Clinical Study of HIMSS Stage 6 Technology in Preventing Medication Errors in Children
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摘要:
目的 基于HIMSS 6级信息技术，采用临床对照研究，观察该技术对医嘱发生差错次数及类型的影响。 方法 应用HIMSS 6级信息技术后用药错误医嘱为研究组，应用该技术前用药错误医嘱为对照组，比较2组错误医嘱的数量和类型。 结果 应用该技术后医嘱临界错误265条，其中，用法用量204条（76.98%），剂型或给药途径56条（21.13%），重复用药5条（1.89%），配伍禁忌0条，均明显低于对照组（P < 0.05）；药师调配医嘱临界错误71条，其中，高警示药品配错48条（67.60%），患儿集中取药时段配错18条（25.35%），位置相邻配错5条（7.04%），均明显低于对照组（ P < 0.05）。 结论 运用HIMSS 6级信息技术，减少用药差错，保证了患儿用药安全。 -
关键词:
- HIMSS 6级信息技术 /
- 儿童 /
- 用药差错 /
- 用药安全
Abstract:Objective To study the efficacy of HIMSS stage 6 on the number and types of medication order errors. Methods Data of medication order errors after application of HIMSS stage 6 technology were collected as the study group, and data of medication order errors before application of HIMSS stage 6 technology were collected as the control group. The number and types of medication order errors were compared between the two groups. Results After the application of this technology, there were 265 borderline errors in medication orders, including 204 （76.98%） of usage and dosage, 56 （21.13%） of dosage form or route of administration, 5（1.89%） of repeated drug use, and 0 contraindication, which were significantly lower than those in control group （P < 0.05）. There were 71 borderline errors in pharmacists’ dispensing orders, including 48 cases of high warning drugs （67.60%）, 18（25.35%） in peak time of drug dispense, 5（7.04%） in adjacent placing, which were significantly lower than those in the control group （ P < 0.05）. Conclusion Using HIMSS stage 6 technology can reduce medication errors and ensure medication safety for children. -
Key words:
- HIMSS stage 6 technology /
- Children /
- Medication errors /
- Drug safety
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药物是患儿安全事件的主要因素，用药差错是客观存在的，发生原因有个人因素，也可能存在系统方面的漏洞。
昆明市儿童医院于2018年通过住院急诊（HIMSS EMRAM）6级，利用信息化技术，实现了医嘱开具、执行全过程的闭环模式，通过对医嘱执行的每一个环节进行质量控制，大幅降低了用药差错，由事后监测或发现转为事中控制，从根源上保障了患者用药安全[1]。现收集昆明市儿童医院应用该技术前后的用药医嘱进行回顾性分析，探讨应用HIMSS 6级信息技术后减少用药差错的临床效果。
1. 资料与方法
1.1 资料收集
资料来源于昆明市儿童医院药剂质控数据，包含应用HIMSS技术前2018年全年及应用HIMSS技术后2019年全年，住院部医生开具的临界错误医嘱、药师调配及发药的临界错误医嘱，共计961条。
1.2 方法
1.2.1 分组
应用HIMSS6级信息技术后用药错误医嘱为研究组，应用该技术前用药错误医嘱为对照组。根据收集的数据，按发生错误的结果、类型进行整理、分析。
1.2.2 纳入标准
用药差错指药物应用过程中可能发生的错误，通常发生在药物选择、处方、调配、标签、包装、发药、服用和监测过程中[2-5]。JCI第六版最新标准[6]，将患者在院内药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或受损定义为用药错误；而发生在院内从医师开具医嘱到药师审核医嘱到调配及给药整个过程的潜在不良后果，被医务人员及其他人员包括患儿家长等中途拦截而药未用于患者的错误定义为临界错误。
1.2.3 观察指标
（1）应用HIMSS技术前、后医生开具医嘱发生临界差错次数及类型；（2）应用HIMSS技术前、后药师调配剂、发药发生临界差错次数及类型。
1.3 统计学处理
采用SPSS19.0版统计学软件分析，计数资料采用例数[n（%）]表示，涉及组间数据的比较采用χ2检验，P < 0.05表示其差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 医师临界错误医嘱
应用HIMSS技术前，医生发生463条用药医嘱临界差错，类型主为药品的用法用量327条，占70.63%，药物剂型或给药途径122条，占26.5%，重复给药11条，占2.38%，配伍禁忌或者不良相互作用的（药物之间、药物与溶媒）3条，占0.65%；应用HIMSS技术后，医生发生265条用药医嘱临界差错，类型为药品的用法用量204条，占76.98%，药物剂型或给药途径56条，占21.13%，重复给药5条，占1.89%，配伍禁忌或者不良相互作用的0条，见图1。HIMSS技术后医生开具医嘱临界错误显著少于HIMSS技术前（P < 0.05），见 表1。
图 1 HIMSS技术前（2018年）、后（2019年）医生医嘱临界错误主要类型占比图Figure 1. Ratio of major types of borderline errors in doctors’ medical orders before （2018） and after （2019） HIMSS technology表 1 HIMSS技术前、后医生开具医嘱临界错误率比较（%）Table 1. Comparison of borderline error rates of doctor’s orders before and after HIMSS technology （%）组别 医嘱数（条） 医嘱临界错误数（条） 医生开具医嘱临界错误率[条（%）] 用法用量 剂型或给药途径 重复用药 配伍禁忌 HIMSS技术后 180000 265 204（76.98） 56（21.13） 5（1.89） 0（0） HIMSS技术前 160000 463 327（70.63） 122（26.35） 11（2.38） 3（0.65） χ2 80.113 45.025 32.984 3.022 1.58 P 0.0000* 0.0000* 0.0000* 0.082* 0.208* 与HIMSS技术前比较，*P < 0.05。 2.2 药师调配、发药临界差错
HIMSS技术前药师调配药品发生临界差错101例，看似、听似、多规等高警示药品占62.35%，患儿集中取药时段发生临界差错46条，占28.40%，位置相邻配错15条，占9.26%。HIMSS技术后药师调配药品发生临界差错71例，发药差错1例，看似、听似、多规等高警示药品占67.61%，患儿集中取药时段占25.35%，位置相邻配错占7.04%，见图2。HIMSS技术后后药师调配错误显著少于HIMSS技术前（P < 0.05），见 表2。
图 2 HIMSS技术前（2018年）、后（2019年）药师调配药品临界错误主要类型占比图Figure 2. Before （2018） and after （2019） HIMSS technology，the proportion of major types of borderline errors in pharmacists’ drug dispensing表 2 HIMSS技术前、后药师调配临界错误率比较（%）Table 2. Comparison of borderline error rate of pharmacist dispensing before and after HIMSS technique （%）组别 医嘱数（条） 医嘱临界错误数（条） 药师调配临界错误率[条（%）] 高警示药品配错 患儿高峰时间段配错 位置相邻配错 HIMSS技术后 180000 71 48（67.6） 18（25.35） 5（7.04） HIMSS技术前 160000 162 101（62.35） 46（28.40） 15（9.26） χ2 47.249 25.703 15.823 6.268 P 0.0000* 0.0000* 0.0000* 0.012* 与HIMSS技术前比较，*P < 0.05。 3. 讨论
住院患儿医嘱开具和执行是患儿治疗有效性和安全性的重要环节，主要包括医生开具医嘱、转抄和校对医嘱，药房确认、药品发放、执行医嘱及执行结果监控及反馈。原有药品医嘱处理虽可实现医嘱顺利执行，但在药品信息核对、患儿身份确认等重要环节全靠人工处理，极易发生医疗差错[7-8]。现针对医生用药医嘱差错、药师调剂药品差错分析如下。
3.1 医生发生用药医嘱差错的原因分析
将HIMSS技术前、后全年发生的临界错误按发生的环节进行统计分析，医生发生用药医嘱临界差错类型主要为药品的用法用量、药物剂型或给药途径，原因分析如下：（1）医生对药品说明书不熟悉，开具医嘱时未认真查看使用说明，用法用量容易开具错误。（2）大部分药品说明书缺乏儿童用法用量等药品信息。在我国15家医院儿科常用药品中，仅有不到六成的药品说明书中标注了儿童用法用量，而标注儿童适应证、儿童药品不良反应、禁忌症和新生儿用法用量的说明书占比就更低，甚至低于20%[9]。部分国产药品说明书中没有明确儿童用药信息，仅以“儿童慎用”、“遵医嘱”、“儿童酌减”等含糊语句描述，这使得临床医生、药师和患者在实际应用中缺乏具体、科学的用药指导。尤其是口服剂型作为儿童常用剂型，模糊的描述容易让临床医生理解有误，造成医生开具处方时药品的用法用量错误较多。（3）我国儿童专用药品和专用剂型较少，多数情况下医疗机构只能根据用药经验、专家观点和传统习惯，结合儿童体重、年龄，将成人剂量酌情减量给儿童使用。儿童属于特殊群体，因伦理道德，缺乏儿童临床研究，儿童用药常常缺乏依据，超说明书用药的现象在儿童临床用药中普遍存在，给儿童用药的安全性带来隐患[10]。（4）临床决策支持和审方系统缺乏或不完善，医生开具医嘱出现错误时，系统不能及时发现并拦截，导致用药错误的发生[11]应用HIMSS技术后，医生在医疗信息系统的帮助下，使用药物更加专业、准确，发生错误时系统自动提醒并拦截错误的医嘱，保证了患儿的用药安全[8]。
3.2 药师发生用药医嘱差错的原因分析
将医院HIMSS技术前、后全年发生的临界错误按发生的环节进行统计分析，药师调配临界差错类型主要发生在高警示药品配错、患儿高峰时间段配错。原因分析如下：昆明市儿童医院看似、听似、多规的药品品种较多，药师调配时稍不注意，易发生差错。患儿取药集中时段，药师调配工作量和工作强度突然增大，紧张疲劳感增加，且受到患儿排长队取药的外界环境因素的干扰，心理压力增大，给准确调配带来隐患，更易出现差错。应用HIMSS技术后，在药师端，药品交接PDA从药品上架到下架整个过程，信息系统进行全程监控；条码扫描身份识别替代了传统的感观识别，避免了药师注意力不集中可能导致的错误，消除了人为因素的影响和干扰，使医疗差错的可能性降至最低[12]。
3.3 HIMSS技术与医疗安全
药品正确使用能治疗疾病，使用错误则发生药害事件，用药错误可能发生在各个环节[13]。运用HIMSS技术，一方面，审方药师对药品说明书信息不断进行维护和补充，保证药品使用信息的准确性，使医生在开具医嘱时，配套完善的审方系统对用药医嘱进行审核，将错误用药医嘱进行拦截和提示，减少医生错误医嘱；另一方面，调剂药师使用PDA，从药品上架到下架整个过程进行信息化的监控，执行医嘱时利用PDA确保正确的患儿和正确的药物。通过信息化的改善杜绝用药错误和临界差错的发生[14]。
HIMSS信息技术实现了医院各个系统、各个环节之间的信息资源共享，促进了临床合理用药[15]。对各环节进行监督和管控，使医嘱开具到执行的每一个环节都变得准确、易于控制，降低用药差错率，保证患儿用药安全，从而达到HIMSS技术所致力的提升医疗质量，减少医疗安全隐患的目的[16-17]。
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图 1 HIMSS技术前（2018年）、后（2019年）医生医嘱临界错误主要类型占比图
Figure 1. Ratio of major types of borderline errors in doctors’ medical orders before （2018） and after （2019） HIMSS technology
图 2 HIMSS技术前（2018年）、后（2019年）药师调配药品临界错误主要类型占比图
Figure 2. Before （2018） and after （2019） HIMSS technology，the proportion of major types of borderline errors in pharmacists’ drug dispensing
表 1 HIMSS技术前、后医生开具医嘱临界错误率比较（%）
Table 1. Comparison of borderline error rates of doctor’s orders before and after HIMSS technology （%）
组别 医嘱数（条） 医嘱临界错误数（条） 医生开具医嘱临界错误率[条（%）] 用法用量 剂型或给药途径 重复用药 配伍禁忌 HIMSS技术后 180000 265 204（76.98） 56（21.13） 5（1.89） 0（0） HIMSS技术前 160000 463 327（70.63） 122（26.35） 11（2.38） 3（0.65） χ2 80.113 45.025 32.984 3.022 1.58 P 0.0000* 0.0000* 0.0000* 0.082* 0.208* 与HIMSS技术前比较，*P < 0.05。 
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表 2 HIMSS技术前、后药师调配临界错误率比较（%）
Table 2. Comparison of borderline error rate of pharmacist dispensing before and after HIMSS technique （%）
组别 医嘱数（条） 医嘱临界错误数（条） 药师调配临界错误率[条（%）] 高警示药品配错 患儿高峰时间段配错 位置相邻配错 HIMSS技术后 180000 71 48（67.6） 18（25.35） 5（7.04） HIMSS技术前 160000 162 101（62.35） 46（28.40） 15（9.26） χ2 47.249 25.703 15.823 6.268 P 0.0000* 0.0000* 0.0000* 0.012* 与HIMSS技术前比较，*P < 0.05。
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