冠心病（coronary artery disease，CAD）已经成为危害国民健康的首要疾病，CAD可以导致冠状动脉狭窄或闭塞，供血心肌出现心肌梗死的严重后果，随着各种心脏和冠状动脉检查手段的提高，CAD的检出率逐年提高，对于中重度狭窄的患者，主要的治疗手段就是进行再血管化，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）就是CAD的重要治疗方法^[1]。但是PCI术后患者的诊断疗效的评估是临床常见的问题，进行经皮CAG检查属于有创检查，由于CT冠状动脉造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）的无创及简便的优点，CCTA进行PCI术后患者的就成为临床和患者的首选方法。但是单纯的CCTA仅能提供支架内情况^[2]，对于心肌缺血是否有进展或缓解不能作出评估，PCI是否能缓解患者心肌缺血的情况也不能得到准确的诊断。CT心肌灌注显像（CT myocardial perfusion imaging，CT-MPI）是一项功能成像技术，国内外多项研究已经验证了其诊断冠心病患者心肌缺血的诊断效能，由于PCI术后的患者由于心肌再灌注的情况不同，不适用全部进行心脏的负荷灌注检查，所以本研究使用CCTA联合静息CTMPI对PCI术后患者进行支架的形态学评估及心肌缺血情况的诊断，对PCI术后患者心肌缺血情况进行评估，探讨PCI术后的CAD患者心肌灌注情况及临床应用价值。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

收集病例2017年11月至2019年6月间在昆明医科大学第一附属医院医行PCI术后的22例患者行冠状动脉CT血管造影联合静息态下心肌灌注检查分析，男性12例，女性10例，年龄39～82岁，平均（61.2±12.6）岁。纳入标准：PCI术后6个月～2 a，未使用影响心功能的药物，无CT-MPI及CCTA检查禁忌症，心率在70～90次/min且律齐，同意接受静息CT-MPI检查，诊断图像清晰。排除标准：心律失常，碘对比剂不适用者，图像伪影严重、不能用于诊断，合并冠状动脉支架外其他分支的狭窄；心肌病或心肌炎等影响心肌灌注的疾病。所有患者均未使用药物控制心率。

1.2   检查方法

采用Revolution CT（GE American）进行扫描，对22例PCI术后患者进行静息心肌灌注，应用双筒高压（拜耳MedRad双筒高压注射器）注射器经右侧肘前静脉注射碘对比剂（碘海醇 350 mgI/mL扬子江医药公司），先进行静息态CT-MPI，扫描参数为80 KV，240 mA，扫描范围为升主动脉根部-心尖下缘，对比剂剂量为25 mL，对比剂速率为2.5 mL/s，造影剂注射完成后以同样的流率注射生理盐水40 mL，选取心动周期75%进行采集，灌注完成后以3.5 mL/s的流率注入生理盐水30 mL进行对比剂的“洗脱”，于洗脱后10 min进行冠状动脉常规CCTA检查；扫描参数为100 KV，300 mA，扫描范围为升主动脉根部-心尖下缘，对比剂剂量为1 mL/kg，对比剂速率为4～5 mL/s，后注射40 mL生理盐水，获取原始数据。

1.3   图像后处理分析

扫描完成后将灌注数据重建为层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm，将重建后的图像传入GE adw 4.7工作站，进行图像校准，采用CTP软件分析，得出心肌时间密度曲线（time-density curve，TDC）；计算得到心肌血流量（myocardial blood flow，MBF）、心肌血容量（myocardial blood volume，MBV）、达峰时间（mean transit time，MTT）、平均增长率（mean slope of increase，MSI），由两名高年资心血管放射诊断医师进行分析。左心室灌注分析根据美国心脏病学会（AHA）的16节段标准（不包括17段心尖段）。CCTA评估指标包括支架位置、支架内管腔通畅与否、靶血管是否有其他斑块。根据，CCTA及CT-MPI后处理结果选取支架所在血管支配心肌节段中灌注较低区指标作为病变组数据，在同一患者中选取无病变血管所支配的心肌节段区作为对照组数据。

1.4   超声心动图检查

与CCT检查的间隔时间在72 h之内。超声心动图机型：（GE公司 VidVid-7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz），超声心动图测量方法：平静状态下受检者于左侧卧位，将探头置于心尖区，进行二维超声心动图检查，调整探头声束方向以及深度、增益等条件使心尖四腔图像中左室心内膜显示完整而界限分明，嘱受检者平静呼吸，在标准左心室长轴切面上将取样线定于腱索水平，获得图像。

1.5   统计学处理

采用SPSS统计学软件进行数据统计，计量资料用（$\bar x\pm s $）表示，计数资料用n（%）表示，采用χ²分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

22例PCI术后CTCA检查结果见表1，共31个支架，其中同一血管置入2个及2个以上的支架6例，4例支架内出现斑块，管腔轻度狭窄。

表  1  PCI检出情况

Table  1.  Detection of PCI in patients

项目	数量（%）
支架位置	LAD：20/31（64.5）
	LCX：7/31（22.5）
	RCA：4/31（12.9）
支架数量（个）	31
支架通畅（例）	27（87.1）
支架内狭窄（例）	4（12.9）

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22例患者心脏超声左心室室壁运动异常情况见表2，22例患者中共有10例患者（26个节段）出现室壁运动异常，其中室间隔提示异常8例（14个节段），左心室前壁运动异常5例（5个节段），左心室游离壁运动异常6例（7个节段），支架内再狭窄患者均出现室壁运动异常情况，支架通畅患者有6例出现室壁运动异常情况，见图1。

表  2  PCI术后患者心脏超声提示心肌运动异常情况

Table  2.  Abnormal myocardial motion revealed by echocardiography after PCI

位置	n	n/节段（%）
室间隔	8	8/14（53.8）
左心室前壁	5	5/5（19.2）
游离壁	6	6/7（26.9）

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图  1  女，79岁，冠状动脉支架置入术后1 a

1a：CPR示LAD见一枚支架置入，血管拉直；1b：示支架内通畅；1c：室间隔见灌注减低区（BV、BF减低）。

Figure  1.  A 79 year old female with coronary stent implantation

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22例PCI术后患者中，CTMPI检出9例心肌灌注异常，13例无心肌缺血患者；CCTA检出4例心肌缺血患者，18例无心肌缺血；联合检查检出10例心肌缺血，12例无心肌缺血，联合检查结果和心脏超声检查结果相同，见表3。

表  3  各项检查的诊断结果（n）

Table  3.  The diagnosis results of various examinations（n）

心肌缺血	CCTA		静息CTMPI		联合检查		合计
	阳性	阴性	阳性	阴性	阳性	阴性
阳性	4	6	9	1	10	0	10
阴性	0	12	0	12	0	12	12
合计	4	18	9	13	10	12	22

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CCTA、静息CTMPI、联合检查与心脏超声比较，各项检查，差异有统计学意义（P < 0.05）；CTMPI和联合检查的准确性较高，为90%、100%，联合检查比单纯的CCTA检查更能提高患者心肌缺血的检出，同时还可以评估支架内是否出现再狭窄情况，见表4。

表  4  不同检查方法与心脏超声诊断的对照[n（%）]

Table  4.  Comparison of different examination methods with echocardiography[n（%）]

题目	名称	心脏超声检查		总计（n）	χ2	P
		阴性	阳性
CCTA	阴性	12（66.67）	6（33.33）	18	5.867	0.015*
	阳性	0（0.00）	4（100.00）	4
CTMP	阴性	11（91.67）	1（8.33）	12	14.673	0.000**
	阳性	1（10.00）	9（90.00）	10
联合	阴性	12（100.00）	0（0.00）	12	22	0.000**
	阳性	0（0.00）	10（100.00）	10
总计		11	10	22
*P < 0.05，**P < 0.01。

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3.   讨论

冠状动脉狭窄或闭塞的治疗目标是恢复心肌组织水平的再灌注、减少心肌缺血。PCI手术是采用介入技术使狭窄冠脉通畅，因其操作简单、创伤小广泛应用在CAD患者中^[1-2]。对于稳定型冠心病患者经过药物治疗临床症状未缓解或仍存在心肌缺血，且预判行PCI或GABA手术患者获益大于潜在风险，可根据患者具体条件选择相应的治疗方法^[2-3]。但实际上不同的医生对行PCI或GABA手术对患者的潜在获益是否大于风险具有一定的主观性。研究表明，心外膜血管恢复正常的前向血流时，相应心肌组织并没有完全有效的恢复血流灌注，这一现象提示了病变心肌可能存在微循环障碍^[4-5]。所以准确的评估心肌梗死后心肌再灌注情况，对心肌梗死治疗预后的重要意义。CT-MPI为功能学成像技术^[6]，可以显示PCI术后患者的相应供血区域心肌灌注的情况，也包括了心肌微循环的情况。由于PCI术后患者需要进行CTA检查了解支架内有无再狭窄情况^[7]，而且PCI患者由于心肌再灌注的情况不同，不适用于心脏的负荷灌注检查，可能会出现急性心肌缺血事件，所以本研究应用CCTA联合静息MPI来提示PCI术后患者心肌组织水平再灌注，是一种较好的检查的方法，CCTA可以提供冠状动脉的解剖学改变^[8]，也可观察支架内情况，MPI可以提示是否存在心肌的灌注的减低和缺损^[9-10]，和心脏超声提示的心肌运动异常是高度相符的。

PCI治疗的远期效果目前进行了多种研究，对于急性冠脉综合征患者PCI可以减轻症状、避免心肌梗死的进一步扩大^[11]。但对于慢性CAD患者来说，PCI治疗与最佳药物治疗对患者的远期预后无显著差异，PCI其实是一种对症治疗，未对造成疾病的病因进行治疗，因此PCI治疗并不能改善所有冠状动脉狭窄患者的预后。Marzilli调查了在稳定CAD患者中采用PCI治疗的数据表明^[12]，PCI术后仍有大量患者出现心绞痛，而且这一比例会随着时间的推移而增加。在他随访的1 a中，经历持续性心绞痛的患者在手术后好转66%、未改变33%及恶化1%。本研究结果与以上结论一致，因此推断冠状动脉微血管功能障碍可能是持续性心绞痛的可能原因。本研究在对PCI术后患者进行CTCA及CT-MPI联合分析时得出，病变区域即使进行了血管再通，也可能存在没有完全改善心肌组织水平的再灌注，仍然存在PCI术后患者的心肌血流量减少的情况。

所以本研究认为对于PCI术后患者，其心肌血流量较正常减低，但CTCA提示支架通畅，可能提示动脉微血管障碍，需引起临床医生的进一步重视。行CTCA联合静息CT-MPI检查，既可以明确支架内的情况，也可以判断心肌组织水平的再灌注情况及冠状动脉介入治疗的疗效。但本研究样本量较少，所得的结果需要大样本研究进一步确认。