儿童糖尿病主要为1型糖尿病，在5～6岁和11～13岁发病^[1]。国际糖尿病联盟的最新统计显示^[2]，全球儿童和青少年Ι型糖尿病人数已达110万，每年新增132 600例，儿童糖尿病已然成为威胁儿童健康的疾病之一，具有慢性、不可治愈的特点，因此糖尿病的控制与管理成为糖尿病患者终身关注的首要问题^[3]。然而，儿童具有其特殊性，成人糖尿病健康教育方式不适用于儿童，儿童糖尿病患者需要有高质量的健康教育支持其进行自我保健^[4]。对儿童青少年I型糖尿病，营养治疗作为糖尿病治疗 “五驾马车”之一，在糖尿病的控制与管理中发挥着非常重要的作用，其目的在于控制血糖，减少或延缓并发症的发生^[5]，同时也有赖于患儿及家属对糖尿病的认知水平和营养管理的程度。有研究表明^[6]，以患者为中心的学习模式对所有患者都是重要的。情景模拟形式是对“知-信-行”理念的有效展现方式，是对抽象理念具体化和形象化地最好诠释。情景模拟营养干预是一种新型干预方式，指通过情景模拟或角色扮演使场景化及情境化案例再现，促使患者调动以往知识储备，学习解决情景问题，达到提高相应知识应用能力的目的^[7]。学龄期儿童正值智力快速增长期，已经具备一定的学习和模仿能力^[8]。为探索系统的糖尿病教育方法，形成儿童糖尿病教育体系，本研究将情景模拟营养干预应用不同年龄糖尿病患儿，以患儿认知水平及健康行为为切人点，分析其应用效果，具体报道如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本次研究选择2018年1月至2019年12月昆明市儿童医院收治的120例学龄期糖尿病患儿为研究对象，按照随机数字表法分为儿童组与青少年组各60例。

纳入标准：（1）符合国际诊断标准^[9]的Ⅰ型儿童糖尿病患者；（2）按照国际惯例将小于10岁患儿纳入儿童组，大于10岁患儿纳入青少年组；（3）患儿和家长均无认知行为障碍或心理疾病，有一定的语言文字阅读理解能力，并进行知情同意告知。

排除标准：（1）严重心、肺、肝、肾等脏器损害及急性合并症如酮症酸中毒、低血糖等；（2）可能对血糖指标造成影响的其他生理或病理情况；（3）不愿配合问卷调查的患儿和家属。两组患儿一般资料比较，儿童组年龄6～9岁，平均（8.07±0.10）岁，青少年组年龄10～16岁，平均（12.10±0.24）岁，两组患儿性别差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表  1  两组患儿一般资料比较[n（%）]

Table  1.  Comparison of general information of the two groups of children [n（%）]

组别	n	性别			户籍			家属文化程度				病程
		男	女		城镇	农村		中专及以下	大专及本科	硕士及以上		< 1 a	1～3 a	≥3 a
儿童组	60	28（46.67）	32（53.33）		38（63.33）	22（36.67）		28（46.67）	27（45）	5（8.33）		12（20）	32（53.33）	16（26.67）
青少年组	60	35（58.33）	25（41.67）		31（51.67）	29（48.33）		23（38.33）	31（51.67）	6（10）		8（13.33）	28（46.67）	24（40）

下载: 导出CSV 

| 显示表格

1.2   方法

患儿住院后在实施常规护理的基础上进行情景模拟营养干预模式，干预对象包括患者及主要陪护人。具体工作为：（1）在患儿入院8 h以内，主管医生和责任护士共同评估患者及陪护家属基本情况、认知能力、经济状况、营养状况、对糖尿病的认识、出院需求等；（2）根据评估结果，组建情境模拟小组。成员有主管医生、责任护士、营养师、患者及陪护家属组成；（3）与患者及陪护家属确认营养干预内容。主要有疾病的基本知识（发病原因、临床表现）、饮食知识（摄入热量的计算、食物的类型、膳食搭配等）、体重管理（理想体重的计算、体重指数的控制等）、血糖监测知识（标本采集的方法、高低血糖识别、需要紧急就医情形等）、合理的生活方式（生物钟的管理）五大方面的内容；（4）模拟方式：根据内容设计实物模拟、视频模拟、角色模拟的方式：①实物模拟：利用人体模型，介绍疾病的基本知识。采用真实食物及医用仿真食物模型作指导，使患儿及家属从视觉和触觉方面认识食物，让患儿及家属按谷薯类、蔬果类、肉蛋类及油脂类将食物分组，掌握食物的主要营养要素及膳食搭配。根据患者年龄、运动方式和时间，推荐每日营养素摄入量、常见食物的血糖生成指数（GI）值以及三餐食物分配原则等；②角色模拟：由护士扮演糖尿病患者，演示血糖监测的方法，并分别演示高血糖及低血糖情形，医生针对症状模拟紧急处理的流程，给住院的患者及陪护家属观看，让他们对异常血糖诱因及控制方法有更直观的认识。模拟表演结束后，护士组织6～8名同期住院患者进行游戏角色扮演，患儿家属参与，首先是血糖监测的模拟，然后选取2名患者根据事先准备好的剧本分别扮演发生低血糖、高血糖时的症状，其他患者扮演医护人员，询问医护人员对发生情况怎么识别，需要紧急就医的情形。鼓励患儿表达所学到的知识，对认知错误者再次口头讲解和重新收看视频，加深患儿的理解，提高认知水平；③视频模拟：首先播放视频如何正确对体重进行管理，每日定时、定量、定餐地进食、合理运动等行为引导正确的生活方式，然后辅助患者和家属进行体重管理，引导患儿及家属养成良好的生活方式。（5）联合互联网平台管理方式建立患者咨询微信群，将情境模拟小组成员进行每日排班，负责患者咨询、预约、随访等服务工作。

1.3   观察指标

（1）糖尿病知识认知水平。入院时、出院时采用自制的《患者健康教育行为调查问卷》评估患者认知水平，包括糖尿病的基本知识（5个条目）、血糖管理（5个条目）、饮食管理（5个条目）、生活方式和体重管理（5个条目），共4个维度20个条目，每条目分为5个等级，“完全掌握”至“不知晓”，分值为5～1分，得分越高患儿相应知识认知程度越高。量表Cronbach’ s α系数为0.85；（2）干预前、后患者血糖的比较；（3）模拟教育方式。通过采用试卷的形式，对两组糖尿病患者采用三种情景模拟营养干预形式及掌握程度进行评估。试卷分为三部分，实物模拟干预形式试题（5题）、视频模拟干预形式试题（5题）和角色模拟干预形式试题（5题），共15题，每题1分，每部分试题成绩≥4分为达标，以评价3种情景模拟形式对患儿营养干预的达标情况。

1.4   统计学处理

采用SPSS版软件进行统计分析，计量资料用（$\bar x\pm s $）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ²检验，α = 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   两组患者干预前后对糖尿病基础知识认知水平各维度掌握情况比较

干预前，两组患儿对糖尿病基础知识水平掌握情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，两组患儿对糖尿病基础知识水平掌握情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；但两组患儿对糖尿病基础知识认知水平干预后较干预前明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  2  两组患者干预前后糖尿病基础知识认知水平得分比较（$\bar x\pm s $）

Table  2.  Comparison of cognition level scores of diabetes basic knowledge before and after intervention between the two groups （$\bar x\pm s $）

组别	n	糖尿病基础知识			血糖管理			饮食管理			生活方式及体重管理
		儿童组	青少年组		儿童组	青少年组		儿童组	青少年组		儿童组	青少年组
干预前	60	11.60 ± 0.30	12.60 ± 0.42△		12.73 ± 0.43	12.92 ± 0.45△		10.90 ± 0.48	13.02 ± 0.59△		7.80 ± 0.43	8.60 ± 0.51△
干预后	60	22.00 ± 0.29	22.17 ± 0.27△		21.95 ± 0.25	22.17 ± 0.26△		21.68 ± 0.26	22.82 ± 0.25△		21.60 ± 0.24	22.43 ± 0.26△
与儿童组比较，△P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.2   干预前后患者血糖的比较

干预前为患者入院时，干预后为出院时和出院6个月。两组患儿入院时的空腹血糖与餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患儿入院时与出院时空腹血糖和餐后2 h血糖比较，均有所降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患儿入院时与出院6个月空腹血糖和餐后2 h血糖比较，均有所降低，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。

表  3  两组患儿干预前后血糖比较（mmoL，$\bar x\pm s $）

Table  3.  Comparison of blood glucose between two groups of children before and after intervention （mmoL，$ \bar x\pm s$）

项目	青少年组（n = 60）				儿童组（n = 60）
	入院时	出院时	出院6个月		入院时	出院时	出院6个月
空腹血糖	9.03 ± 0.22△▲#	7.42 ± 0.68	5.94 ± 0.93		8.72 ± 0.14◇☆	7.13 ± 0.70	6.01 ± 0.95
餐后2 h血糖	15.08 ± 0.49△▲#	11.65 ± 0.57	10.98 ± 0.46		15.27 ± 0.77◇☆	12.10 ± 0.68	11.02 ± 0.67
与儿童组入院时比较，△P > 0.05；与青年组出院时比较，▲P < 0.05；与青年组出院6个月比较，#P < 0.05；与儿童组出院时比较，◇P < 0.05；与儿童组出院6个月比较，☆P < 0.05。

下载: 导出CSV 

| 显示表格

2.3   对两组糖尿病患者实施不同形式营养干预，掌握情况比较

分别对两组糖尿病患者实施实物模拟形式、视频模拟形式、和角色模拟形式的营养干预，实物模拟形式对两组糖尿病患者掌握营养干预达标情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；视频模拟形式对两组糖尿病患者掌握营养干预达标情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；角色模拟形式对两组糖尿病患者掌握营养干预达标情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。

表  4  不同形式情景模拟对两组糖尿病患者掌握营养干预达标情况比较[n（%）]

Table  4.  Comparison of different forms of scenario simulations on the achievement of nutritional intervention standards for two groups of diabetic patients [n（%）]

形式	青少年组（n = 60）	儿童组（n = 60）	χ2	P
实物模拟形式	52（86.67）	50（83.33）	0.261	0.609
视频模拟形式	54（90）	40（66.67）	9.624	0.002
角色模拟形式	45（75）	54（90）	4.675	0.031

下载: 导出CSV 

| 显示表格

3.   讨论

3.1   情景模拟营养干预有助于提高患儿糖尿病基础知识的认知水平

情景模拟营养干预方式实则将医务人员的营养知识通过一定的情景模拟向患者传输的一种手段，患者将情景中的知识点经过主观理解后成为潜意识，从而指导患者的行为习惯。而传统的健康教育方式多采用发放健康教育手册、口头宣教，并没有抓住患儿、家庭、情景等个性化的健康教育诉求。情景模拟模式将自我管理行为设置为不同情景模块，由医生、护士、患儿及其家属进行情景模拟演练，通过不断点评、矫正，于身临其境的氛围中持续规范健康行为习惯^[10]。郑英奇^[11]的相识研究中表明，把知识技能的宣教与情景模拟训练有机结合，提高了患者对糖尿病健康知识教育认知理解和运用能力，从而改善患者的遵医行为。本研究将情景模拟模式应用于糖尿病患儿的临床诊疗和护理中，通过进行实物模拟、视频模拟、情景模拟营养干预，来提高患儿对疾病认知和自我管理能力。结果可见，干预后，两组患儿糖尿病相关知识认知水平各维度掌握情况均较干预前明显提高，显示了良好的营养干预效果。

3.2   情景模拟营养干预有助于有效降低糖尿病儿童的血糖

有研究表明^[12]，良好的教育管理使患儿血糖控制满意和具有较高的生命质量，他们会自觉要求更多的糖尿病知识，参加进一步的继续教育和乐意接受长期随访管理，使疾病控制和预后构成良性循环。本研究运用情境模拟教育方式提高了患儿及家长的儿童糖尿病管理的知识，提高自我管理的水平，临床实践中也证实了，经过两组患儿入院前与出院时/出院6个月空腹血糖和餐后2 h血糖均显著低于入院前。患儿血糖控制情况较好，能有效降低患儿的血糖水平，低血糖发生次数等不良事件发生率较低，减少医疗费用，减轻患儿的医疗负担。

3.3   情景模拟营养干预为患儿及家属提供个性化干预方式，有助于提升不同年龄患者的自我管理能力

由于儿童具有特殊性，不同时期对事物认知有所不同，接受度和理解能力较差，在干预过程中运用多种情景模拟形式，充分调动了患者的主观能动性，让患者积极主动的参与到情景中，从不同程度提高对疾病认知的能力和水平，让患儿及家长意识到进行健康教育的重要性，主动配合治疗。孙赵娜^[13]等研究表明，精准个性化干预策略的实施，有助于引导患者当前行为。赵静^[14]等研究表明，针对不同人口学特征糖尿病人群应进行个性化干预，个性化干预能有效提高糖尿病的认知水平。在通过此次研究证实了在实施营养干预的过程中，实物模拟形式均适用于儿童和青少年糖尿病患者，说明直观的示范教育方式可能成为较为推动性地教育形式；而视频模拟形式更适用于青少年糖尿病患者，说明随着年龄的增长，青少年对视频内容的理解能力较儿童强；角色模拟形式更适用于儿童糖尿病患者，说明儿童更适合在角色中学习，而青少年可能因为注重情面，没有认真参与。这提示我们只有选择合适的情景模拟方式，才能有效的提高糖尿病患儿的主观能动性，使营养干预达到最佳的效果。

3.4   情景模拟营养干预有助于提高患儿家属以家庭为中心的护理能力，有效改善患儿治疗依从性及生活质量

糖尿病患儿年龄小，日常的生活和营养干预主要依赖于家长，然而部分家长对孩子的宠溺，在患儿出院后，很大程度上影响其治疗依从性和生活质量，因此患儿的自我管理过程中，患儿及其主要照护者都需要充分参与^[15]，在患儿的患病初期，对患儿家庭主要成员进行有效的营养干预，将患者需求转换为以家庭为中心的主体需求，避免了盲目性干预，使得干预效果达到最佳。本研究在患儿入院时根据评估的结果，在住院期间分时段、分次数、分场景的对患儿及家属实施了有效的营养干预。结果显示，干预后患儿及家属的认知水平、患儿血糖达标率达均高于干预前。陶花^[16]等研究表明，以家庭为中心的护理干预可明显改善儿童及青少年糖尿病患者的家庭亲密度和适应性，且在血糖控制方面的改善效果较常规教育更优。张红^[17]等研究表明，将家庭主要成员纳入到营养干预过程中，不仅使患儿形成了健康行为，同时提高了患儿的生活质量，均以本研究的结果一致。儿童糖尿病是目前最常见的影响儿童及青少年健康的慢性疾病之一^[18]，本研究结果发现，医护人员主动为糖尿病患儿提供个性化情景模拟营养干预，能够有效提高不同年龄患儿对疾病的认知水平，增强其自我营养管理能力，预防或延缓糖尿病并发症的发生，提高患儿家属以家庭为中心的护理能力，有效改善患儿治疗依从性及生活质量，具有可使用和推广的价值。