应用分体式覆膜支架行腔内隔绝术（ndovascular raft xclusion，EVGE）术治疗腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）取得了良好效果^[1-2]。但瘤颈短的髂总动脉瘤、腹主动脉下端动脉瘤及发病率相对低的未合并腹主动脉瘤的腹主动脉夹层（Abdominal aortic dissection）、无扩张的腹主动脉穿透性溃疡、假性动脉瘤甚至破裂由于病变血管解剖限制，不适合应用分体式覆膜支架行EVGE手术，可以采用一体式分叉型覆膜支架^[3]，昆明医科大学附属延安医院血管介入科2015年8月至2019年10月采用一体式分叉型覆膜支架腔内隔绝术治疗87例腹髂动脉疾病患者，均成功植入一体式分叉型覆膜支架，疗效满意，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本组87例，男78例，女9例。年龄27～79岁，平均58岁。 73例患者有高血压病史，术前血压高31例，最高血压182/103 mmHg，均给予降压治疗，术前血压正常52例，3例为休克血压，最低血压55/35 mmHg（均为腹髂动脉病变破裂、失血性休克，腹主动脉夹层破裂1例，腹髂动脉夹层动脉瘤破裂1例，左髂动脉瘤破裂1例）。非休克血压破裂2例（右髂动脉夹层破裂，右大腿血肿患者1例；左髂总动脉瘤破裂1例）。单纯腹主动脉病变26例，其中肾下型腹主动脉夹层11例，腹主动脉瘤并夹层2例，腹主动脉穿透性溃疡6例，腹主动脉下段真性动脉瘤6例，腹主动脉假性动脉瘤1例。腰腹痛2~14 d急诊收入院20例。慢性腹痛1例，无症状6例。单纯髂动脉病变30例，孤立性髂动脉瘤26例（双髂总动脉瘤9例，右髂总动脉瘤5例，左髂总动脉瘤9例，合并髂内动脉瘤9例）；髂动脉夹层4例（右髂总动脉夹层并右侧髂内动脉瘤1例，右髂总动脉夹层1例，左髂动脉夹层2例），其中髂动脉瘤压迫输尿管至输尿管、肾积水3例。下腹部疼痛6 h至15 d的有18例，下腹部隐痛1月以上6例，无症状6例；腹髂动脉病变31例。其中：肾下型腹髂动脉夹层11例，腹主动脉下段动脉瘤合并双髂动脉瘤13例，腹主动脉下段动脉瘤合并一侧髂动脉瘤6例（伴有髂内动脉瘤6例，髂动脉瘤压迫输尿管至输尿管、肾积水2例），腹髂动脉闭塞溶栓治疗后使用一体式分叉型覆膜支架介入治疗1例，腰腹痛3 h至20 d急诊收入院24例，腰腹部隐痛不适1月以上4例，无症状3例。入院后急诊手术13例，其余入院后2～7 d介入手术治疗；术前均行主动脉CTA检查，见图1。了解腹髂动脉病变病变的的位置、大小及波及的范围，制定不同的手术方案。

图  1  术前

双髂总动脉瘤，右髂内动脉瘤先兆破裂。

Figure  1.  Preoperative CTA

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1.2   手术方法

双侧腹股沟区常规消毒铺巾，经欲进主体支架侧股动脉入路，切开皮肤约7 mm，采用Seldinger技术穿刺股动脉成功，经导丝用2把血管闭合器预埋缝合线后再次经导丝置入11F动脉鞘。另一侧股动脉采用Seldinger技术穿刺成功经导丝置入7~8F动脉鞘（需接腿的先切开皮肤约3 mm，经导丝用1把血管闭合器预埋缝合线后再次经导丝置入11F动脉鞘）。双侧鞘经超滑泥鳅导丝分别送5F黄金标记猪尾管到腹主动脉造影：明确腹主动脉及各分支情况，以及病变位置、大小，有无造影剂外溢。若合并髂内动脉瘤先行髂内动脉弹簧圈栓塞术。经非主体侧股动脉鞘置入交替超滑泥鳅导丝于腹主动脉留置，经主体侧股动脉鞘置入抓捕导管，经抓捕器抓出对侧交替超滑泥鳅导丝，经非主体侧动脉鞘导丝置入猪尾导管穿出主体侧股动脉鞘外，退出猪尾导管内导丝，猪尾导管内冲水，支架头端导丝穿进猪尾导管头端自对侧股动脉鞘穿出并退出猪尾导管，经主体侧股动脉特硬交替导丝后于主体侧股动脉推入微创科技心脉支架一体式分叉型覆膜支架至腹主动脉，下拉一体式分叉型覆膜支架输送系统外鞘至适合位置后，牵拉对侧分支导丝，旋转支架输送系统使对侧分支正确对准对侧髂动脉，下拉一体式分叉型覆膜支架输送系统及对侧分支导丝直至支架的分叉处，位于主动脉的分叉处。固定好支架输送系统，旋松远内管连接件上的导丝螺帽并迅速将控制导丝拉出体外释放一体式分叉型覆膜支架主体；旋松顶出管保险，剥离顶出管安全鞘，握紧并固定远内管连接件，上推顶出管尾端至极限位置，使支架的裸段从近外管中完全释放；主刀固定好一体式分叉型覆膜支架输送系统及对侧动脉鞘，助手握紧分支导丝，并缓慢向体外拉至极限位置，直至对侧分支支架释放，从鞘拉出分支导丝及近端；再释放主体侧分腿支架，若需要接入分腿支架，经主体侧股动脉交替特硬导丝撤出一体式分叉型覆膜支架输送系统，置入分腿覆膜支架释放后再置入11F动脉鞘，并收紧1把血管闭合器缝线，但不锁结，再均经导丝置入顺应性球囊扩张支架两端及支架接头处防止支架贴壁不紧而发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型内漏，见图2。经对侧鞘在导丝引导下插导管通过分支支架内至一体式分叉型覆膜支架腹主动脉内，经导管交换交替加硬导丝，对侧若不需要接入分腿覆膜支架的，经导丝使用1240 mm的非顺应性球囊扩张分支支架内，防止分支支架贴壁不紧而发生Ⅱ型内漏，若对侧分支支架远段需接入分腿覆膜支架的可经对侧导管交换交替特硬导丝置入分腿覆膜支架后再经导丝于股动脉置入11F动脉鞘，无需收线，使用顺应性球囊扩张支架接头处及支架远段。对于腹主动脉远段扭曲，与一侧髂总动脉成锐角的患者，应于腹髂动脉交界成锐角处使用球囊扩张，可加用裸支架加强支撑，见图3。必要时双侧髂总动脉起始部均使用裸支架对吻加强支撑。最后经一侧导丝置入猪尾导管行主动脉造影，见图4。若支架位置、形态、血流情况良好及无内漏，结束手术。退出动脉鞘，血管闭合器缝合股动脉，压迫无出血后加压包扎穿刺点，嘱患者双下肢制动24 h，盐压迫2～6 h。若为腹主动脉夹层累及肾动脉以上，术前需先于腹主动脉置入限制性大裸支架以防止支架上端开窗。术后造影若支架远端位于髂动脉转折处发生盖帽现象，需在此处经导丝置入裸支架防止下肢动脉血栓形成。

图  2  术中影像1

EVAR后从主体侧导丝使用顺应性球囊扩张支架两端及接头处，左髂总动脉分支支架与腹主动脉成锐角。

Figure  2.  Intraoperative imaging 1

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图  4  术后造影

腹髂动脉血流通畅，无内漏。

Figure  4.  Postoperative image

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图  3  术中影像2

左髂总动脉起始部经导丝置入球扩裸支架加强支撑。

Figure  3.  Intraoperative imaging 2

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2.   结果

本组87例患者均成功植入一体式分叉型覆膜支架，成功率100%，术中仅置入1个一体式分叉型覆膜支架15例，接1条腿36例，接2条腿29例，接3条腿4例，接4条腿3例。因腹髂动脉角度大、扭曲，于一体式分叉型覆膜支架髂支内近段置入裸支架8例，远端接裸支架3例（分腿支架远端位于髂外动脉转折处发生盖帽现象2例，髂外动脉狭窄1例）；一体式分叉型覆膜支架上方接直筒Cuff覆膜支架1例；术中先行髂内动脉弹簧圈栓塞术14例，保留双侧髂内动脉13例，保留一侧髂内动脉51例，双侧髂内动脉均封闭23例；术后均从进主体股动脉侧使用顺应性球囊扩张支架两端及接头，对侧未接分腿覆膜支架的经6~8F动脉鞘使用直径为12 mm的球囊扩张分腿支架远端25例，造影后对侧分腿远端仍有Ⅱ型内漏的，经导丝置入11F动脉鞘后再使用顺应性球囊扩张支架远段3例；术后造影考虑Ⅳ型内漏4例，1例于髂动脉支架内又置入一条分腿覆膜支架，3例观察，术后3月复查内漏消失。手术时间35 ～122 min，平均52 min；术中出血10～50 mL，平均23 mL。87例均顺利完成手术。术后死亡1例，其余均好转出院。术后随访85例2～24个月，均健在，失访1例。术后36月均复查主动脉CTA（图5）支架形态位置良好，无内漏、移位，病变均封闭良好。

图  5  术后3月复查CTA

腹髂动脉血流通畅，支架位置形态良好，无内漏及移位。

Figure  5.  CTA 3 months after operation

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3.   讨论

分叉型腹主动脉覆膜支架分为分体式和一体式，其中分体式最为常用。目前AAA行分体式覆膜支架EVGE由于创伤小、恢复快、手术时间短、操作简便、疗效确切等优点^[4-5]，并且一体式体式分叉型覆膜支架治疗腹主动脉疾病安全有效，具有良好的近、远期疗效^[2，4]。已经成为血管外科主流的微创手术方式，但对于无合并腹主动脉瘤的腹主动脉夹层或伴有髂动脉夹层的患者，腹主动脉真腔内径小，以及无扩张的腹主动脉穿透性溃疡、假性动脉瘤因腹主动脉下段无扩张，特别是腹主动脉下段管腔直径小于16 mm^[3]，此时使用分体式覆膜支架易出现移植物对侧腿无法充分展开，出现套腿困难及接对侧分腿支架困难，即使套腿成功接上分腿支架也极有可能因腹主动脉下段内径小导致分腿支架展开不充分而容易并发下肢血流不畅，从而导致髂动脉支架内血栓形成、下肢动脉栓塞形成；瘤颈短的孤立性髂总动脉瘤直接使用分腿覆膜支架EVGE治疗可能导致封闭不全出现Ⅰ型内漏发生，若分腿覆膜支架向近端延长释放极导致对侧髂动脉被覆盖而引起对侧下肢血流不畅，容易并发对侧下肢动脉栓塞的发生，若需降低对侧下肢血流不畅、下肢动脉栓塞并发症的发生，需在对侧加1～2个裸支架或1个分腿覆膜支架与对侧分腿覆膜支架对吻以保证对侧髂动脉血流。一体式分叉型覆膜支架解决了上诉难题。一体式分叉型覆膜支架采用“解剖固定”理念，支架“骑跨”于腹主动脉分叉处，符合主－髂动脉的解剖特点，是主体与双侧分支一体化的设计结构，结构紧凑，浑然一体对上诉病变尤为适合。

一体式分叉型覆膜支架有如下优点：（1）主体与双侧分支一体化的设计结构，分叉部置于腹主动远端髂动脉分叉上，完全避免了2条分支受到血管挤压无法完全展开的情况^[3]，大大降低了下肢动脉栓塞并发症的发生；（2）分体式覆膜支架依靠主体支架近端与瘤颈的锚定来固定支架本身，支架的分叉部位在动脉瘤腔内^[6]，且一体式分叉型覆膜支架治疗孤立性髂动脉瘤安全有效，近中期疗效满意，特别是对于近端锚定区不足或双侧受累的患者有其独到特殊的应用优势^[7]，目前已有文献报道置入一体式分叉型覆膜支架治疗腹主动脉疾病安全有效，具有良好的近、远期疗效^[8]，为防止支架向下移位，一般选用支架直径要大于瘤颈测量直径20%以上或支架上端带倒钩装置。一体式分叉型覆膜支架分叉部支撑于双髂动脉血管分叉点，无后期向下移位的风险，柏骏等^[9]长期随访结果表明其支架移位率为0%；（3）一体式分叉型覆膜支架符合主-髂动脉的解剖特点，是主体与双侧分支一体化的设计结构，血流动力学改变小，无接腿处Ⅲ型内漏的风险。并且一体式分叉型覆膜支架解剖固定下血流仍然顺应主-髂动脉分叉，术后或未来若患者下肢出现动脉狭窄、下肢动脉栓塞或髂动脉出现病变需行介入手术治疗时可穿刺对侧股动脉在支架内可以进行翻山直接置入小裸支架或溶栓治疗，无需从肱动脉穿刺向下，手术更为便捷，为将来可能的手术保留了通路；（4）一体式分叉型覆膜支架更适合治疗无合并腹主动脉瘤的腹主动脉夹层或伴有髂动脉夹层、无扩张的腹主动脉穿透性溃疡、假性动脉瘤、孤立性髂总动脉瘤的患者，以及伴有大量附壁血栓、真腔狭窄即小瘤腔大瘤体的AAA 患者（此时使用分体式覆膜支架易出现对侧腿无法张开情况）；（5）目前随着血管闭合器的熟练使用，股动脉均无需切开暴露股动脉，进主体侧股动脉处皮肤只需横行切开7 mm，穿刺股动脉经导丝预埋2把血管闭合器后再经导丝置入11F动脉鞘，对侧若不需接分腿支架的，对侧股动脉穿刺后经导丝置入7F动脉鞘即可，术后使用非顺应性球囊扩张一体式分叉型覆膜支架髂支即可，若需接入分腿支架只需于股动脉处皮肤横行切开3 mm即可，经导丝预埋1把血管闭合器后经导丝置入11F动脉鞘开始微创腔内介入手术治疗，手术结束后收紧双股动脉预埋血管闭合器之缝线即可，若仍有出血者可经导丝再使用1把血管闭合器缝合股动脉1针。使该手术操作更简单，缩短手术时间。但是要应用一体式分叉型覆膜支架时，临床医师要对患者进行严格的术前评估^[5]。

笔者中心使用一体式分叉型覆膜支架87例后感觉也有不足：（1）释放主体支架对侧分腿支架远端是裸段，对于对侧髂动脉扩张或有髂动脉瘤的患者，外拉释放完对侧分腿支架后套腿时导丝可能从裸支架缝隙中穿过，导致无法接入分腿支架或接入后分腿支架释放后无法打开，以后若能改进使对侧分腿支架远端无裸支架，为全覆膜支架更好；（2）释放以腹主动远端髂脉动脉分叉为基点，近端无法经导管造影准确确认支架近端锚定区，对于腹主动脉瘤瘤颈短，接近肾动脉的患者，因常需加用Cuff支架^[3]，不建议使用一体式分叉型覆膜支架；（3）一体式分叉型覆膜支架释放完成后造影有些出现膜漏情况，即为Ⅳ型内漏，对于考虑为腹髂动脉病变破裂的患者要慎重选择，厂家以后若能改进材料防止为防止Ⅳ型内漏发生更好；（4）一体式分叉型覆膜支架远端两侧分腿长度是固定的，主体侧长40 mm，对侧长30 mm，对于髂总动脉比较短的患者可能覆盖双侧髂内动脉，对于不需覆盖一侧髂内动脉的患者尽量从对侧股动脉进主体支架，支架在不影响肾动脉的情况下向上推0.5~1.0 cm释放主体支架可避免覆盖髂内动脉。

术中需注意以下几点：（1）一体式分叉型覆膜支架释放完成后若不使用顺应性球囊扩张，极容易导致Ⅰ型内漏和Ⅱ型内漏以及支架接头处内漏（Ⅲ型内漏）的发生，笔者中心均使用球囊扩张支架两端及支架接头处，进主体覆膜支架侧撤出支架输送系统后经导丝于股动脉置入11F动脉鞘，并收紧1把血管闭合器缝线，但不锁结，再经导丝置入顺应性球囊扩张支架两端及支架接头处。若对侧分腿支架远段需接入分腿覆膜支架后也均经导丝于股动脉置入11F动脉鞘，无需收线，使用顺应性球囊扩张支架接头处及支架远段，若对侧不需接入分腿覆膜支架，大部分也经7F动脉鞘使用直径为12 mm的非顺应性球囊扩张对侧分腿支架远段降低Ⅱ型内漏的发生^[10]，若造影后对侧分腿远端仍有Ⅱ型内漏的，经导丝置入11F动脉鞘后再使用顺应性球囊扩张支架远段；（2）对于腹主动脉远段扭曲严重，与一侧髂总动脉成锐角的患者，尽量从扭曲成锐角侧进主体支架，最后于腹髂动脉交界成锐角处使用顺应性球囊扩张并加用裸支架加强支撑，必要时双侧髂总动脉起始部均使用裸支架对吻加强支撑，以防止撤出特硬交替导丝后分腿支架成角严重影响髂动脉血流而导致髂动脉、下肢动脉血栓形成；（3）对于肾下型腹主动脉夹层可使用一体式分叉型覆膜支架于破口上方1～2 cm覆盖破口即可；对于合并髂动脉夹层的患者加用分腿支架一起覆盖下方破口即可。（4）对于合并双侧髂内动脉瘤的患者则双侧髂动脉均接分腿覆膜支架覆盖双内髂内动脉，对于合并一侧髂内动脉瘤患者需先行患侧髂内动脉弹簧圈栓塞术后再行一体式分叉型覆膜支架置入术，髂内动脉瘤侧需接分腿覆膜支架覆盖该髂内动脉；（5）若患者腹主动脉无病变，为减少覆盖过多的腰动脉，尽量使用主体距离短的（最短长度为5 cm）一体式分叉型覆膜支架，若以后能生产处主体有3 cm长度的一体式分叉型覆膜支架则更好，因为这样可以避免覆盖肠系膜下动脉。

总之，腹髂动脉病变使用一体式分叉型覆膜支架EVGE与传统手术相比，腔内介入手术具有微创、疗效确切、成功率高、操作简便、缩短手术时间、安全、并发症少、术后恢复快等优点^[8]，较传统手术明显降低了手术风险^[1-2]，适用于孤立性髂总动脉瘤、无合并腹主动脉瘤及真腔内径小的腹主动脉夹层或伴有髂动脉夹层、无扩张的腹主动脉穿透性溃疡、假性动脉瘤以、小瘤腔大瘤体的AAA 患者及瘤颈长的腹主动脉下端分叉处动脉瘤患者，特别适用于老年高危患者，由于腹髂动脉破裂的老年高危患者死亡率达90%，西方国家已经开始对腹髂动脉瘤进行筛查和随访工作^[1-2,8]，早期诊断，尽早手术治疗来降低死亡率。随着以后覆膜支架材料的不断改进及手术医师临床经验的不断积累，腔内微创治疗将成为更多医生的选择。