Clinical Features of Rhupus Syndrome
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摘要:
目的 探讨Rhupus综合征的临床特点。 方法 收集2015年1月至2019年12月昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科21例Rhupus综合征患者（Rhupus组）资料，并随机抽取同期住院的无合并SLE的120例RA患者（RA组）及无合并RA的45例SLE患者（SLE组）作为对照组，比较三组临床特点。 结果 21例Rhupus综合征患者均为女性，61.9%以RA起病，起病年龄小于RA组，与SLE组比较差异无统计学意义（P > 0.05），病程均长于对照组。与RA组相比，手关节炎、多关节炎、对称性关节炎的发生率和RF阳性率的差异无统计学意义（P > 0.05）；骨侵蚀、关节畸形、类风湿结节的发生率高于RA组，抗CCP、AKA、APF抗体的阳性率则低于RA组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与SLE组相比，Rhupus组面部红斑的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；多浆膜腔积液、肾脏及血液系统受累的发生率及ANA、抗dsDNA抗体的阳性率的差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 Rhupus综合征多以RA起病，关节炎表现重，ANA、抗CCP抗体及RF阳性率较高，有助于诊断。 Abstract:Objective To analyse the clinical features of Rhupus syndrome. Methods The medical records of 21 Rhupus syndrome patients who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from 2015 to 2019 were analysed retrospectively. One hundred and twenty RA patients and 45 SLE patients from our Unit were randomly selected as the controls. The data of patients in the three groups were compared. Results Twenty-one patients with Rhupus syndrome were female, 61.9% patients were initiallypresented with RA. The age of onset was significantly younger than that of RA （P < 0.05）, but similar to that of SLE. Rhupus patients had longer diseaseduration than control groups.As compared with RA patients, Rhupus patients had higher incidence of bone erosion, joint defornlity and rheumatoid nodules, lower anti-CCP, AKA and APF antibodies positivity （P < 0.05）. There were no significant differences in the incidence of hand arthritis, polyarthritis, symmetrical arthritis and RF positivity （P > 0.05）. As compared with SLE patients, Rhupus patients had less malar erythema while no differences were observed in serositis, kidney, hematological involvement and ANA, anti-dsDNA antibody positivity （P > 0.05）. Conclusions Most of the Rhupus patients are firstly presented with RA and with severe arthritis. The positivity of ANA, anti-CCP and RF arehigh, are helpful to the diagnosis. -
Key words:
- Rhupus syndrome /
- Systemic lupus erythematosus /
- Rheumatoid arthritis /
- Overlap syndrome
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随着胰腺外科技术的提高及治疗模式的转变，对胰头良性占位的治疗强调更小创伤和快速康复理念的Beger手术，越来越受到临床重视[1-2]。临沧市人民医院对2014年1月至2020年1月收治的59例慢性胰腺炎、胰头良性及低度恶性肿瘤患者施行手术治疗，其中行改良Beiger手术31例，胰十二指肠切除术（PD）28例，现将治疗体会报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月至2020年1月临沧市人民医院肝胆外科收治的59例胰头肿块型慢性胰腺炎、胰头良性及低度恶性肿瘤患者作为研究对象，随机分成改良Beger手术组与PD 手术组。59例患者中 54例有不同程度的腹疼表现，5例无明显症状，为体检发现。52例有7～22 a长期酗酒史。术前均B超、CT、MRI等影像检查，以胰头肿块局限性病变为主要表现，未侵犯十二指肠及血管。59例患者均术后病理石蜡切片明确诊断。两组患者平均年龄、性别、疾病谱、酗酒史、并存疾病等情况，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 两组一般资料比较（$ \bar x \pm s$ ）Table 1. Comparison of the general data between two groups （$\bar x \pm s $ ）项目 Beger组（n = 31） PD组（n = 28） t/χ2 P 男/女（n） 23/8 21/7 210.06 0.25 年龄（岁） 43.7 ± 3.1 44.2 ± 2.7 0.843 0.20 疾病谱［n（%）］ 胰头肿块型慢性胰腺炎 26（83.9） 23（82.1） 202.21 0.11 胰头囊肿合并胰管结石 2（6.5） 1（3.6） 18.34 0.19 胰头实性假乳头状瘤 1（3.2） 1（3.6） 45.54 0.33 导管内乳头状黏液瘤 1（3.2） 1（3.6） 3.19 0.46 胰头浆液性囊腺瘤 1（3.2） 1（3.6） 11.51 0.29 长期酗酒史（n） 27 25 146.04 0.27 并存疾病（n） 2.96 0.31 糖尿病 16 17 高血压病 7 9 冠心病 7 5 1.2 手术方法
改良Beger手术：取上腹部正中或右侧肋缘下斜切口，切开胃结肠韧带，显露胰头，明确胰头病变区域，排除病变广泛侵袭或致密黏连，判断胰头部病变可整块切除，术中取材冰冻病理检查明确诊断，除外胰头癌等。解剖肝十二指肠韧带，显露门静脉、胃十二指肠动脉，避免胰十二指肠前上动脉损伤，解剖肠系膜上静脉，电凝离断胰颈，显露胰管置静脉穿刺硅胶管标记引流，胰腺断面用4-0 Prolene血管缝合线缝合止血，Allis钳钳夹胰腺断面头侧向右上方向牵引，逐一显露结扎胰腺钩突段肠系膜上静脉及门静脉右壁分支，循肠系膜上动脉切除胰腺钩突，避免损伤胰十二指肠下动脉。用电刀或刀片小心分离胰头，不游离胰后筋膜，距离十二指肠内侧残留 0.5～0.7 cm胰腺组织，弧形切除胰头及病变，保护十二指肠血管弓。经胆囊管置入取石网篮至胰腺段胆管作术中标记，避免胰内胆管损伤（图1）。缝扎胰管及残余胰头组织。胰管空肠黏膜对黏膜端侧吻合重建胰肠通路。胰周置双套管引流，同时术后肠内外营养支持治疗等。
图 1 改良Beger手术关键点A：不游离胰后筋膜，十二指肠内侧保留薄层胰腺组织；B：经胆囊管置入取石网篮至胰内胆管，作术中标记，避免损伤。Figure 1. Key points of modified Beger surgeryPD手术：围手术期治疗及手术切口同Beger手术，手术方式采用标准的Whipple手术操作流程完成。
1.3 术后随访
通过电话、门诊复诊的方式了解术后患者疼痛程度、镇痛药物使用频率、术后糖尿病、脂肪泻、肿瘤复发以及生活质量改善等情况。疼痛情况采用疼痛积分表评价，胰瘘分级按2016版国际胰瘘研究小组的诊断和分级标准，胆漏以穿刺或引流管可见胆汁样液体判断。
1.4 统计学处理
应用SPSS统计学软件对数据分析，两组手术相关指标比较采用t检验，术后并发症相关指标比较采用Fisher确切概率法，术后随访采用χ2 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
所有患者均完成手术，无手术死亡。两组术后住院时间、术后并发症发生率，差异有统计学差异（P < 0.05），Beger组优于PD组。56例（Beger组29例，PD组27例）患者获随访6个月～5 a，无肿瘤或结石复发，疼痛缓解率、新发糖尿病、新发脂肪泻等指标，差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。
表 2 两组手术相关指标比较（$\bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of surgical indicators between the two groups （$ \bar x \pm s$ ）指标 Beger组（n = 31） PD组（n = 28） t/χ2 P 手术时间（min） 231.4 ± 42.3 268.1 ± 52.5 2.98 0.06 术中出血量（mL） 405.5 ± 64.1 449.9 ± 61.2 13.18 0.08 术后住院时间（d） 17.1 ± 3.4 28.5 ± 4.1 −17.85 < 0.001 术后并发症[n（/%）] 4/12.9 12/42.9 5.31 0.01 术后出血 0 2 胰漏 3 2 胆漏 1 1 不全性肠梗阻 0 3 非计划再次手术 0 2 胃瘫 0 2 新发脂肪泻（n） 2 3 0.77 0.07 新发糖尿病（n） 2 2 0.85 0.92 疼痛缓解（n） 有效 26 24 1.68 0.79 无变化 3 3 0.91 0.83 3. 讨论
胰头部炎症肿块导致患者疼痛的病理基础是炎症区域淋巴细胞浸润和神经束膜崩解等病理学改变，且胰头部炎性病变较胰体尾部更重，发生时间更早，故去除胰头部炎性病变，可减轻疼痛及炎性包块对胆管、十二指肠的压迫症状，明确病灶性质，同时也阻止胰腺慢性纤维化的持续发展，避免患者内、外分泌功能的严重受损。胰头肿块型慢性胰腺炎传统的手术方式包括胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术等，对于胰头部良性病变而言创伤过大，切除了过多正常器官，患者术后生活质量受到不同程度的影响[1-3]。1985年德国乌尔姆大学外科医院 Hans G·Beger 教授[4]报道并总结了保留十二指肠胰头切除治疗慢性胰腺炎患者的10 a手术经验，此后该术式在全球逐渐推广，并被命名为 Beger手术，又称保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）。目前普遍认为DPPHR适用于胰头肿块型慢性胰腺炎、胰头囊肿或良性肿瘤，以及胰头部位未侵犯十二指肠及胆总管，无需行淋巴结清扫低度恶性肿瘤[3]。DPPHR较传统术式而言，手术创伤小，不破坏消化道的正常解剖和完整性，具有更低的手术并发症和死亡率。但该手术没有绝对适应证，对手术操作技巧及经验要求很高，难度较大。有关DPPHR治疗胰头部占位的手术并发症相关Meta分析，提示胰瘘、二次手术率、病死率等严重术后并发症发生率与PD术无明显差异，但DPPHR能够更为有效地避免胰腺内、外分泌功能受损[5-6]。本治疗组发生胰漏3例（9.68 %）、新发糖尿病、脂肪泻各2例，与同期PD组比较并无优势。但因手术创伤及腹腔骚扰较小，无术后出血、肠梗阻、胃瘫及非计划再次手术发生，术后住院时间较PD组明显缩短，节约了医疗成本。尤其对胰头肿块型慢性胰腺炎，DPPHR术后疼痛症状改善明显，患者更易接受，满意度较高。本组DPPHR术后随访良性和低度恶性肿瘤患者尚未见复发。相对PD，在确保胰头病灶切除的原则，DPPHR进一步降低机体损伤以及手术并发症，术中输血更少，术后住院时间更短，术后职业康复和生活质量得到显著提高[7-8]。
对于慢性胰腺炎、胰腺良性、交界性及低度恶性肿瘤患者，切除病变组织、改善患者的腹痛症状，防止病变癌变才是手术的最终目的，无论是采用 DPPHR 或 PD，均能够彻底切除病变，达到理想的手术效果。结合文献[9-11]，笔者体会，对此类患者行Beger手术的指征为:（1）胰头部慢性胰腺炎内科或内镜治疗不能解决的顽固性腹痛；（2）邻近器官出现局部并发症，如胆道梗阻、十二指肠梗阻、假性动脉瘤或门静脉受累等；（3）不排除恶变者。胰头肿块型慢性胰腺炎早期手术比晚期手术获益更大，可取得理想的长期缓解疼痛效果。早期手术后发生胰腺外分泌功能不全的风险也更低。与晚期行手术者相比，对发病 < 3 a的患者早期手术，其长期生活质量将获得改善。本组患者术后顽固性疼痛缓解率达到89.7%（26/29）。
改良Beger手术重点及难点是确保十二指肠以及胆总管血供，避免十二指肠及胆管壁坏死而导致手术失败。如何顺利完成手术，结合文献[2,12]，笔者体会；（1）离断胰腺颈部是首要步骤。一般情况，解剖分离肠系膜上静脉并不困难，但慢性胰腺炎往往出现血管炎性浸润，炎症致密黏连，多数情况胰颈后隧道封闭，经验不足，强行分离可能出现难以控制的大出血。笔者的经验是，病程较长胰颈炎症致密黏连者，先解剖辨认门静脉、肠系膜上静脉在胰颈的出入点，参照血管轨迹用蚊式钳逐一钳夹结扎胰腺组织，可完整显露血管。离断胰腺颈部，向右牵拉胰头部，从容离断肠系膜上静脉右侧属支，切除胰头，特别是钩突部胰腺组织，最大限度去除炎性病变，解除对肠系膜上静脉的压迫；（2）保留少部分薄层胰头组织及十二指肠内侧血管弓的完整：切除胰头部炎性病变，需保留十二指肠内侧部分胰腺织，至少保留一侧的十二指肠内侧形成的血管弓，避免十二指肠及胆管下端缺血。有研究表明，胰十二指肠动脉缘大部分行走于胰后筋膜内，保全胰后筋膜的完整性即保证了十二指肠的血供[13]。笔者体会，显露胰头时，应重点保护胃十二指肠动脉，切除钩突时，不损伤胰后筋膜。至少保留距离十二指肠约 0.5～0.7 cm 范围内的胰头组织并确切缝扎主胰管，保证血管弓的完整性。对胰头严重黏连者，如果刻意准求胰头的彻底切除，则增加损伤前后动脉弓血管的几率，造成十二指肠缺血坏死的严重并发症。合并胆管下段炎性狭窄的处理：胰头部炎性包块常可引起胆管下段狭窄，导致梗阻性黄疸。切除胰头部组织时，可在胰头创面内行胆管下段开窗，引流胆汁于胰腺创面内，为避免开窗的胆管下段再愈合狭窄，可将切开的胆管侧壁与胰腺创面缝合，近侧的胆总管切开并置入 T 管引流，既可在围手术期保护远侧胰肠吻合口，也可术后造影观察远侧胆管通畅情况。（3）避免胰内胆管壁损伤。Beger手术由于保留了胆管周围的胰腺组织，肉眼不易确切辨别胰内胆管的走行，经验不足必然损伤胆管。有主张切除胰头时，胆总管预切开，置入金属探条引导保护胆管。也行胆总管切开，远端置入导尿管作为引导者，但有时通过较为困难。笔者的经验是于胆囊管开口置入取石网篮，容易通过十二指肠乳头，在手指触摸下辨别胆管的走行路径保留薄层胰腺组织，既不损伤胆管，又不需切开胆总管T管引流，病变胰腺组织也得到了最大限度切除，简单有效。
应用标准的Whipple 术式或保留幽门胰十二指肠切除术治疗胰腺良性疾病及低度恶性肿瘤目前仍然是经典治疗方法。改良Beger手术切除胰腺组织少、手术创伤小、手术安全、恢复更快、对缓解顽固性腹痛确切、患者术后生存质量及营养状况明显改善。但晚期胰腺炎疼痛的处理非常复杂，许多非手术和外科治疗方法及疗效仍需进一步评估，应用也需慎重。
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图 1 三组之间的性别、起病年龄、病程差异比较
a：三组间的性别差异比较；b：三组间起病年龄比图；c：三组间病程比较。RA：类风湿关节炎；SLE：系统性红斑狼疮。
Figure 1. Comparison of the gender，age of onset and disease duration among three groups
表 1 Rhupus与未合并系统性红斑狼疮的类风湿关节炎患者临床特点比较[n（%）]
Table 1. Comparison of the clinical featurs between rhupus and RA alone[n（%）]
项目 Rhupus组（n = 21） RA组（n = 120） χ2 P 手关节炎 21（100） 117（97.5） − 1.000 多关节炎 21（100） 119（99.1） − 1.000 对称性关节炎 21（100） 109（90.8） − 0.370 关节肿胀 14（66.7） 101（84.2） 3.639 0.056 晨僵 2（9.5） 42（35） 5.403 0.021 关节畸形 8（38.1） 20（16.7） 5.157 0.023 骨侵蚀 21（100） 70（58.3） 13.558 < 0.001 类风湿结节 2（9.5） 1（0.8） 6.482 0.011 肺间质病变 3（14.3） 11（9.1） 0.524 0.694 肺动脉高压 1（4.8） 10（8.3） 0.317 0.701 抗CCP阳性 13（62.0） 107（89.2） 10.479 0.001 抗AKA阳性 4（19.0） 56（46.7） 5.577 0.018 抗APF阳性 6（28.6） 68（56.7） 5.657 0.017 RF阳性 16（76.2） 97（80.8） 0.242 0.623 RF-IgG阳性 4（19.0） 24（20） 0.010 0.920 RF-IgM阳性 17（81.0） 88（73.3） 0.546 0.460 红细胞沉降率升高 17（81.0） 110（91.7） 2.294 0.130 C反应蛋白升高 8（38.1） 97（80.8） 17.170 < 0.001 注：RA：类风湿关关节炎，AKA：抗角蛋白抗体，CCP：抗环瓜氨酸多肽，APF：抗核周因子，RF：类风湿因子。 
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表 2 Rhupus与未合并类风湿关节炎的系统性红斑狼疮患者临床特点比较[n（%）]
Table 2. Comparison of the clinical featurs between rhupus and SLE alone[n（%）]
项目 Rhupus组（n = 21） SLE组（n = 45） χ2 P 面部红斑 3（14.3） 18（40.0） 4.364 0.037 口腔溃疡 6（28.6） 5（11.1） 2.011 0.156 脱发 2（9.5） 14（31.1） 3.633 0.057 多浆膜腔积液 5（23.8） 15（33.3） 0.615 0.433 肾功能不全 3（14.3） 1（2.4） 1.565 0.211 狼疮性肾炎 8（38.1） 19（42.2） 0.101 0.751 肾病综合征 1（4.8） 5（11.1） − 0.656 神经系统损害 0（0） 8（17.8） 2.743 0.098 白细胞降低 10（47.6） 12（26.7） 2.829 0.093 贫血 14（66.7） 19（42.2） 3.422 0.064 血小板降低 4（19.0） 7（15.6） − 0.733 ANA阳性 20（95.2） 44（97.8） − 0.538 抗dsDNA阳性 8（38.1） 17（37.8） 0.001 0.980 抗Sm阳性 6（28.6） 13（28.9） 0.001 0.979 抗心磷脂抗体阳性 2（9.5） 7（15.6） 0.078 0.779 抗β2糖蛋白抗体阳性 3（14.3） 6（13.3） 0.011 0.916 抗核糖体P蛋白抗体阳性 4（19.0） 19（42.2） 3.387 0.066 补体C3降低 12（57.1） 37（82.2） 4.709 0.030 注：SLE：系统性红斑狼疮；ANA：抗核抗体；dsDNA：双链DNA；Sm：Smith。
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[1] As J,Lupus H S J. The definition for coexistent rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus[J]. Lupus,1995,4(2):166-168. [2] Iaccarino L,Gatto M,Bettio S,et al. Overlap connective tissue disease syndromes[J]. Autoimmunity Reviews,2013,12(3):363-373. doi: 10.1016/j.autrev.2012.06.004 [3] Petri M,Orbai A M,Alarc¨®N G S,et al. Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum,2012,64(8):2677-2686. doi: 10.1002/art.34473 [4] Aletaha D,Neogi T,Silman A J,et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria:an american college of rheumatology/european league against rheumatism collaborative initiative[J]. Arthritis Rheum,2010,62(9):2569-2581. doi: 10.1002/art.27584 [5] Aletaha D,Wang X,Zhong S,et al. Differences in disease activity measures in patients with rheumatoid arthritis who achieved DAS,SDAI,or CDAI remission but not boolean remission[J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism,2020,50(2):276-284. doi: 10.1016/j.semarthrit.2019.09.005 [6] Bajema I M,Wilhelmus S,Alpers C E,et al. Revision of the International society of nephrology/renal pathology society classification for lupus nephritis:clarification of definitions,and modified national institutes of health activity and chronicity indices[J]. Kidney International,2018,93(4):789-796. doi: 10.1016/j.kint.2017.11.023 [7] Shovman O,Langevitz P,SHOENFELD Y. Rhupus;unusual presentations[J]. Clin Rheumatol,2015,34(12):2041-2046. doi: 10.1007/s10067-015-2978-y [8] J L,H W,X H,et al. Clinical analysis of 56 patients with rhupus syndrome:manifestations and comparisons with systemic lupus erythematosus:a retrospective case-control study[J]. Medicine(Baltimore),2014,93(10):e49. [9] Liu T,Li G,MU R,et al. Clinical and laboratory profiles of rhupus syndrome in a Chinese population:a single-centre study of 51 patients[J]. Lupus,2014,23(9):958-963. doi: 10.1177/0961203314526439 [10] Tani C,D'aniello D,Dellesedie A,et al. Rhupus syndrome:assessment of its prevalence and its clinical and instrumental characteristics in a prospective cohort of 103 SLE patients[J]. Autoimmunity Teviews,2013,12(4):537-541. doi: 10.1016/j.autrev.2012.09.004 [11] S G,S D,TA K,et al. Organising pneumonia in rhupus syndrome[J]. BMJ Case Rep,2019,12(12):e232326. doi: 10.1136/bcr-2019-232326 [12] Panagopoulos P K,Lambrou G I. Bone erosions in rheumatoid arthritis:recent developments in pathogenesis and therapeutic implicatio ns[J]. J Musculoskelet Neuronal Interact,2018,18(3):304-319. [13] Aurell Y,Andersson M,Forslind K. Cone-beam computed tomography,a new low-dose three-dimensional imaging technique for assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis:reliability assessment and comparison with conventional radiography - a BARFOT study[J]. Scand J Rheumatol,2018,47(3):173-177. doi: 10.1080/03009742.2017.1381988 [14] Hallert E,Björk M,Dahlström O,et al. Disease activity and disability in women and men with early rheumatoid arthritis(RA):an 8-year foll owup of a Swedish early RA project[J]. Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(8):1101-1107. [15] Tian M,Song X,Dong L,et al. Systematic evaluation of different doses of cyclophosphamide induction therapy for lupus nephritis[J]. Medicine(Baltimore),2017,96(51):e9408. [16] 张桌莉. 吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识[J]. 中华风湿病学杂志,2019,23(7):436-440. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2019.07.002 [17] Zengin O,Onder M E,Sarica M A,et al. Systemic vasculitis in a patient with rhupus syndrome[J]. Reumatismo,2015,67(4):161-164. [18] Zaman S,Rahim M A,Sayami L A,et al. Libman-sacks endocarditis in a Bangladeshi patient suffering from rhupus[J]. Trop Doct,2019,49(4):309-311. doi: 10.1177/0049475519854623 [19] Nizami M F,Sharma C B,Guria R T,et al. A rare case of rhupus syndrome with hashimoto's thyroiditis,associated adverse effect of drugs and i ncidental findings[J]. J Family Med Prim Care,2019,8(9):3048-3050. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_568_19 -
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