耳甲腔成形术是开放式中耳手术的一种配套手术，为适应术后宽大的术腔，将耳甲腔扩大，以便改善术腔通气引流，加速术区干耳及上皮化，具有重要的临床价值。为了研究不同切口在耳甲腔成形术的作用，2018年4月至2020年4月笔者采用“|”形切口耳甲腔成形术39例，并以29例“Y”形切口耳甲腔成形术作为对照，进行疗效比较。现报告其临床资料，以探讨“|”形切口在耳甲腔成形术的应用价值^[1-2]。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2018年4月至2020年4月昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科慢性化脓中耳炎、中耳胆脂瘤手术患者行耳甲腔成形术的临床资料68例，向所有患者讲述了两种切口，并签署了手术知情同意书，分为“|”形切口组39例和“Y”形切口组29例。所有患者均在治疗前接受纯音听阈、声导抗、颞骨薄层CT、耳内镜及咽鼓管功能检查。并排除颅内外耳源性并发症，排除合并严重心脏病、高血压、及凝血功能障患者。耳甲腔成形术“|”形切口组为观察组，共39例，其中男23例，女16例，右耳21例，左耳18例，年龄（29～67）岁，平均（50.3±9.0）岁，耳甲腔成形术“Y”形切口组为对照组，共29例，其中男15例，女14例，右耳17例，左耳12例，年龄24～57岁，平均（47.8±9.1）岁，病史6月～40年不等。

1.2   方法

1.2.1   “|”形切口耳甲腔成形术

同一医生完成全部手术，采取常规耳后切口、筛区入路，依据术中中耳破坏情况行开放式鼓室成形术及耳甲腔成形术，按照术腔的大小扩大外耳道，可分别达耳甲腔1/3、1/2。术中注意使术腔与外耳道口之间磨削平滑，避免出现坎及阶梯。外耳道口后方（右耳9点，左耳3点）位置开始，做垂直“|”形切口，前端同时切断外耳道后壁的皮肤及骨膜层，后端切断耳甲腔后缘的软骨及软组织层，从前向后将耳甲腔切开，将对应切开的耳甲腔两侧软骨去除后，形成两“扇”形皮瓣，修薄其皮瓣，将其翻转向后铺于术腔，做到皮瓣和外耳道后壁皮肤平整，随后对位缝合固定，进而外耳道口扩大，填塞纱条，完成耳甲腔成形。

1.2.2   “Y”形切口耳甲腔成形术

手术由同一医生完成，在常规中耳手术耳后切口进路的基础上，将术腔与外耳道口之间磨削平滑，避免出现坎及阶梯。从外耳道口9点位和3点位处自内向外分瓣全层切开耳甲腔-耳道后壁的软骨及软组织层，使耳甲腔-耳道后壁成为“Y”形的三瓣，剔除耳甲腔-耳道后壁软骨，修薄其皮瓣，向后翻转，对位缝合固定，并在随后的纱条填塞术腔中，做到皮瓣和外耳道后壁皮肤平整，将纱条紧压于术腔内填塞，耳甲腔成形术即告完成。

两组病例均于术后2周换药，取出外耳道填塞纱条，根据术腔恢复情况，每周换药1～3次，直至术区完全上皮化。上皮化及干耳时间均以取出术腔填塞纱条日开始计算。68例患者（68耳）术后随访1 a，通过术后换药以及换药时现场交流，收集包括术后干耳时间、上皮化时间、术腔肉芽增殖、术腔痂皮发生、术后耳廓软骨膜炎、耳鸣与眩晕等数据。

1.3   统计学处理

所有数据均运用SPSS 19.0软件进行数据处理，两种术式的疗效采用完全随机设计四格表资料的χ²检验；两种术式术后干耳时间及上皮化时间用（ $\bar x \pm s $）表示，采用t检验，以P < 0.05差异具有统计学意义。

2.   结果

两种术式的疗效比较：耳鸣、术腔肉芽发生率、术腔痂皮发生率，P > 0.05，差异无统计学意义。但术后干耳时间、上皮化时间、术后耳廓软骨膜炎， P < 0.05，差异具有统计学意义，“|”形切口好于“Y”切口。两组的疗效及术后并发症比较见 表1～2。

表  1  两种术式术后干耳时间及上皮化时间（ $\bar x \pm s $）

Table  1.  Postoperative dry ear time and epithelialization time of the two surgical methods （ $\bar x \pm s $）

组别	例数（n）	干耳时间（d）	上皮化时间（d）
“Y”形切口	29	60.2 ± 2.5	79.8 ± 2.5
“|”形切口	39	45.5 ± 2.2*	68.3 ± 2.4
t		25.4	19.0
P		< 0.001	< 0.001
*P < 0.05。

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表  2  两种术式的疗效比较[n（%）]

Table  2.  Comparison of curative effect of two types of operation [n（%）]

组别	例数（n）	术腔肉芽发生率	术腔痂皮发生率	术后耳廓软骨膜炎发生率	眩晕发生率	耳鸣发生率生
“Y”形切口	29	3（10.34）	4（13.79）	4（13.79）	5（17.24）	5（17.24）
“|”形切口	39	2（5.13）	4（10.26）	0（0.00）*	5（12.80）	7（17.95）
χ2		0.119	0.172	/	0.322	0.081
P		0.730	0.678	0.029*	0.576	0.776
与“Y”形切口组比较，*P < 0.05。

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3.   讨论

耳甲腔成形术，扩大了通道（耳甲腔），同时扩大了外耳道开口，通畅引流，便于耳道和术腔的检查和换药。Portmann著名的公式提出外耳道口与术腔气流交换比例的基本理论，即强调了耳甲腔大小应该与术腔的大小相匹配^[3]。换句话说，合适的耳甲腔合理地增加了术腔与外界进行气体交换的面积，改善了通气引流，提高术后干耳率，缩短术腔上皮化时间，提高了手术疗效。相关研究表明，行耳甲腔成形术患者干耳时间、上皮化时间较未行耳甲腔成形术患者短；合适的耳甲腔还有利于医师在术后换药、随访过程中，观察并及时处理术腔，上皮及干痂易于被发现与被清理，减少术腔肉芽生长的发生，有助于防止胆脂瘤的复发及术腔再感染时炎症的消退。比如中耳胆脂瘤术后换药，不匹配的耳甲腔，耳甲腔小术腔大，不利于通气引流，进而术腔潮湿，从而细菌、霉菌容易生长，为肉芽生长创造有利条件，且炎症久治不愈。耳甲腔过小，术后换药不易观察到隐匿的病变并予及时处理，有可能引起术腔内上皮的蓄积，从而导致胆脂瘤复发，因此术者必须掌握好耳甲腔与术腔的比例关系^[4-5]。

本研究中，采用χ²检验，以显著性标准为P < 0.05进行统计学处理，拒绝H ₀，接受H₁，差异有统计学意义。“Y”形切口与“|”形切口两种术式疗效比较，两组病例在术后干耳时间、上皮化时间、术后耳廓软骨膜炎，“|”形切口明显好于“Y”形切口，采用χ²检验及t检验，P < 0.05，差异有统计学意义。两组病例在术后眩晕、耳鸣、术腔肉芽发生率、术腔痂皮发生率采用 χ²检验，P > 0.05，差异无统计学意义。

术后干耳时间、上皮化时间及效果是中耳炎疗效的重要指标。本研究中，“|”形切口干耳时间为（45.5±2.2）d，上皮化时间为（68.3±2.4）d，“Y”形切口干耳时间为（60.2±2.5）d，上皮化时间为（79.8±2.5）d，提示“|”形切口明显缩短了术腔干耳时间及上皮化时间，可减少患者换药的次数，减轻患者换药的痛苦，尤其可减轻外地患者的经济负担。

“Y”形切口耳甲腔成形术耳廓软骨膜炎发生率较“|”形切口高，可能与“Y”形切口耳廓软骨切除过多，可触及耳轮脚软骨，耳廓软骨损伤重，部分耳廓软骨裸露有关，增加了并发耳廓软骨膜炎的几率，“Y”形切口有3例患者耳廓软骨膜炎，其中1例为糖尿病的患者，机体抵抗力差，还有患者病变感染较重，术前即有耳后骨膜下脓肿并发症，术后发生耳廓软骨膜炎，这在以往文献中也有类似报道^[6]。行“Y”形切口耳甲腔成形术，通过切除部分耳甲腔及外耳道软骨以将外耳道口尽量扩大，但不足之处在于切口较大，切除软骨较多，手术步骤较繁琐，术后耳后皮肤塌陷。行“|”形切口耳甲腔成形术耳廓软骨切除少，建立了合适的接触气流的术腔面积，既很好地保证了术腔的引流与空气交换，又增加了外耳道口的美观程度，在中耳感染严重患者及伴有糖尿病患者中无1例出现耳软骨膜炎。从文中结果看，术后随访1 a中，“Y”形切口耳甲腔成形术的外耳道口直径可达正常外耳道的2倍左右，影响患者外观，尤其是年轻女性患者满意度低，同时，术后需佩戴助听器的患者，因为外耳道口大，对术后佩戴带来一定困难或者影响佩戴的舒适度。而“|”形切口的外耳道口更接近于正常形状，与术前形状相似，易被患者接受，满意度高。“|”形切口耳甲腔成形术既保证了术后术腔通气的同时，也避免了过大外耳道口所引起的美观问题及减少术后前庭半规管受激惹所导致的眩晕问题。笔者发现，行耳甲腔成形术，两种切口内耳道受外界刺激作用增加的现象（眩晕、耳鸣）并未增加，且无明显差异。这可能是因为患者术后适当改变生活习惯，注意保护耳部的结果，也不能排除统计的样本量小的缘故^[7-17]。

因此，“|”形切口耳甲腔成形术较“Y”形切口耳甲腔成形术在手术操作方面更简单易行，在不降低手术疗效的同时简化了手术步骤，是可选择的手术方式，“|”形切口耳甲腔成形术具有一定的优越性，值得临床推广应用。