患者麻醉结束即刻或刚到达恢复室在恢复室苏醒期间发生的谵妄被称为“苏醒期谵妄”。儿童苏醒期谵妄（paediatric emergence delirium，PaedED）表现为无目的的躁动、踢打，与父母或监护人无眼神交流，不能被安抚、对周围环境缺乏认识和定向障碍^[1]。是学龄前儿童术后常见的并发症，特征为在恢复室内急性发生，发生率为较高 25%～80%，具有一定的自限性^[2]。但发作期间可造成自身伤害和危及他人，导致静脉留置针、伤口敷料脱落，甚至伤口出血，延长PACU停留时间，影响手术恢复，增加医护人员负担，还会对儿童产生长期不良行为影响，因此，有必要探索有效的PaedED防治策略。

本研究旨在观察术中输注右美托咪啶对先天性髋关节脱位患儿全身麻醉下行髋关节矫形术后PaedED发生的影响，为临床防治PaedED提供参考依据。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九二○医院医学伦理委员会批准（2017014），患儿父母签署知情同义书，选择2017年至2019年先天性髋关节脱位拟行择期髋关节矫形术患儿70例，性别不限，年龄3～6岁，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。无心、肺疾病史，肝、肾功能未见异常，有智力障碍及神经系统疾病史患儿排出在外，术前无药物治疗史。

1.2   麻醉方法

术前禁食6 h，禁饮4 h，所有患儿均不用术前药。由家属一人陪同患儿入手术室，入室后常规连续监测ECG、SpO₂。5/L/min O₂ + 5%～8%七氟醚面罩吸入诱导，意识消失后建立外周静脉通路，左侧桡动脉穿刺置管监测血压，VISTA监测仪（Aspect公司，美国）监测BIS值。一旦外周静脉通路建立，停止七氟醚吸入，静脉注射阿托品0.01 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松0.2 mg/kg麻醉诱导气管插管，机械通气V_T6～8 mL/kg，维持P_ETCO₂ 30～40 mmHg。随机分为两组，D组[右美托咪啶0.3 μg /（kg·h）]；C组（与D组相同容量的生理盐水/h）连续静脉输入，同时所有患儿丙泊酚4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）持续静脉输入，1%～2%七氟烷吸入维持麻醉，BIS值40～60，间断静脉注射罗库溴铵0.3 mg/kg，手术结束前30 min停止右美托咪啶（生理盐水）、丙泊酚、瑞芬太尼输注，舒芬太尼0.2 μg/kg静脉注射，缝合皮肤完毕时停止七氟烷吸入，新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg静脉注射拮抗残余肌松作用，待患儿自主呼吸恢复，清醒睁眼拔除气管导管后送入PACU（术后监护室），PACU期间若患儿躁动、踢打，不能被言语安抚时丙泊酚1 mg/kg静脉注射，FLACC疼痛评分 > 4分时，曲马多1～2 mg/kg静脉注射。术后病房内患儿FLACC评分 > 4分时，给与布洛芬混悬液4～5 mL，记录术后丙泊酚，曲马多，布洛芬悬滴液的使用情况。

1.3   观察指标

记录术中HR、SBP、DBP、手术时间、失血量、输血量、液体总入量、气管导管拔管时间（停止吸入七氟烷至拔管），采用FLACC（face，legs，activity，crying，consolability）评分量表^[3]及PAED（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium）评分量表^[1]，评估患者儿拔管后10、20、30、60 min、24 h时疼痛程度、PaeED发生情况、不良反应、出PACU时护士满意度评分、曲马多使用率、术后病房布洛芬悬滴液服用率。

FLACC（0～10）疼痛评分量表：根据面部表情，肢体动作，行为活动，哭闹和可安慰性评分，每项按0～2评分，总分10，评分越高，疼痛越严重；PAED评分量表（表1）：总分20，评分越高，PaedED程度越重；护士满意度评分：1分（完全不满意），2分（不满意），3分（相当满意），4分（完全满意）。

表  1  儿童苏醒期谵妄评分量表（分）

Table  1.  The pediatric anesthesia emergence deliriumscale（score）

项目	没有	有一点	有一些	有许多	完全有
与看护者发生眼神交流	4	3	2	1	0
行为有目的性	4	3	2	1	0
对周围环境认知	4	3	2	1	0
不安	0	1	2	3	4
难以安抚	0	1	2	3	4
注：总评分为20分，≥12分为中度paedED，≥15分为重度paedED。

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1.4   统计学处理

采用SPSS统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（$\bar x\pm s$）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

两组患儿性别构成情况、年龄、体重、手术时间、术中丙泊酚用量、失血量、输血量及总输入量等资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2、表3。与C组相比，除术后24 h外其余不同时点，D组疼痛评分、PAED评分均降低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4、表5。与C组相比，D组拔管时间延长，护士满意度增高，PACU期间疼痛发生率（FLACC评分 > 4分 62.9% vs 37.1% P < 0.05）降低、曲马多使用率（54.2% vs 28.6% P < 0.05）下降，中度以上PaedED发生率减少（48.6% vs 22.9%），差异有统计学意义（P < 0.05），见表6，但术后24 h两组患儿FLACC评分、PAED评分及布洛芬口服率，差异无统计学意义（P > 0.05）。

表  2  2组患儿一般资料比较（$\bar x\pm s $）

Table  2.  Comparison of general data between two groups（$\bar x\pm s $）

组别	n	年 龄（岁）	体重（kg）	男/女（n）
C组	35	3.5 ± 1.4	16.4 ± 5.9	12/23
D组	35	3.7 ± 1.2	17.8 ± 5.2	10/25

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表  3  2组患儿术中资料比较（$\bar x\pm s $）

Table  3.  Comparison of the data of during operation between two groups（$\bar x\pm s $）

组别	手术时间（min）	出血量（mL）	输血量（mL）	总入量（mL）	丙泊酚用量（mg）
C组	169 ± 42	251 ± 48	287 ± 63	688 ± 90	177 ± 43
D组	174 ± 39	260 ± 56	279 ± 79	694 ± 102	185 ± 58

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表  4  2患儿术后疼痛评分比较（$\bar x\pm s $）

Table  4.  Comparison of the scale of FLACC after operation between two groups（$ \bar x\pm s$）

组别	10 min	20 min	30 min	60 min	24 h
C组	4.54 ± 0.83	4.96 ± 0.97	4.88 ± 0.67	4.84 ± 0.7	5.28 ± 1.21
D组	2.38 ± 0.69 △	2.46 ± 0.56△	3.09 ± 0.74△	3.02 ± 0.59△	5.19 ± 1.34
与C组比较，△P < 0.05。

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表  5  2组患儿术后PAED评分比较（$\bar x \pm s $）

Table  5.  Comparison of the scale of PAED after operation between two groups （$\bar x \pm s $）

组别	10 min	20 min	30 min	60 min	24 h
C组	11.04 ± 2.73	10.76 ± 3.72	10.83 ± 3.77	6.84 ± 3.65	4.12 ± 1.09
D组	5.18 ± 1.42△△	6.01 ± 2.45△	6.18 ± 2.53△	6.18 ± 2.48	4.08 ± 1.14
与C组比较，△P < 0.05，△△P < 0.01。

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表  6  2组患儿术后其它指标比较（$\bar x \pm s $）

Table  6.  Comparison of the other data of after operation between two groups （$\bar x \pm s $）

组别	C组	D组	P
拔管时间（min）	17.7 ± 4.7	25.4 ± 5.2	< 0.05
PaedED≥12发生率（%）	17（48.6）	9（22.9）	< 0.01
曲马多使用率（%）	19（54.2）	10（28.6）	< 0.05
疼痛发生率（%）	22（62.9）	13（37.1）	< 0.05
护士满意度	3.73 ± 0.97	2.59 ± 0.89	< 0.05
病房布洛芬悬滴液服用率（%）	91.5（32）	97.1（34）	> 0.05

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3.   讨论

PaedED发生机制尚不清，术后急性疼痛是PaedED发生的独立危险因素^[1]。髋关节手术创伤较大，可导致术后严重的疼痛；七氟烷是儿童常用的全身麻醉药，许多研究提示七氟烷与儿童苏醒期躁动的高发生率相关，部分儿童苏醒期躁动可发展为PaedED^[3-5]。有效的镇静、镇痛是PaedED防治的最佳策略，

PAED量表是一种理想的有效的PaedED评估工具^[1]，由五项与苏醒期行为相关的心理指标组成。有学者认为APED评分≥12评估PaedED比PAED评分≥10分具有更好的特异性和敏感性^[6]。目前尚无PaedED的“标准治疗”方案，许多行为和药物干预措施可用于PaedED的防治。文献^[7-8]证实围术期应用右美托咪啶可减少青壮年及老年患者术后谵妄的发生率，而在小儿患者中用于PaedED防治的最佳时机、方法和剂量仍无大量的研究支撑，相关安全性和有效性有待更多研究。Shukry等^[9]报道了术中连续输注右美托咪定0.2 μg/（kg.h）不能降低中度PaedED的发生率，本研究术中连续输注右美托咪定0.3 μg/（kg.h）使中度PaedED发生率从对照组的48.6%（17/35）降至 22.9%（8/35），结果不一致可能与用量增加有关。右美托咪啶为高选择性的α₂受体激动剂，参与了α₂肾上肾素受体的交感抑制、镇静、镇痛作用，观察发现在PACU期间D组的疼痛发生率、曲马多使用率和FLACC评分明显低于C组，表明随着右美托咪啶用量的增加其镇静、镇痛作用也增强，右美托咪啶的镇痛镇痛作用可能与其激活脊髓背角α_2a和α_2c受体，减少伤害性传入末梢释放P物质、谷胺酸等致痛递质及中间神经元的超极化，直接抑制痛觉传递发挥剂量依赖性的镇痛作用有关，右美托咪啶的半衰期为2～3 h，镇痛时间有限，因此，术后24 h两组FLACC评分及布洛芬悬滴液口服率差异无统计学意义。

右美托咪啶组拔管后30 min内，特别是10 min 内PAED评分明显降低除与右美托咪啶的镇痛作用相关外，还可能与其作用于蓝斑的α₂受体产生镇静和催眠作用有关。术后拔管时间延长与其它文献报导一致^[10]，苏醒时间过短也是PaedED发生的危险因素之一^[11]，可能与苏醒过快，中枢恢复时间不一有关，皮质下中枢被激活时，皮质还处于抑制状态，功能完整性的缺失会对患者的认知和应变能力产生影响，Bong等^[12]认为恢复时间是PaedED的重要预测指标，清醒时间每延长1 min，PaedED发生率就下降7%，因此，术中连续输注右美托咪啶后拔管时间的延长有利于减少PaedED的发生，PaedED常有自限性，约30 min可缓解，故两组患儿60 min、24 h时PAED评分差异无显著性。

综上所述，研究表明全麻髋关节手术患儿术中右美托咪啶0.3 μg/（kg.h）连续静脉输入虽可延长术后气管导管拔管时间，但其独特的镇静、镇痛特性可明显缓解术后急性疼痛，降低PaedED的发生率，是围术PaedED安全有效的防治措施。