Efficacy of Double Tract Reconstruction of Proximal Gastrectomy and Radical Total Gastrectomy of Upper Gastric Cancer
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摘要:
目的 研究近端胃切除双通道重建及根治性全胃切除术用于胃上部癌的疗效。 方法 纳入2014年4月至2019年4月于上海交通大学医学院附属苏州九龙医院择期拟行胃上部癌根治术患者50例为研究对象,随机分为2组。观察组(25例)行根治性近端胃切除双通道重建术;对照组(25例)行根治性全胃切除术。观察2组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、术后下床活动时间及术后住院时间,比较2组术后并发症发生情况,并分析2组术前及术后6个月单次进食量、体质量及血清胃蛋白酶Ⅰ型与Ⅱ型比值、血清胃泌素、血红蛋白、血浆白蛋白水平。 结果 观察组术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间均显著低于对照组(P < 0.05);术后肛门首次排气时间及术后进食时间组间比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。2组不良反应发生率分别为20.00%、36.00%,2组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。2组术后6个月单次进食量、血清胃泌素、血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型均显著低于术前(P < 0.05);观察组术后6个月血清胃泌素显著高于对照组(P < 0.05),单次进食量、血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型较对照组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。2组术后6个月血红蛋白、血浆白蛋白、体质量均显著低于术前(P < 0.05);观察组术后6个月血红蛋白、血浆白蛋白、体质量均显著高于对照组(P < 0.05)。 结论 近端胃切除双通道重建术保留了胃及十二指肠相关生理功能,患者远期营养状况较好,且手术难度小、创伤小、安全性较好,临床应引起足够重视。 -
关键词:
- 胃上部癌 /
- 近端胃切除双通道重建 /
- 并发症
Abstract:Objective To study the efficacy of proximal gastrectomy with double tract reconstruction and total radical gastrectomy for upper gastric cancer. Methods 50 patients who underwent radical resection of upper gastric cancer in Suzhou Jiulong Hospital from April 2014 to April 2019 were included in the study and were randomly divided into two groups. Observation group (25 cases) underwent radical proximal gastrectomy and double-tract reconstruction, and control group (25 cases) underwent total radical gastrectomy. Intraoperative blood loss, operation time, postoperative anal exhaust time, postoperative feeding time, postoperative ambulance time and postoperative hospitalization were observed and recorded in the two groups. The incidence of postoperative complications, single food intake, body weight, the ratio of serum pepsin type Ⅰ to Ⅱ, serum gastrin, hemoglobin and plasma albumin were compared between the two groups before and 6 months after operation. Results The intraoperative blood loss, operation time, postoperative ambulation time and postoperative hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05); there was no significant difference in the first anal exhaust time and postoperative eating time between the two groups (P > 0.05). The incidence of adverse reactions in the two groups were 20.00% and 36.00%, respectively. There was no significant difference between the two groups (P > 0.05). 6 months after operation, amount of food intake per meal, serum gastrin, serum pepsin typeⅠ/Ⅱ were significantly lower than those before operation (P < 0.05). Six months after operation, the serum gastrin in observation group was significantly higher than that in control group (P < 0.05), and there was no statistical significance in the amount of food intake per meal and the pepsin typeⅠ/Ⅱ of serum compared with control group (P > 0.05). The hemoglobin, plasma albumin and body mass at 6 months after operation in the two groups were significantly lower than those before operation (P < 0.05); the hemoglobin, plasma albumin and body mass of the observation group at 6 months after operation were significantly higher than those of the control group (P < 0.05). Conclusion Double tract reconstruction of proximal gastrectomy preserved function of the stomach and duodenum, so the patient has a better long-term nutritional status. The operation procedure is relatively easy causing less injury to patients. Therefore, it is an ideal way to reconstruct digestive tract in the radical operation of upper gastric carcinoma. -
胃癌是全球常见恶性肿瘤之一,具有较高发病率及病死率[1]。而胃上部癌是胃癌中的一种特殊类型,好发于老年人群,恶性程度高,脏器侵犯率高,预后较差[2-3]。目前全胃切除术及近端胃切除术是治疗胃上部癌的主要手术方式,而双通道重建是近端胃切除术中常用的消化道重建方式,具有创伤小、术后恢复快等优势。以往报道[4]认为,近端胃切除术治疗胃上部癌易发反流性食管炎、吻合口瘘等并发症。采用何种消化道重建方式可最大程度降低并发症的发生、提高疗效,临床一直存在争议,故本文深入分析近端胃切除双通道重建在胃上部癌根治术中的应用。
1. 资料与方法
1.1 病例资料
将50例择期拟行胃上部癌根治术患者纳入研究,纳入时间段为2014年4月至2019年4月,分组方式为随机数表法,均分为观察组和对照组各25例。纳入标准:(1)符合胃上部癌临床诊断标准[5],且经胃镜及活检病理检查确诊;(2)年龄≤75岁;(3)首次行胃肠道手术者;(4)心电图、血常规、肺功能等生化检查结果均正常;(5)无远处转移者;(6)患者或其家属知情同意,签署知情同意书。排除标准:(1)肿瘤≥4 cm或术前EUS、CT检查显示有浆膜受侵犯及远处淋巴结转移者;(2)合并糖尿病等代谢性疾病;(3)术前接受过辅助化疗者;(4)合并严重基础疾病;(5)手术禁忌症患者。本研究获上海交通大学医学院附属苏州九龙医院医学伦理委员会批准,2组相关临床资料,资料均衡性良好,有可比性(P > 0.05),见表1。
指标 观察组(n = 25) 对照组(n = 25) χ2/t P 年龄(岁) 62.31 ± 6.12 61.86 ± 6.24 0.257 0.798 男性 17(68.00) 16(64.00) 0.089 0.765 体质量指数(kg/m2) 22.64 ± 1.45 21.92 ± 1.50 1.726 0.091 组织学分型 腺癌 20(80.00) 21(84.00) 0.136 0.713 非腺癌 5(20.00) 4(16.00) 分化程度 低分化 17(68.00) 18(72.00) 0.095 0.758 高中分化 8(32.00) 7(28.00) pTNM分期 Ⅰ期 4(16.00) 5(20.00) 0.329 0.948 Ⅱ期 9(36.00) 7(28.00) Ⅲ期 12(48.00) 13(52.00) 1.2 方法
观察组行根治性近端胃切除双通道重建术。所有患者均行全身麻醉,取平卧位,两腿分开。术者站在患者左侧,穿刺脐孔,建立压力约为12 mm Hg的气腹。在左侧腋前线肋缘下行直径10 mm位置标记,建立主操作孔,在脐左5 cm偏上5 mm位置戳孔为辅操作孔,标记右侧腋前线肋缘下行5 mm及右锁骨中线平脐偏上行10 mm,并分别戳孔。术者于腹腔镜下依次对第4、10、2、7、8 、9、11、1、3组淋巴结仔细清扫,后对食管下段和胃体、胃底进行游离。作4~5 cm小切口于患者上腹部,并置入管状吻合器抵钉座,于腹腔镜下缝合食管,剪开半壁食管并置入抵钉座,调整距离后切断食管。小心提出胃体,于肿瘤边缘5 cm以上的位置切除近端胃,使用闭合器封闭远端胃。于据屈氏韧带15 cm位置切断空肠,使用切口封闭器再次重建气腹,使用25 mm管状吻合器于腹腔镜下完成食管空肠吻合,进行消化道重建;将空肠及残胃小心提出腹腔外,在直视水平下将距吻合口下35 cm位置处空肠与残胃作侧侧吻合,空肠近端在胃肠吻合口下15 cm处与空肠近端作侧吻合。
对照组行根治性全胃切除术。患者行气管插管,取静脉复合麻醉,常规建立人工气腹,气腹压力维持在12~13 mmHg。在与观察组同样位置建立腹腔镜穿孔并仔细清扫淋巴结,作一长约5 cm的切口于上腹部正中,使用切割闭合器闭合并离断十二指肠于幽门下2 cm左右位置,钳夹食管下段在距贲门约3 cm位置,并仔细缝合,离断钳夹下缘食道,并于辅助切口处取出胃癌标本,后行食管空肠吻合。2组术后活检结果显示肿瘤侵犯胃壁全层或淋巴结阳性患者后续行化疗。
1.3 观察指标
(1)手术相关情况,记录2组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后进食时间、术后下床活动时间及住院时间;(2)术后并发症发生情况;(3)随访情况,嘱患者于术后6个月入院复查,比较患者术前及术后6个月体质量、单次进食量及血清胃泌素水平、血红蛋白、血清胃蛋白酶I型与Ⅱ型比值、血浆白蛋白水平。于患者术前及术后6个月采集空腹静脉血5 mL,2 500 r/min离心10 min后置于-20 ℃冰箱保存待测,采用酶联免疫法定量测试胃泌素水平,采用放射免疫法检测血清胃蛋白酶I型和Ⅱ型,上述试剂盒均由上海君瑞生物技术有限公司提供;采用美国贝克曼公司生产的Array360型全自动特种蛋白分析仪及配套试剂盒,检测血红蛋白及血浆白蛋白水平。
1.4 统计学处理
选用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理,计量资料服从正态分布(
$ \bar x \pm s$ )表示,组间比较行独立样本t检验,组内表采取配对样本t检验;计数资料以(%)表示,组间比较行χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组手术相关指标比较
观察组术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间均显著低于对照组(P < 0.05),术后肛门首次排气时间及术后进食时间对照组比较,差异无统计学意义(P > 0.05),见表2。
组别 手术
时间(min)术中
出血量(mL)术后肛门首次
排气时间(h)术后进食
时间(h)术后下床活动
时间(h)术后住院
时间(d)观察组(n = 25) 176.34 ± 14.61 112.34 ± 23.61 27.34 ± 11.27 37.84 ± 8.85 52.67 ± 11.58 8.96 ± 1.73 对照组(n = 25) 208.61 ± 16.37 148.94 ± 27.86 26.76 ± 12.08 38.15 ± 8.96 59.84 ± 11.21 11.64 ± 2.63 t 7.354 5.011 0.176 0.123 2.224 4.257 P < 0.001 < 0.001 0.861 0.903 0.031 < 0.001 2.2 2组术后并发症发生率比较
2组不良反应发生率分别为20.00%、36.00%,2组比较未见显著差异(χ2 = 1.587,P = 0.208),见表3。
组别 n 吻合口瘘 吻合口狭窄 肺部感染 肠梗阻 胃食管反流 烧心 倾倒综合征 总计 观察组 25 1(4.00) 0(0.00) 0(0.00) 1(4.00) 2(8.00) 0(0.00) 1(4.00) 5(20.00) 对照组 25 1(4.00) 3(12.00) 1(4.00) 2(8.00) 0(0.00) 1(4.00) 1(4.00) 9(36.00) 2.3 2组术前及术后6个月胃肠消化功能比较
2组术后6个月单次进食量、血清胃泌素、血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型均显著低于术前,差异有统计学意义(P < 0.05);观察组术后6个月血清胃泌素显著高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05);单次进食量、血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型较对照组比较,差异无统计学意义(P > 0.05),见表4。
组别 单次进食量(mL) 血清胃泌素(pmol/L) 血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 观察组(n = 25) 1126.21 ± 139.53 684.40 ± 84.12# 12.76 ± 4.55 44.38 ± 10.11#* 11.20 ± 2.48 4.55 ± 1.10# 对照组(n = 25) 1134.09 ± 132.21 674.96 ± 80.74# 12.24 ± 4.47 35.17 ± 8.24# 11.52 ± 2.46 4.64 ± 1.23# t 0.205 0.405 0.408 3.531 0.458 0.273 P 0.839 0.687 0.685 0.001 0.649 0.786 与同组术前比较,#P < 0.05;与对照组比较,*P < 0.05。 2.4 2组术前及术后6个月营养状况比较
2组术后6个月血红蛋白、血浆白蛋白、体质量均显著低于术前(P < 0.05);观察组术后6个月血红蛋白、血浆白蛋白、体质量均显著高于对照组(P < 0.05),见表5。
组别 血红蛋白(g/L) 血浆白蛋白(g/L) 体质量(kg) 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 观察组(n = 25) 138.46 ± 16.34 112.34 ± 12.41#* 46.07 ± 4.31 41.32 ± 3.74# 65.31 ± 6.58 60.87 ± 6.30# 对照组(n = 25) 139.76 ± 16.82 101.43 ± 10.16# 45.35 ± 4.36 37.13 ± 3.21# 64.87 ± 6.53 57.21 ± 5.47# t 0.277 3.401 0.832 4.251 0.237 2.193 P 0.783 0.001 0.410 < 0.001 0.813 0.033 与同组术前比较,#P < 0.05;与对照组比较,*P < 0.05。 3. 讨论
胃上部癌是指贲门癌、胃底癌以及胃体上段癌,目前临床首要治疗方式为手术治疗。胃上部癌选择近端胃切除术还是胃全切术,目前临床仍存在争议,一种强调胃全切术,以避免淋巴结清扫不足及胃残端残留引起患者反流、呕吐,而另一种强调近端胃切除,以减少对患者的创伤,2种手术方式各有利弊[6-9]。近端胃切除术中双通道重建是截取一段空肠间置于食管与残胃之间的一种吻合方式,有研究显示其对于预防反流具有一定作用[10-11]。笔者针对近端胃切除双通道重建在胃上部癌根治术中的应用展开深入分析。
本研究结果显示,观察组术后住院时间、手术时间、术后下床时间均明显短于对照组,术中出血量也较低,提示近端胃切除双通道重建术较胃全切术手术时间更短,对患者创伤更小,术后恢复更快。有研究显示,胃腔部分切除或移位后缩小变形致胃排空异常、术后幽门由于受牵拉而功能减弱、迷走神经远端切断致胃张力下降等多种原因均可造成高浓度胃液反流入食管,引起患者胸骨后烧灼样疼痛[12-13]。双通道重建在残胃和食管间间置部分空肠,并使食物分别从胃十二指肠或空肠残端进入远端空肠,造成双通道吻合,增加了食物反流的距离,同时还保留部分残胃与十二指肠通路,未食物消化起到一定缓冲作用,可减少患者术后不良风险,促使患者恢复更快,Visick分级更优[14-15]。笔者认为,胃全切术由于创伤较大,致术中出血量较多,且手术复杂,手术时间更长,患者恢复较慢。而近端胃切除双通道重建具有良好的抗反流作用,同时能最大限度增加残胃储袋功能,使患者更快恢复。此外,本研究发现,观察组不良反应发生率较对照组低,但2组差异无统计学意义(P > 0.05),与相关研究[16-17]结果存在差异,可能与本研究样本量较少及研究对象的选择、地域等有关,需后续扩大样本量进一步调查。
本研究显示,2组术后6个月单次进食量、血清胃泌素、血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型、血红蛋白、血浆白蛋白、体质量较术前均有显著下降,而观察组术后6个月血清胃泌素、血红蛋白、血浆白蛋白、体质量均明显高于对照组(P < 0.05),提示近端胃切除双通道重建较胃全切术,患者远期恢复更佳。有研究显示近端胃切除双通道重建保留远端胃,在减少反流发生的同时保存胃储存功能,使食物与消化酶充分混合,促进消化吸收,有效调节胃肠激素,利于钙、铁、脂类吸收[18-19]。笔者认为,近端胃切除双通道重建保留残胃具有一定储袋作用,同时保留了十二指肠正常生理通道,对促进血清胃泌素释放及恢复消化道神经-内分泌功能具有重要意义。同时,食糜进入十二指肠,可促进胆汁及胰酶分泌,促进消化,促进蛋白及钙、铁、脂类等营养物质的吸收,保持患者良好的营养状况。
综上所述,近端胃切除双通道重建术保留远端胃具有一定储袋功能,可有效预防返流性食管炎,手术创伤小,患者恢复快,且患者远期营养状况较好,是胃上部癌根治术中较为理想的消化道重建方式。
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表 1 两组一般资料比较[(
$\bar x \pm s$ ),n(%)]Table 1. Comparison of general information between the two groups [(
$\bar x \pm s$ ),n(%)]指标 观察组(n = 25) 对照组(n = 25) χ2/t P 年龄(岁) 62.31 ± 6.12 61.86 ± 6.24 0.257 0.798 男性 17(68.00) 16(64.00) 0.089 0.765 体质量指数(kg/m2) 22.64 ± 1.45 21.92 ± 1.50 1.726 0.091 组织学分型 腺癌 20(80.00) 21(84.00) 0.136 0.713 非腺癌 5(20.00) 4(16.00) 分化程度 低分化 17(68.00) 18(72.00) 0.095 0.758 高中分化 8(32.00) 7(28.00) pTNM分期 Ⅰ期 4(16.00) 5(20.00) 0.329 0.948 Ⅱ期 9(36.00) 7(28.00) Ⅲ期 12(48.00) 13(52.00) 表 2 2组手术相关指标比较(
$\bar x \pm s$ )Table 2. Comparison of operation related indexes between the two groups (
$\bar x \pm s$ )组别 手术
时间(min)术中
出血量(mL)术后肛门首次
排气时间(h)术后进食
时间(h)术后下床活动
时间(h)术后住院
时间(d)观察组(n = 25) 176.34 ± 14.61 112.34 ± 23.61 27.34 ± 11.27 37.84 ± 8.85 52.67 ± 11.58 8.96 ± 1.73 对照组(n = 25) 208.61 ± 16.37 148.94 ± 27.86 26.76 ± 12.08 38.15 ± 8.96 59.84 ± 11.21 11.64 ± 2.63 t 7.354 5.011 0.176 0.123 2.224 4.257 P < 0.001 < 0.001 0.861 0.903 0.031 < 0.001 表 3 2组术后并发症发生率比较[n(%)]
Table 3. Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups [n(%)]
组别 n 吻合口瘘 吻合口狭窄 肺部感染 肠梗阻 胃食管反流 烧心 倾倒综合征 总计 观察组 25 1(4.00) 0(0.00) 0(0.00) 1(4.00) 2(8.00) 0(0.00) 1(4.00) 5(20.00) 对照组 25 1(4.00) 3(12.00) 1(4.00) 2(8.00) 0(0.00) 1(4.00) 1(4.00) 9(36.00) 表 4 2组术前及术后6个月胃肠消化功能比较(
$\bar x \pm s$ )Table 4. Comparison of gastrointestinal digestive function between the two groups before and 6 months after operation (
$\bar x \pm s $ )组别 单次进食量(mL) 血清胃泌素(pmol/L) 血清胃蛋白酶Ⅰ型/Ⅱ型 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 观察组(n = 25) 1126.21 ± 139.53 684.40 ± 84.12# 12.76 ± 4.55 44.38 ± 10.11#* 11.20 ± 2.48 4.55 ± 1.10# 对照组(n = 25) 1134.09 ± 132.21 674.96 ± 80.74# 12.24 ± 4.47 35.17 ± 8.24# 11.52 ± 2.46 4.64 ± 1.23# t 0.205 0.405 0.408 3.531 0.458 0.273 P 0.839 0.687 0.685 0.001 0.649 0.786 与同组术前比较,#P < 0.05;与对照组比较,*P < 0.05。 表 5 2组术前及术后6个月营养状况比较(
$\bar x \pm s$ )Table 5. Comparison of nutritional status before and 6 months after operation between the two groups (
$\bar x \pm s$ )组别 血红蛋白(g/L) 血浆白蛋白(g/L) 体质量(kg) 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 观察组(n = 25) 138.46 ± 16.34 112.34 ± 12.41#* 46.07 ± 4.31 41.32 ± 3.74# 65.31 ± 6.58 60.87 ± 6.30# 对照组(n = 25) 139.76 ± 16.82 101.43 ± 10.16# 45.35 ± 4.36 37.13 ± 3.21# 64.87 ± 6.53 57.21 ± 5.47# t 0.277 3.401 0.832 4.251 0.237 2.193 P 0.783 0.001 0.410 < 0.001 0.813 0.033 与同组术前比较,#P < 0.05;与对照组比较,*P < 0.05。 -
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