颞下颌关节疾病中以颞下颌关节紊乱病最为常见，其诊断和治疗往往涉及多个学科^[1]；颞下颌关节的解剖形态及结构功能与咬合关系最密切，同时也与正畸治疗最密切相关，正日益受到相关专业的医师的关注。关于正畸治疗与颞下颌关节紊乱病的发生之间究竟有无相互关联性，这个问题一直在众多学者之间争论不休，Slade等^[2]的研究结果显示：有正畸治疗史与无正畸治疗史的患者发生颞下颌关节紊乱病的危险性高低不同。因此，正畸治疗与颞下颌关节疾病的相关性还有待进一步的深入研究^[3]，另外还发现颞下颌关节疾病中其结构是否正常，不仅影响到正畸方案的制定，而且对正畸远期疗效的稳定性也具有十分重要的意义，甚至认为严重的关节结构异常，决定了能否开始正畸治疗^[4-5]。介于对以上情况，云南省第二人民医院（云南大学附属医院）于2014年成立了由颞颌关节病专科与正畸专科组成的颞下颌关节-正畸联合门诊，专门针对需要行正畸治疗，又考虑其伴有颞下颌疾病的患者进行相关的联合诊疗。特别是针对颞下颌关节的核磁共振检查能够很好的显示颞下颌关节的软、硬组织的全部信息。而且对周围的组织的血流、积液、肿瘤等都有很好的显示。目前，国内外对颞下颌关节结构异常的流行病学；特别是针对正畸前的患者的相关研究报道较少，本次研究的目的就是从正畸前患者的颞下颌关节结构异常等角度入手分析，对正畸伴有颞下颌关节紊乱病的患者，精确的制定个性化的正畸治疗方案，为提高正畸治疗的远期稳定目标，提供重要的参考。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选择2015年10月至2019年10月到云南大学附属医院正畸治疗前的患者进行研究。纳入标准（1）有正畸治疗的主观愿望及要求，对于未成年患者的父母签署特别声明书，同意并接受正畸治疗，并满足正畸治疗的条件；（2）具有完整连续的临床检查及影像学资料；（3）患者及家属知晓本次研究内容，已签署知情同意书并愿意配合本研究。排除标准：伴有全身性疾患，面部外伤史和既往正畸史。此研究内容及方案已经云南大学附属医院医学伦理委员会批准同意。175例患者中，女性113例，男性62例。年龄10～40岁，平均年龄（19.5±2.4）岁，错畸形为：安氏Ⅰ类51例，安氏Ⅱ类82例，安氏Ⅲ类42例。

1.2   方法

对所入选的患者按年龄分为3组：10～20岁组，21～30岁组，31～40岁组。不同组别中Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错患者所占的比例，差异无统计学意义（P > 0.05）。常规对患者进行头颅定位正、侧位及开闭口位MRI检查，并对该资料进行分析阅片，特别是针对关节的结构进行分析，探求颞下颌关节结构异常的类型，发病率及其与性别、年龄、错畸形的类型等关系。影像学的检查结果由放射科医生采用双盲法分别对数据进行收集、整理得出相应的结果。颞下颌关节结构异常，包括：可复性盘前移位，不可复性盘前移位，关节盘的内移位、外移位，关节MRI可以清晰的显示出来，见图1A、1B。关节腔积液以及髁突骨质及形态的异常，见图2。如结果有疑义者，由本研究小组共同讨论后决定。

图  1  MRI PDW1图像

A：可复性关节盘前移位闭口位；B：开口位。

Figure  1.  MRI PDW1

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1.3   统计学处理

采用SPSS23.0统计学软件处理所得数据，百分比（%）表示计数资料，用卡方（χ²）进行检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

图  2  MRI T2W2图像

注：黑色箭头示关节盘前移位，白色箭头示关节上腔大量积液。

Figure  2.  MRI T2W2

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2.   结果

2.1   不同临床特征下的颞下颌关节结构异常情况

175例研究对象中，共发现颞下颌关节结构异常者114例，总体异常率为65.14%，而从年龄段分组分析，21～30岁组χ²值24.146，P < 0.001；31～40岁组χ²值13.580，P < 0.001。显示10～20岁组的颞下颌关节结构异常率明显高于其他2组（21～30岁组及31～40岁组），差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。从性别分析显示女性颞下颌关节结构异常率明显高于男性，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表  1  不同年龄段颞下颌关节结构异常率的比较

Table  1.  Comparison of abnormal rate of temporomandibular joint structure in different age groups

年龄段 （岁）	n	关节结构异常 （n）	百分比 （%）	χ2	P
10～20	84	71	84.52	26.726	< 0.001
21～30	68	32	47.06*
31～40	23	11	47.83*
与10～20岁组比较，*P < 0.05。

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表  2  不同性别颞下颌关节结构异常的比较

Table  2.  Comparison of structural abnormalities of temporomandibular joint in different genders

性别	n	颞下关节 结构异常（n）	百分比 （%）	χ2	P
女	113	102	90.27*	88.654	< 0.001
男	62	12	19.35
与男性比较，*P < 0.05。

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2.2   不同错类型的颞下颌关节结构异常情况

从错类型分析，安氏Ⅱ类错的颞下颌关节结构异常率明显高于安氏Ⅰ类与Ⅲ类，Ⅰ类χ²值53.336，P < 0.001；Ⅲ类χ²值46.289，P < 0.001，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。

表  3  不同错类型颞下颌关节结构异常率比较

Table  3.  Comparison of abnormal rates of temporomandibular joint structures of different malocclusion types

错类型	n	关节结构 异常（n）	百分比 （%）	χ2	P
安氏Ⅰ类	51	19	37.25*	61.178	< 0.001
安氏Ⅱ类	82	78	95.12
安氏Ⅲ类	42	17	40.48*
与安氏Ⅱ类比较，*P < 0.05。

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3.   讨论

随着我国社会经济的不断发展，医疗技术有了很大的进展，由于医疗服务的范围不断扩大，对自身形象有了更高的要求^[6]。口腔正畸正是顺应了这一要求，并得到很大的发展。一般而言矫正牙齿与纠正错在生理范围内进行，而正畸治疗对提高面容的美观度、维持口腔及咬合功能，减少口腔疾病有着深远的价值^[7]。

颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部较常见的病患之一，目前对其病因尚不清楚，临床上分为4类：咀嚼肌紊乱病，关节结构紊乱病，炎性疾病类，骨关节病类，其中以关节结构紊乱类最为多见。近年来正畸治疗与关节结构紊乱的相关性研究正逐渐受到关注^[8]，从以往的一些研究中^[9-11]。可以看到，口腔正畸治疗期间易出现一系列的不良并发症，特别是颞下颌关节结构紊乱的相关症状，严重者甚至可出现骨的退行性改变。目前关于正畸治疗与关节紊乱病（特别是结构紊乱）方面的研究结果众说不一，Coelho^[12]对173位正畸医生进行了问卷调查，多数人认为正畸治疗不能预防或治疗颞下颌关节紊乱病，且正畸治疗有可能导致颞下颌关节紊乱病的发生。然而，确实有患者在正畸过程中出现了一系列关节区的不适症状，而且正畸的年龄也正是颞下颌关节疾病的高发年龄，因此，正畸治疗前应充分的认识颞下颌关节病的发病情况，分析患者颞下颌关节的结构是否正常，对于正畸医生也是十分有意义的。

在本次研究中，选取了175例口腔正畸治疗前的患者对其进行关节结构异常的分析，笔者发现有114例占65.14%的患者存在关节结构的异常，而且这些患者中大多数并没有临床症状，这与刘加强等^[13]报道的2/3的正畸患者伴有关节结构异常数据相似，这就是正畸治疗中的潜在风险，作为正畸医生应对颞下颌关节紊乱病有充分的认识和了解，并与患者就正畸过程中的颞下颌关节病作充分的诊断与沟通，据此针对该患者的疾病类别制定出更有个性化的正畸治疗方案。

本研究中按年龄将175例10～40岁的患者分为10～20岁组，21～30岁组，31～40岁组，其中10～20岁组的患者中关节结构异常的发生率明显高于其他2组（P < 0.05）。目前国际上10～20岁是正畸的最佳年龄，同时也是颞下颌发病的高峰期，20岁以上其病情基本趋于稳定^[13]。从性别来看，175例患者中女性113例，关节结构的异常率为90.27%，男性62例，关节结构的异常率为19.35%，女性的异常率明显高于男性，两者差异有统计学意义（P < 0.05）。从错颌畸形的类别来看，安氏Ⅱ类的异常率达95.12%，Ⅰ类、Ⅲ类分别为37.25%和40.48%，Ⅱ类错的关节结构异常率明显高于Ⅰ类和Ⅲ类。这可能由于青少年中由于关节结构的异常，逐渐出现髁突的吸收，下颌升支高度的不断下降，下颌骨位置逐渐后退，咬合关系不断趋于Ⅱ类关系^[14]，表现为研究对象中绝大多数患者为Ⅱ类错。局部应力长期增高将导致髁突软骨出现相应组织学反应，并可能成为局部病理性改建的诱因，导致颞下颌关节病发生^[15]。

综上所述，颞下颌关节结构异常发生的几率高，特别是那些暂时没有临床症状者，必须通过一些检查手段才能被发现，而且该病病因不明确，也没有明确有效的治疗方法^[16]。应特别注意10～20岁的安氏Ⅱ类错的女性患者，以避免不必要的医疗纠纷。