Clinical Analysis of Flexible Ureteroscope in Solitary Kidney and Non-solitary Kidney Stones
-
摘要:
目的 探讨输尿管软镜碎石术在孤立肾与非孤立肾结石中的临床疗效。 方法 收集了昆明医科大学第二附属医院泌尿外科2018年1月至2019年4月孤立肾肾结石20例和非孤立性肾肾结石48例患者,孤立肾患者20例,男性14例,女性6例,年龄平均为(51.05±9.49)岁,结石直径在0.7~2.0 cm,平均1.34 cm,其中右肾结石9例,左肾结石11例,非孤立肾患者48例,男性30例,女性18例,年龄23~64岁,平均(51.75±7.68)岁,结石直径在0.7~2.0 cm,平均1.46 cm,右肾结石27例,左肾结石21例,所有患者的麻醉方式均为全麻,在超滑黑色导丝引导下先放入鞘后,输尿管软镜进入,其中6例未能置入输尿管软鞘,顺着导丝进入,寻找肾盂结石,将结石击碎,观察两组的手术时间、住院天数、结石清除率(治疗1月后)、术后并发症等相关情况。 结果 孤立组患者手术平均时间(72.10±8.20) min,住院平均天数(3.40±1.04) d,SFR(治疗1月后)为80%(16/20),并发症为20.00%(4/20),非孤立组患者手术平均时间(71.93±10.00) min,住院平均天数(3.35±1.06) d,SFR(治疗1月后)为75%(36/48),并发症为14.58%(7/48),两组患者在手术时间、住院天数、SFR(1月后)、并发症方面,差异无统计学意义(P > 0.05),孤立组患者术后1月的肾功能与术前对比较,差异有统计学意义(P < 0.05),非孤立组患者术后肾功能较术前变化,差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 输尿管软镜碎石术在孤立肾和非孤立肾结石中治疗具有可行性、相对安全、结石清除率较高及感染率低的优点。 Abstract:Objective To evaluate the clinical effect of flexible ureteroscope lithotripsy on solitary and non-solitary renal calculi. Methods We collected 20 cases of solitary renal calculi and 48 cases of non-solitary renal calculi in the second affiliated hospital of kunming medical university between January 2018 and April 2019. In 20 patients with solitary renal calculi, there were 14 male cases, 6 female cases, the average age was (51.05±9.49) years, the calculi was 0.7~2.0 cm in diameter, an average of 1.34 cm, there were 9 cases of right kidney stones, 11 cases of left kidney stones. In 48 patients with non-solitary renal calculi, there were 30 male cases of male and 18 female cases, aged 23~64, the average (51.75±7.68) years of age, the Calculi was in 0.7~2.0 cm in diameter, an average of 1.46 cm, there were 27 cases of right kidney stones and 21 cases of left kidney stones. All patients received general anesthesia, Under the guidance of super smooth black guide wire, the sheath was put in first and then the flexible ureteroscope was put in. Among them, 6 cases failed to put in the flexible ureteral sheath and entered along the guide wire to find the renal pelvis stones and smash them. Then we observed the operation time, hospitalization days, stone clearance rate (after 1 month of therapy), and the postoperative complications in the two groups. Results In the solitary renal calculi group, the average operation time was (72.10±8.20) min, average hospitalization days was (3.40±1.04) d, SFR after 1 month of therapy was 80% (16/20), the incidence of complications was 20.00% (4/20), in the non-solitary renal calculi group, the average operation time was (71.93±10.00) min, average hospitalization days was (3.35±1.06) d, SFR after 1 month of therapy was 75% (36/48), the incidence of complications was 14.58% (7/48). There were no statistically significant differences between the two groups in terms of operation time, length of stay, SFR(after 1 month) and complications (P > 0.05). The renal function of the solitary renal calculi group one month after surgery was statistically significant compared with that before surgery (P < 0.05), and the renal function of the non-solitary renal calculi group was not significantly different from that before surgery (P > 0.05). Conclusion Flexible ureteroscope lithotripsy has the advantages of feasibility, relative safety, high stone clearance rate and low infection rate in the treatment of isolated kidney stones and non-isolated kidney stones. -
Key words:
- Flexible ureteroscope /
- Solitary kidney /
- Renal calculi /
- Stone-free rate
-
冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)或冠脉搭桥术是治疗冠心病的重要手段,但移植静脉桥再狭窄严重影响了该手术的预后,目前临床针对桥血管再狭窄主要采用“双抗血小板治疗”,但静脉桥再狭窄的风险依然很高[1] ,一项随机临床试验显示 CABG 术后 3 个月,只服用阿司匹林抗血小板治疗的患者有 14.3%的静脉桥闭塞,服用阿司匹林加氯吡格雷“双抗血小板治疗”的患者依然有 8.4%的静脉桥闭塞[2]。究其原因,移植静脉中膜平滑肌细胞的增殖、迁移导致的内膜增生是再狭窄的关键因素[3]。
目前冠脉搭桥患者术后服用的药物对缓解移植静脉的内膜增生作用甚微[4]。因此如何抑制静脉桥血管再狭窄仍然是冠心病外科的重点和难点。笔者前期研究发现,在动物模型上,灯盏乙素可以降低静脉桥再狭窄程度,可能和抑制血管平滑肌细胞增殖有关[5]。经医院伦理委员会批准后,笔者给冠脉搭桥术后患者常规服药外,加用灯盏花素片,临床研究其抑制静脉桥再狭窄的作用。
1. 资料与方法
1.1 临床资料
根据入选和排除标准,2020年7月至2021年6月在昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科行CABG术患者64例,其中男37例,女27例,均签署知情同意书。
1.1.1 纳入标准[6]
纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)首次进行开胸冠脉旁路移植术,使用或不使用体外循环;(3)至少一条移植血管选用大隐静脉。
1.1.2 排除标准:
(1)同期行其它心血管手术,如瓣膜置换、瓣膜修复或射频消融术等;(2)二次搭桥手术(redo CABG);(3)急诊搭桥手术;(4)使用了吻合器进行血管吻合;(5)行冠脉内膜剥脱;(6)由于室壁瘤形成行左室修补;(7)合并恶性肿瘤或其它严重系统疾病;(8)严重肾功能不全(肌酐 > 200 μmol/L);(9)不能耐受血小板双抗治疗,如严重的消化道溃疡;(10)参加了其它临床研究。
1.2 分组和用药方法
患者随机平均分成2组,对照组和灯盏乙素组。对照组患者服用CABG术后药物,阿司匹林100 mg,1次/d;氯吡格雷75 mg,1次/d;阿托伐他汀20 mg,1次/d。灯盏乙素组患者除以上常规药物外加服灯盏花素片(德众,国药准字Z44022688),40 mg/次,3次/d。
1.3 评价指标
术后3个月、6个月行多层计算机断层血管造影(multi-slics computed tomography angiography,MSCTA),计算机重建将弯曲的静脉桥“拉直”,选取固定的5个测量点(静脉桥两端吻合处、静脉桥中点,距离吻合口2 cm处)静脉桥的CTA图像,测量血管内径,最后取平均值,见图1。
1.4 统计学处理
用SPSS13.0统计软件进行统计处理。连续性变量以均数±标准差(
$\bar x \pm s$ )表示,资料符合正态分布者采用t检验,不符合正态分布者采用Wilcoxon秩和检验或t′ 检验;偏态分布资料以“中位数(P25,P75)”表示,采用Wilcoxon秩和检验;分类变量、等级资料以“例数(百分率)”表示,采用χ2检验,以 P < 0.05 为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组患者基本资料围术期临床资料比较
64例入选的患者中,对照组32例,灯盏乙素组32例。没有术后死亡病例,没有提前退出试验病例。2组患者的基本临床资料比较差异均无统计学意义(P > 0.05),见表1。
表 1 2组患者基本临床资料比较[($\bar x \pm s$ )/n(%)]Table 1. Compare clinic data of 2 groups [($\bar x \pm s$ )/n(%)]临床资料 对照组
(n = 32)灯盏乙素组
(n = 32)t/χ2 P 年龄(岁) 59.7 ± 4.8 59.5 ± 8.6 0.151 0.861 男性 17(53.1) 19(59.4) 0.011 0.45 身高(cm) 166.5 ± 7.8 166.8 ± 8.3 −0.142 0.875 体重(kg) 71.1 ± 10.9 72.7 ± 11.5 −0.968 0.335 高血压病 21(65.6) 20(62.5) 0.311 0.341 糖尿病 10(31.3) 12(37.5) 0.315 0.347 高脂血症 9(28.1) 11(34.3) 0.434 0.312 吸烟史 15(46.9) 17(53.1) 0.276 0.336 家族史 14(43.8) 15(46.9) 0.013 0.519 左心室射血分数(%) 45.3 ± 8.4 46.4 ± 9.6 −0.812 0.451 心肌梗死 9(28.1) 10(31.2) 0.034 0.511 2.2 静脉桥内径比较
2组静脉桥内径比较,术后3个月和术后6个月灯盏乙素组高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05),见表2。
表 2 静脉桥内径比较($ \bar x \pm s$ )Table 2. Compare the inner diameter of graft vein ($\bar x \pm s $ )组别 术后3月(mm) 术后6月(mm) 对照组 5.0 ± 0.5 4.6 ± 0.4 灯盏乙素组 5.1 ± 0.6* 4.9 ± 0.6* 与对照组比较,*P < 0.05。 3. 讨论
冠心病是全球首位死亡原因。临床上通过移植自体血管恢复冠心病患者心肌灌注(再血管化)的冠脉搭桥术是临床上广泛应用的治疗手段[7]。大隐静脉由于长度长、解剖位置表浅等优点成为80% 的CABG再血管化中选用的桥血管[8]。但静脉桥再狭窄使患者需要二次手术,严重制约了CABG的疗效[9-10]。
静脉桥再狭窄,主要因为静脉移植到动脉环境后发生“动脉”粥样硬化。正常静脉不会发生粥样硬化,但移植静脉血流力学环境改变后,移植静脉为了适应新环境发生“动脉化”,血管平滑肌细胞的增殖、迁移引起内膜增厚是后期发生粥样硬化的细胞学基础[11]。内膜增生是启动静脉桥粥样硬化的早期改变,因此抑制内膜增生是防止静脉桥再狭窄的关键[12]。内膜增生是一个复杂的过程,尚不清楚确切分子机制,研究显示内膜中过度的平滑肌细胞增殖和迁移是一个重要的因素[13-14]。目前对于冠脉搭桥术患者,术后常期服用阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀钙来减缓静脉桥再狭窄。阿司匹林和氯吡格雷均是抑制血小板功能的药物,阿托伐他汀钙是降脂药,主要起到稳定钙化斑块的作用,它们对平滑肌细胞增殖和迁移无效。
灯盏乙素是从彝药灯盏花中提取的单体,结构式鉴定为4,5,6-三羟基黄酮-7葡萄糖醛酸苷。灯盏花始载于《滇南本草》,现收载于《中国药典》2005年版第一部[15],又名灯盏细辛,为菊科植物短葶飞蓬的全草,主要产于云南、贵州、四川等省,云南省能入药的灯盏花资源得天独厚,约占全国资源的95%以上。20世纪70年代云南省药物研究所首次从灯盏花中分离得到灯盏乙素,从此灯盏乙素被制成各种剂型应用于临床,灯盏乙素对心血管具有保护作用,其机制包括调节血管内皮功能、缓解血管痉挛、减轻炎性反应、抗自由基损伤、抑制血小板凝集等[16-18]。临床上主要用于心、脑血管疾病的治疗,如 :高血压、冠心病等的治疗。随着研究不断的深入,灯盏乙素应用范围不断拓宽,研究显示灯盏乙素可以抑制高糖诱导的鼠血管平滑肌细胞的增殖和迁移[19]。笔者前期研究发现,在CABG动物模型上,灯盏乙素可以降低静脉桥再狭窄程度,其机制与抑制血管平滑肌细胞增殖有关。但结果限于动物实验。
为此,经医院伦理委员会批准,本研究将冠脉搭桥术后患者随机分组,对照研究,观察临床已使用多年的灯盏花素片(其中活性成分为灯盏乙素)对冠脉搭桥术后患者静脉桥再狭窄的作用,采用计算机断层血管造影测量冠脉搭桥术后患者的静脉桥内径,通过统计分析,得出结论,口服含有灯盏乙素的灯盏花素片对减缓静脉桥再狭窄可能有一定作用,但要到达最后的结论还需要多中心、大样本的研究结果支持。
-
表 1 两组手术指标比较(
$\bar x \pm s $ )Table 1. Comparison of surgical indexes between the two groups (
$ \bar x \pm s$ )项目 合计 孤立组 非孤立组 t/χ2 P 例数(n) 68 20 48 手术时间(min) 71.98 ± 9.45 72.10 ± 8.20 71.93 ± 10.00 0.06 0.94 住院天数(d) 3.36 ± 1.04 3.40 ± 1.04 3.35 ± 1.06 0.16 0.87 SFR术后1月(%) 76.47(52/68) 80(16/20) 75(36/48) 1.65 0.10 并发症(%) 16.17(11/68) 20.00(4/20) 14.58(7/48) 0.78 0.08 表 2 两组术前、术后1月肌酐比较(
$\bar x \pm s $ )Table 2. Comparison of pre-operative,post-operative 1 month creatinine between the two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 术前 术后1月 t P 两组合计平均值(μmol/L) 98.7 ± 44.21 85.75 ± 11.47 1.78 0.127 孤立组平均值(μmol/L) 133.55 ± 69.90 94.35 ± 15.64 9.98 0.002 非孤立组平均值(μmol/L) 84.25 ± 16.02 82.16 ± 6.65 0.69 0.423 -
[1] 张劲松,石鑫,杨嶠,等. 输尿管软镜处理功能性独肾结石的临床疗效[J]. 昆明医科大学学报,2017,38(11):62-65. doi: 10.3969/j.issn.1003-4706.2017.11.015 [2] 熊波波,张劲松,王海峰,等. 硕通镜联合钬激光治疗肾盂结石的临床疗效[J]. 昆明医科大学学报,2019,40(4):66-70. doi: 10.3969/j.issn.1003-4706.2019.04.014 [3] 林海利,郑周达,刘洪杰,等. 输尿管软镜碎石术治疗孤立肾上尿路结石36例[J]. 中国微创外科杂志,2018,18(10):878-880. doi: 10.3969/j.issn.1009-6604.2018.10.004 [4] 钱冲,刘成倍,周泽光,等. 电子输尿管软镜钬激光碎石治疗孤立肾结石的临床观察[J]. 微创泌尿外科杂志,2015,4(6):341-343. doi: 10.3969/j.issn.2095-5146.2015.06.006 [5] Chen H,Song L M,Liu T R,et al. Clinical applications of intelligent pressure control flexible ureteroscope for the treatment of renal calculi ≤2 cm[J]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2018,56(10):772-775. [6] 李权,李涛,刘建河. 输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石43例临床分析[J]. 现代泌尿外科杂志,2016,21(12):925-928. doi: 10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.007 [7] Wang F,Yang Y,Chen H,et al. The application of a single-use fiberoptic flexible ureteroscope for the management of upper urinary calculi[J]. Int Urol Nephrol,2018,50(7):1235-1241. doi: 10.1007/s11255-018-1895-9 [8] Doizi S,Traxer O. Flexible ureteroscopy:technique,tips and tricks[J]. Urolithiasis,2018,46(1):47-58. doi: 10.1007/s00240-017-1030-x [9] Doizi S,Kamphuis G,Giusti G,et al. First clinical evaluation of a new single-use flexible ureteroscope(LithoVueTM):a European prospective multicentric feasibility study[J]. World J Urol,2017,35(5):809-818. doi: 10.1007/s00345-016-1936-x [10] Sener T E,Tanidir Y,Bin H S,et al. Effects of flexible ureteroscopy on renal blood flow:a prospective evaluation[J]. Scand J Urol,2018,52(3):213-218. doi: 10.1080/21681805.2018.1437770 [11] 姚幸,宁金卓. 输尿管硬镜钬激光碎石术治疗孤立肾输尿管结石的疗效分析[J]. 当代医药论丛,2019,17(5):74-77. doi: 10.3969/j.issn.2095-7629.2019.05.046 [12] 俞慧琴,李瑞鹏,诸靖宇. 输尿管结石患者经输尿管软镜取石术后发生院内感染的危险因素及预防措施[J]. 中华全科医学,2019,17(2):303-305+320. [13] 陈松宁,唐浩,陆彩连,等. 输尿管软镜碎石术中监测肾盂压力的临床意义[J]. 中国医药科学,2016,6(9):191-193. [14] 阮磊. 对输尿管软镜鞘在输尿管软镜碎石术中引起的并发症的诊疗分析[J]. 浙江创伤外科,2017,22(5):876-877. doi: 10.3969/j.issn.1009-7147.2017.05.025 -