胆肠吻合术广泛应用于肝胆胰良恶性疾病的治疗中，但术后吻合口狭窄仍然是一个棘手的难题，患者多因梗阻性黄疸再次入院，除吻合口狭窄外往往还伴随胆管结石、胆管炎、胆汁性肝硬化等，增加了治疗的难度；良性胆肠吻合口狭窄发生的中位时间是术后13.6个月^[1]，以往主要的治疗措施是再次手术重建胆肠吻合口，随着技术的进步，球囊扩张术、全覆膜自膨式支架置入术^[2]、磁压迫吻合术（magnetic compression anastomosis，MCA）^[3]等微创方法也应用于良性胆肠吻合口狭窄的治疗，使良性胆肠吻合口狭窄总体治疗效果得以改善。本文回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2009年2月至2019年6月球囊扩张和再次手术患者的临床病历资料，对比观察了球囊扩张术与再次手术对良性胆肠吻合口狭窄患者的治疗效果及治疗相关并发症，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   一般临床资料

球囊扩张治疗组：收集昆明医科大学第二附属医院2010年6月至2019年6月采用球囊扩张治疗胆肠吻合术后良性狭窄的成人患者18例，男性8例，女性10例，年龄21～68岁，平均年龄47.7岁，其中胆管结石、胆囊切除术中胆管损伤行胆肠吻合术14例，先天性胆管囊状扩张症行胆肠吻合术2例，壶腹部腺癌行胆肠吻合术1例，肝移植1例。再次手术治疗组：收集昆明医科大学第二附属医院2009年2月至2019年6月收治的胆肠吻合术后良性狭窄再次手术治疗的成人患者23例，男性10例，女性13例，年龄28～67岁，平均年龄48.5岁，胆管结石、胆囊切除术中胆管损伤行胆肠吻合术18例，先天性胆管囊状扩张症行胆肠吻合术3例，下段胆管癌、壶腹癌行胆肠吻合术各1例。两组患者术前检查胆道内均无柱状结石及巨大结石，两组患者治疗前行肿瘤标记物、增强CT、MRCP等检查排除恶性病变，再次手术治疗组术后病检提示良性病变。

1.2   球囊扩张与再次手术治疗

球囊扩张治疗组：5例患者在超声引导下行PTCD置管引流，10例患者在DSA机监视下经皮经肝胆道造影（PTC）置入导管鞘，注入造影剂碘海醇，显示狭窄部位及狭窄处直径，使用导丝通过狭窄部位，行球囊扩张，球囊直径4～10 mm，压力2～8大气压，持续时间2～3 min，重复1～2次，治疗后再次使用碘海醇造影，显示胆肠吻合口狭窄消失、造影剂快速进入肠道后，留置并固定引流管，体外带管1～3月后行造影检查，胆肠吻合口通畅后拔管，必要时可多次球囊扩张并延长带管时间；1例患者PTCD成功后逐级更换PTCD管，建立胆道镜检查窦道，胆道镜取石后行球囊扩张；2例患者既往因胆管结石行胆肠端侧吻合术，术中皮下预留肠袢，术中使用了钛夹标记预留肠袢的位置，X线下确定空肠位置并在腹壁标记，在局部麻醉下行预留空肠袢切开建立操作窦道，成功寻找到胆肠吻合口并置入导丝，行球囊扩张，扩张方法同上，1例患者扩张后胆道镜进入肝总管并行网篮取石；球囊扩张过程中压力逐渐增加，并给予镇痛治疗。再次手术治疗组：23例患者再手术采用胆管空肠Roux-en-Y吻合，术前12例患者行PTCD减黄；手术中逐层入腹，腹腔粘连严重，确定胆肠吻合口后探查，术中发现：单纯胆肠吻合口狭窄10例，吻合口狭窄合并泥沙状及块状小结石12例，吻合口狭窄胆管呈漏斗状1例；术中见吻合口质硬挛缩，吻合口平面以上胆管扩张，8例见线结反应及将线结打在吻合口内，6例见胆管内有肠内容物；将原有胆肠吻合口切除并重建，胆总管十二指肠吻合的患者缝合原十二指肠裂口，切除狭窄后修剪胆管，彻底清除瘢痕组织及血供较差的胆管，使胆管近端在2.5 cm以上，如直径稍小的胆管切开扩大成型为喇叭状，5例患者行肝中叶部分肝组织切除后左右肝管分别与空肠做端侧吻合；胆肠吻合时胆支空肠袢在50～55 cm，吻合口以PDS线或可吸收缝线缝合，针距3 mm，行黏膜对黏膜缝合或外翻缝合；7例患者再次手术时皮下预留了空肠袢。

1.3   统计学处理

采用SPSS19.0统计软件，计量资料服从正态分布用（$\bar x \pm s$）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   治疗结果

球囊扩张治疗组：18例患者通过1～5次球囊扩张后胆肠吻合口狭窄解除并拔除体外引流管，胆道内无巨大结石及柱形结石，无恶性病变，术后生命体征平稳；16例患者为单纯胆肠吻合口狭窄，2例胆道内有约7 mm结石；术后胆道出血2例，体外引流管脱落并胆道出血1例，球囊扩张治疗相关并发症共3例；术后1周内发热考虑胆管炎1例。再次手术治疗组：23例患者术后病检未提示恶性病变，围手术期无死亡病例；术后出现胆漏合并切口感染1例，手术切口感染4例，胆漏3例，肺部感染并胸腔积液2例，吻合口出血1例，手术治疗相关并发症共11例。球囊扩张治疗组良性胆肠吻合口狭窄治愈率为94.4%（17/18例），狭窄复发率5.6%（1/18例），再次手术治疗组治愈率为87.0%（20/23例），狭窄复发率13.0%（3/23例）；球囊扩张症治疗组与再次手术治疗组相比，性别、年龄间无统计学差异（P > 0.05），见表1；治愈率、复发率和术后胆管炎间无统计学差异（P > 0.05），但球囊扩张治疗组治愈率稍偏高，治疗所需时间短、治疗相关并发症少，有统计学差异（P < 0.05），见表2。

表  1  球囊扩张治疗组与再次手术治疗组一般资料比较（$\bar x\pm s $）

Table  1.  Comparison of general data between balloon dilatation treatment group and reoperation treatment group（$ \bar x\pm s$）

项目	球囊扩张治疗组（n = 18）	再次手术治疗组（n = 23）	χ2/t	P
性别（男/女）	8/10	10/13	0.004	0.951
年龄（岁）	47.7 ± 13.5	48.5 ± 12.9	−0.523	0.604

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表  2  球囊扩张治疗组与再次手术治疗组疗效比较（$\bar x \pm s$）

Table  2.  Comparison of curative effect between balloon dilatation treatment group and reoperation treatment group（$\bar x \pm s$）

分组	治疗时间（min）	治愈（n）	狭窄复发（n）	术后胆管炎	治疗相关并发症（n）
球囊扩张治疗组	68.3 ± 22.9#	17	1	2	3#
再次手术治疗组	175.6 ± 57.5	20	3	3	11
χ2/t	−9.486	0.074	0.074	0.000	4.36
P	0.000	0.786	0.786	0.995	0.037
与再次手术治疗组比较，#P < 0.05。

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2.2   随访

两组患者定期门诊随访和电话随访；囊扩张治疗组：随访时间0.5～2.5 a，随访17人，随访率94.4%，1例间断发热及右上腹不适胆管炎症状，无黄疸，肝功正常，抗感染治疗后好转，1例患者12月后再次出现黄疸，MRCP提示肝内胆管扩张、吻合口狭窄复发。再次手术治疗组：随访时间0.5～2.5 a，随访23人，随访率100%，20例患者术后胆肠吻合口狭窄解除，3例患者分别于术后6月、11月、17月出现皮肤巩膜黄染，MRCP提示胆肠吻合口狭窄；术后随访间断出现发热、右上腹疼痛胆管炎表现者3例，抗生素治疗后好转；1例患者MRCP发现肝内胆管结石。

3.   讨论

胆肠吻合术在肝胆胰良恶性疾病中使用广泛，但术后吻合口狭窄仍然困扰着肝胆外科医师。良性胆肠吻合口狭窄（benign bilioenteric strictures，BBES）可导致反复手术、硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化、肝衰竭、肝移植等，其发生率报道不一，House等^[4]报道良性和恶性壶腹周围疾病行胰十二指肠切除术后胆肠吻合口狭窄发生率为2.6%，吻合口狭窄的发生率在壶腹周围良恶性疾病中无明显差异，文献报道良性疾病行胆肠吻合术后吻合口狭窄发生率在8%～40%^[5-8]；再次手术是胆肠吻合口狭窄常见的治疗方法，但再次手术面临很多困难，如腹腔粘连、解剖关系不清、门静脉肝动脉损伤、结肠十二指肠的损伤等，导致再次手术并发症增多，此外再次手术后仍有狭窄复发的可能，因此再次手术需谨慎；随着介入及内镜技术的进步，良性胆肠吻合口狭窄逐渐趋向微创治疗，球囊扩张是治疗良性胆肠吻合口狭窄的基本方式，在国内外多个诊疗中心实施。胆道镜下高频电切^[9]、磁压迫吻合术^[3]、全覆膜自膨式支架置入术^[2]也应用于胆肠吻合口狭窄的治疗，使得良性胆肠吻合口狭窄总体治疗效果得到改善。

良性胆肠吻合口狭窄病因复杂，涉及胆管血供、胆漏、胆管炎症、吻合不当等，肝外胆管血供主要来自胃十二指肠动脉、胰十二指肠上后动脉、肝右动脉和胆囊动脉，动脉间相互吻合形成动脉血管网，于胆总管及肝总管3点位和9点位有边缘动脉，部分边缘动脉也出现在12点位^[10]，紧贴胆管壁的侧面并沿胆管长轴方向走行形成细小动脉网；肝外胆管各段血供分布不同，胆囊（管）占肝外胆道血供最多，其次为胆总管的胰腺段、十二指肠壁内段和左右肝管，最后肝总管和胆总管十二指肠后段、上段，胆肠吻合时应选择血供相对较好的肝总管上段（左右肝管汇合后2 cm内的肝总管）或左右肝管与空肠管吻合^[11]，分离胆管时尽量避免电凝止血，可使用结扎止血，尽可能多的保护胆管血供，避免吻合口狭窄的形成；胆漏被认为是胆肠吻合口狭窄的危险因素，既往研究发现胆汁酸促进胆管成纤维细胞的增殖^[12]，低浓度的胆盐使胆管成纤维细胞TGF-β1和α-SMA表达增加，促进胆管成纤维细胞转化为收缩力更强的肌成纤维样细胞^[13]，并大量产生胶原蛋白，导致吻合口收缩；Tocchi等^[14]报道胆管空肠Roux-en-Y吻合术后6.4%的患者出现反流性胆管炎，逆行感染是导致胆肠吻合口狭窄的原因之一，术后胆支空肠袢厌氧菌增加^[15]，使胆肠吻合口炎症明显，巨噬细胞大量浸润，分泌大量TGF-β1，促进胆管成纤维细胞增殖及大量合成胶原，导致吻合口狭窄的形成。

球囊扩张治疗吻合口狭窄的方法有持续性球囊扩张^[16]和渐进性球囊扩张^[17]，国内也有报道使用切割球囊治疗胆肠吻合口狭窄^[18]；可采用经皮经肝胆道引流、经口内镜或预留空肠袢切开建立通道^[19]，使球囊到达胆肠吻合口狭窄处实施扩张。本组研究18例中16例在超声或介入下通过PTCD方法建立通道，2例通过预留空肠袢建立通道，导丝均通过了胆肠吻合狭窄处；如导丝不能通过吻合口狭窄处，Jang等^[3]报道了磁压迫吻合术（MCA）使吻合口瘢痕组织坏死，使胆肠吻合口再通，留置硬质导管保持吻合口通畅，6个月后拔管，此方法为完全梗阻性胆肠吻合口狭窄提供了球囊扩张的机会。本研究中球囊扩张后胆肠吻合口治愈率为94.4%（17/18例），国外报道110例胆肠吻合口狭窄球囊扩张后远期总成功率为85%^[20]，本研究中球囊扩张成功率高于国外报道，可能是随访时间短，部分发生较晚的胆肠吻合口狭窄还未被发现；胆肠吻合口狭窄合并吻合口上方结石或肝内胆管结石比较常见，狭窄合并结石也增加了球囊扩张的难度，Bonnel等^[20]回顾性研究中胆肠吻合口狭窄合并结石发生率为41%，在胆道镜引导下液电碎石仪碎石后结石成功取出，并顺利行球囊扩张，本组中2例患者并发胆管结石，建立操作窦道后结石成功取出。球囊扩张后胆道出血是棘手的并发症，本研究中球囊扩张后胆道出血的发生率为16.7%（3/18例），均经保守治疗好转，国内单中心报道球囊扩张后胆道出血发生率36.7%^[19]，胆道出血后球囊再次压迫后出血停止，胆道出血可能是肝动脉分支损伤引起，如出血量大可采取急诊介入栓塞止血^[20]。球囊扩张后狭窄复发仍然面临的难题，本组研究中狭窄复发率为5.6%（1/18例），Lee等^[21]研究中报道胆肠吻合口狭窄复发率为5%，对于球囊扩张狭窄复发的治疗Lee等建议使用高压球囊和或切割球囊进行第二次扩张，如果治疗仍然失败则进行外科再次手术重建胆肠吻合口。

再次手术是治疗良性胆肠吻合口狭窄的常见方法，本研究中手术时间明显比球囊扩张长，手术完全切除吻合口内瘢痕组织，如缺乏足够长度的健康胆管来构建新的吻合口，可对胆管进行整形，采用精细缝合，但术后仍然有胆管炎及吻合口再次狭窄的情况出现；为了减少并发症的出现，术中要做到以下几个方面，胆管血供对胆肠吻合口愈合极其重要，选择血供丰富的肝总管上段进行吻合，或者左右肝管分别与空肠吻合，对于近端胆管的直径也有相应的要求，一般在2.5 cm以上，必要时行胆管整形以保证胆管的大口径；为避免反流引起的胆管炎，胆肠吻合时空肠袢在50～55 cm，重建吻合口时缝合技巧尤为重要，连续缝合操作简便，避免线结留在管腔内，间断缝合将线结留在吻合口外同时可避免吻合口的挛缩，在进行胆肠吻合时，吻合口以PDS线连续缝合后壁、间断缝合前壁；缝合时行黏膜对黏膜缝合或外翻缝合，针距3 mm，仔细缝合两侧角避免胆漏，预留空肠袢为后期建立胆道镜检查窦道提供了可能，可根据空肠的长度选择。关于胆肠吻合口缝线可选择4-0至6-0 PDS线、5-0可吸收缝线或4-0滑线；本研究中再次手术治疗组胆肠吻合口缝合选用PDS线或可吸收缝线，缝合要求将线结打在吻合口外，并保持吻合口腔内光整，可减少结石及细菌沉积，降低吻合口狭窄的发生率。胆肠吻合口狭窄患者多因黄疸再次入院，胆汁淤积可导致肝纤维化、肝硬化及门静脉高压，术前是否减黄仍有争议，本研究中12例患者术前行PTCD减黄，并行造影明确狭窄位置，但House等^[4]对1595例良性和恶性壶腹周围疾病行胰十二指肠切除术进行回顾性单因素分析显示，术后胆肠吻合口狭窄与术前经皮胆道引流和胆道留置支撑管有关。

总之，良性胆肠吻合口狭窄再次手术复杂且难度大，球囊扩张术创伤小，患者依从性好，治疗成功率较高，并发症少，使患者避免了再次手术的痛苦，是良性胆肠吻合口狭窄安全、有效、可靠的治疗措施。