑跨于室间隔上；B：肺动脉内径小于主动脉内径。

Figure  1.  typical TOF with pulmonary stenosis

下载: 全尺寸图片 幻灯片

图  2  伴室间隔缺损的肺动脉闭锁

A：肺动脉瓣闭锁呈纤维条索状；B：动脉导管内逆向血流。

Figure  2.  pulmonary atresia with ventricular septal defect

下载: 全尺寸图片 幻灯片

图  3  TOF伴肺动脉瓣缺如

A：肺动脉瓣环存在，瓣叶缺如，肺动脉及分支瘤样扩张；B：肺动脉瓣口喘流和反流信号。

Figure  3.  Absence of TOF with pulmonary valve

下载: 全尺寸图片 幻灯片

3.   讨论

胎儿TOF是以室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右室肥厚为临床特征的一种复杂的先天性心脏畸形。室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄属于原发性改变，而右室肥厚属于继发性改变^[10-11]。其原因是孕28周前胎儿体循环与肺循环压力基本相等，右心室血流可经过缺损的室间隔向左心室及降主动脉、动脉导管分流，即使存在肺动脉狭窄，很少会出现右心室肥厚。出生后由于动脉导管关闭，血流动力学发生了改变，右心室后负荷加重，逐渐出现右心室肥厚。本组研究中所有病例产前均未发现明显右室肥厚，与查长松等^[12]研究结果相符。有研究认为57%的胎儿TOF常合并心内畸形和心外畸形，本组研究中25例为单胎，1例为双胎（双绒毛膜双羊膜）。双胎中一胎心脏结构正常，一胎TOF合并单心房。15例合并心内畸形，6例合并心外畸形。心内畸形中4例合并右锁骨下动脉迷走；2例合并有心内膜垫缺损；3例合并有镜像右位主动脉弓；4例动脉导管缺如；2例合并有永存左上腔静脉。心外畸形中1例合并有单脐动脉；1例合并完全性唇腭裂；1例合并腹裂畸形；1例合并双足内翻；1例合并有全前脑畸形；1例合并无脑儿、脊柱裂。

有研究显示产前超声心动图检查可以发现90%的TOF胎儿^[8-11]。胎儿TOF 的检出率因超声检查切面的不同有所差异。本组研究中四腔心切面室间隔缺损检出率为23.08%；左室流出道切面室间隔缺损、主动脉骑跨检出率为96.15%；右室流出道切面肺动脉狭窄检出率96.15%；肺动脉闭锁或重度狭窄检出率为11.54%；肺动脉瓣缺如检出率为7.7%；三血管及三血管气管切面肺动脉狭窄检出率为96.15%。主动脉弓及动脉导管弓长轴切面肺动脉严重狭窄及肺动脉闭锁检出率为19.23%。本组研究结果证实四腔心切面、左、右室流出道切面、三血管切面及三血管-气管切面是诊断胎儿TOF的主要切面，大动脉短轴及主动脉弓、动脉导管弓是重要的辅助切面。而灵活运用多切面综合分析能提高了胎儿TOF的超声诊断准确率，减少了误诊和漏诊^[13-16]。本组研究中共有558例孕妇接受超声心动图检查，以引产后病理解剖和产后超声心动图随访结果相符TOF胎儿共25例。产前超声心动图诊断TOF胎儿共26例，伴肺动脉狭窄的典型TOF20例，伴室间隔缺损的肺动脉闭锁3例，伴肺动脉瓣缺如的TOF2例，误诊2例，漏诊1例。本组研究中误诊的2例，一例是对位不良性室间隔缺损，主要原因是胎儿期肺动脉狭窄是渐进性，肺动脉狭窄在超声检查时表现不明显，仅存在室间隔缺损，主、肺动脉比例轻度失调，对于这种疑似病例应追踪观察肺动脉发育情况，定期复查超声心动图；另一例是法洛四联症型右室双出口，TOF胎儿主动脉骑跨率 < 50%，而法洛四联症型右室双出口胎儿是主动脉骑跨率 > 50%。主动脉骑跨率是鉴别两者的关键，但在检查过程中，由于受胎儿体位、操作者经验及手法等诸多因素影响，主动脉骑跨率作为判断指标难免会出现误诊。一例由于孕妇腹部脂肪厚、孕周小（21周），超声检查时室间隔缺损小、位置高未检出，肺动脉狭窄及主动脉骑跨不明显而漏诊。此病例在30周晚孕检查时，常规超声检查疑似TOF，行超声心动图检查后证实。本组研究结果显示产前超声心动图诊断灵敏度、特异度、准确率分别约96%（24/25）、99.62%（531/533）、99.46%（555/558），产前超声心动图与引产后病理解剖、产后超声心动图检查误诊率、漏诊率、确诊率未见显著差异（ P > 0.05）。。

综上所述，胎儿超声心动图检查对TOF的诊断具有重要价值，是诊断胎儿TOF的首选影像学检查方法，具有准确率高的特点，对评估胎儿预后，促进优生优育具有重要意义，能给临床产前咨询提供可靠的帮助。