鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为头颈部恶性肿瘤之首，放射治疗是鼻咽癌主要治疗手段^[1]，但由于放疗周期长放射剂量大等原因对机体的正常组织也会产生影响，放射性口腔黏膜炎和张口受限是放疗患者常见的副反应。其中放射性口腔黏膜炎在患者放疗期间即可发生，发生率高达99%^[2]，患者一旦发生口腔黏膜炎常伴随口腔黏膜极度疼痛，严重影响患者进食和生活；放疗后由于放射线损伤颞颌关节和咀嚼肌导致颞颌关节僵硬和肌肉纤维化出现张口受限，发生率可达5%～58.5%^[3]，而且患者一旦发生张口受限很难逆转，患者常因张口受限引发误吸、吞咽障碍等。两者的发生严重影响患者预后和生活质量。因此，预防和减少放疗患者并发症的发生，是改善患者康复结局的关键。但目前仍缺乏针对性、延续性及全方位的鼻咽癌放疗患者护理方案^[4-7]。集束化护理干预是在循证医学的基础上，将临床上已经证实有确切效果的相关护理措施进行整合实施的综合护理，为患者提供确实有效的个性化护理措施，弥补常规护理模式的缺陷，变被动为主动^[8]。本研究对鼻咽癌放疗患者实施集束化护理，并探讨对口腔黏膜炎和张口受限的干预效果，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选取昆明市某三级甲等肿瘤专科医院放射治疗科2019年6月至2020年7月收治的鼻咽癌放疗患者为研究对象。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准^[9]：（1）病理诊断为原发性鼻咽癌患者；（2）患者意识清醒，感觉及语言表达正常；（3）患者KPS评分80分以上，患者自愿参加。排除标准：（1）既往有颞颌关节损伤、上下门齿脱落无法测准确量门齿距离者；（2）认知或精神障碍者；（3）出现全身多发转移或中途退出。采用历史对照设计，将2019年6月至12月符合标准的65例为对照组，最终60例（排除失访、病情变化5例）完成研究；将2020年1月至7月符合标准的62例为干预组，最终59例（排除失访、中途退出3例）完成研究。

1.2   研究方法

1.2.1   对照组

对照组给予鼻咽癌放射治疗常规护理，放疗前评估患者口腔黏膜情况和最大门齿距，采取口头宣教方式告知放疗相关注意事项，保持口腔清洁卫生，出现口腔黏膜炎时给予康复新液含漱，给予口头宣教指导患者功能锻炼，对掌握和完成情况无评价，放疗结束后给予常规出院指导和电话随访。

1.2.2   干预组

干预组采用集束化护理方案，具体如下：成立鼻咽癌放疗患者集束化护理小组，小组成员包括：1名放射治疗科医生，2名护士长，1名伤口、造口、失禁专科护士，3名护理组长，1名科研护士。实施前对所有小组成员进行鼻咽癌放疗患者集束化护理方案相关知识培训，使其熟练掌握干预措施，明确各自的职责和注意事项。通过检索中国知网、万方、up to date、Pubmed等数据库查阅国内外鼻咽癌放疗患者口腔黏膜炎、张口受限相关护理文献，一共检索文献334篇，最终纳入指南、系统评价及随机对照试验11篇，结合科室护理常规初步拟定集束化护理方案初稿。初稿完成后经集束化护理团队专家审核、修订，同时选取10名鼻咽癌放疗患者干预进行预实验后最终确定集束化护理方案。

（1）患者入院放疗前：患者入院放疗前1 d，科研护士向患者讲解鼻咽癌病因、放疗并发症、症状观察，并通过向患者及家属向患者展示鼻咽癌放疗副反应图片和放疗副反应案例，告知患者积极预防措施对降低鼻咽癌放疗副反应效果显著，引起患者及家属重视。同时组织患者建立护患微信群和鼻咽癌标准化护理记录档案。

（2）放疗期间：患者放疗期间由集束化护理小组成员、责任护士和科研护士共同完成。护患微信群：科研护士每日下午17:00向患者发送标准的口腔功能锻炼视频，并督促患者，责任护士在晨间护理以及治疗过程中提醒患者及家属自行进行功能锻炼；功能锻炼视频：科室大屏每日早08:00～09:00，下午18:00～19:00滚动播放鼻咽癌张口锻炼视频；科室护士带操：每周周五下午16:00～17:00组织患者集中学习功能锻炼，并对未掌握功能锻炼及动作不标准者给予现场指导和教学。具体干预方案如下^[10-11]：功能锻炼：①颞颌关节按摩：用拇指指腹或大鱼际按摩颞颌关节。用手轻轻做环行按摩腮部和颞颌关节，顺时针、逆时针各10次为1组，每次做3组，每天做3次；②腮部运动：a鼓腮运动：腮部最大限度向外鼓气，至全口充盈气体后维持3～4 s，再放松，10次为1组，晨起及睡前各1组；b嘬腮运动：用力收缩腮部肌肉，嘴唇撅起，维持3～4 s，再放松，10次为1组，晨起及睡前各1组；③张口运动：慢张口运动：缓慢张开嘴巴，把嘴张至最大限度，定住3 s，每组做50次，每天做3组；快张口运动：快速张开嘴巴，把嘴张至最大限度，定住3 s，每组做50次，每天做3组；④叩齿运动：上下齿稍用力撞击（或咬牙），早晚各1次，每次100下左右；⑤咀嚼运动：张口咀嚼，舌自然平放（如嚼口香糖），每天3次，每次100下；⑥舌部运动：弹舌运动：微微张口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的响声，30次为1组，每天做3组；饶舌运动：用舌头饶牙齿外围1圈，30次为1组，每天做3组；顶舌运动：用舌头去顶左右侧腮帮，30次为1组，每天做3组；伸舌运动：头部固定，舌头最大程度向上、中下、左下、右下方向伸出，伸到最大限度时定住5 s，4个方向结束后收回舌头时做咽津动作。各个方向轮回为1组，30次为1组，每天做3组；⑦嘟唇与裂唇运动：集中嘴唇峰的力量，用力撅出再收回做裂唇微笑动作，30次为1组，每天做3组；⑧同时针对因口腔黏膜严重疼痛导致无法继续坚持功能锻炼者，嘱患者用微湿毛巾或无菌纱布卷成直径与口腔开口相近的毛巾卷或纱布卷，放入口中咬住，每日3～4次，每次10～20 min，以维持口腔开合度^[12]。

预防口腔黏膜炎：①保持口腔清洁卫生：指导患者晨起和睡前使用含氟牙膏和柔软无刺激性的牙刷刷牙，每次刷牙时间不少于3 min，进餐后使用温水漱口，鼓颊与吸允动作交替结合，消除齿缝间的食物残渣。责任护士每日检查患者口腔卫生情况，对不爱护口腔卫生及刷牙方式不当者给予督促和指导，健康宣教微信群每周向患者推送正确刷牙视频；②正确使用漱口水：根据患者口腔黏膜炎分级个性化使用漱口水，当患者口腔黏膜分级为Ⅰ度及以下时运用0.9%生理盐水500 mL + 糜蛋白酶4 000 U维生素B12 10 mg漱口水配合康复新液交替含漱；当患者的口腔黏膜炎为Ⅰ度以上时：根据患者口腔pH值动态使用漱口水^[13]，责任护士或科研护士每日评估患者口腔黏膜炎情况和测量患者口腔ph值，当ph值 < 6.5使用0.9%生理盐水500 mL + 糜蛋白酶4 000 U + 维生素B12 10 mg+碳酸氢钠片30片漱口水配合康复新液交替含漱，1～2 d 1瓶 ^[14]；pH值 > 7.5使用2%～4%的硼酸溶液 + 糜蛋白酶4 000 U + 维生素B12 10 mg漱口水配合康复新液交替含漱，1～2 d 1瓶。含漱过程中每次含漱1～2 min，漱口水与康复新液交替含漱每次间隔30 min，利用鼓颊和吮吸动作交替结合使口腔黏膜与漱口液充分接触，康复新液含漱后可吞服，用于缓解咽颊部溃疡。

疼痛护理：责任护士或科研护士每日评估患者口腔黏膜疼痛情况，并根据患者口腔黏膜疼痛评分给予对症处理。1级疼痛：入睡前30 min予以口腔黏膜喷西瓜喷剂；2级疼痛：每日睡前及3餐前10～20 min，漱口水+盐酸利多卡因0.5 g，含漱；3级疼痛：给予盐酸羟烤酮、吗啡缓释片等止疼药。

（3）放疗后：患者放疗结束前1 d至放疗后半年，出院前1 d责任护士向患者讲解出院回家后口腔黏膜炎保护注意事项，饮食指导，再次评估患者功能锻炼掌握情况。出院后第1个月每周电话随访：随访内容包括患者口腔黏膜炎情况、最大门齿距离、皮肤情况，同时运用微信群动态督促患者继续坚持功能锻炼。

1.3   评价指标

1.3.1   口腔黏膜炎

采用RTOG急性放射性黏膜损伤评分^[15]。0级：无变化；Ⅰ级：黏膜充血可有轻度疼痛，无需止痛药；Ⅱ级：片状黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛药；Ⅲ级：指融合性纤维片状黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉药；Ⅳ级：黏膜溃疡、出血、坏死。

1.3.2   张口受限

门齿距即在最大张口时的上下两排门齿间的距离，正常成人的自然开口度，即门齿间距为3.7～4.5 cm。采用SOMA标准^[16]：张口受限分四级，Ⅰ级：门齿距2.1～3.0 cm；Ⅱ级：进干食困难，门齿距1.1～2.0 cm；Ⅲ级:进软食困难，门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级，需鼻饲，门齿距 < 0.5 cm。测量方法：患者将口腔张至最大，测量上、下门齿切缘间的距离。

1.4   统计学处理

采用Excel2016进行数据双录入，建立数据库，应用SPSS进行统计分析。计量资料符合正态分布用 $\bar x \pm s$ 表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料采用χ²检验，两个独立样本等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   两组患者一般资料比较

选取昆明市某三级甲等肿瘤专科医院接受放疗的鼻咽癌患者作为研究对象，对照组65例，（排除失访、病情变化5例）最终60例；干预组62例为，（排除失访、中途退出3例）最终59例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见 表1。

表  1  两组患者一般资料比较[ $\bar x \pm s$ /n（%）]

Table  1.  Comparison of general information between two groups of patients [ $\bar x \pm s$ /n（%）]

项目	干预组（n = 59）	对照组（n = 60）	t/χ2/Z	P
年龄（岁）	48.56±10.94	51.12±9.55	−1.359	0.177
性别
男	48（81.4）	45（75.0）	0.704	0.402
女	11（18.6）	15（25.0）
婚姻状况
在婚	56（94.9）	59（98.3）	0.276	0.599
其他	3（5.1）	1（1.7）
文化程度
小学及以下	26（44.1）	21（35.0）	−1.762	0.078
初中	20（33.9）	15（25.0）
高中或中专	7（11.9）	11（18.3）
大学及以上	6（10.1）	13（21.7）
月收入（元）
< 1000	24（40.6）	21（35.0）	−0.667	0.505
1000～3000	23（39.0）	25（41.7）
3000～5000	6（10.2）	6（10.0）
> 5000	6（10.2）	8（13.3）
医保
有医保	57（96.6）	59（98.3）	0.000	0.988
无医保	2（3.4）	1（1.7）
疾病分期
一期	0（0.0）	0（0.0）	−0.773	0.439
二期	16（27.1）	20（33.3）
三期	30（50.8）	29（48.3）
四期	13（22.0）	11（18.3）

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2.2   两组患者口腔黏膜炎发生率比较

本研究显示干预组口腔黏膜发生率在放疗16次（照射剂量为35.2 Gy），24次（照射剂量为52.8），32次（照射剂量为70.4 Gy）以及放疗后1个月明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；在放疗8次（照射剂量为17.6 Gy）以及放疗后3个月两组口腔黏膜炎发生率差异无统计数意义（ P > 0.05），见 表2。

表  2  两组鼻咽癌放疗患者口腔粘膜炎发生情况比较[n（%）]

Table  2.  Comparison of oral mucositis between the two groups [n（%）]

组别	例数	分级	放疗8次	放疗16次	放疗24次	放疗32次	放疗后1个月	放疗后3个月
干预组	59	0级	53（89.83）	30（50.85）	7（11.86）	1（1.69）	45（76.27）	57（96.61）
		Ⅰ级	6（10.17）	25（42.37）	45（76.28）	39（66.10）	15（25.42）	2（3.39）
		Ⅱ级	0	4（6.78）	7（11.86）	14（23.73）	0	0
		Ⅲ级	0	0	0	5（8.47）	0	0
对照组	60	0级	47（78.33）	16（26.67）	3（5.00）	0	34（56.67）	55（91.67）
		Ⅰ级	13（21.67）	27（45.00）	26（43.33）	7（11.67）	26（43.33）	5（8.33）
		Ⅱ级	0	17（28.33）	23（38.33）	39（65.00）	0	0
		Ⅲ级	0	0	8（13.33）	14（23.33）	0	0
Z			−1.705	−3.374	−4.577	−5.751	−2.108	−1.141
P			0.088	0.001*	< 0.001*	< 0.001*	0.035*	0.254
*P < 0.05。

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2.3   两组患者张口受限发生率比较

本研究显示干预组张口受限发生率在放疗24次（照射剂量为52.8 Gy），32次（照射剂量为70.4 Gy）以及放疗后1个月明显低于对照组，患者张口受限人数差异有统计学意义（P < 0.05）；在放疗8次（照射剂量为17.6 Gy），放疗16次（照射剂量为35.2 Gy）以及放疗后3个月两组张口受限发生率，差异无统计数意义（ P > 0.05），见 表3。

表  3  两组鼻咽癌放疗患者张口受限发生情况比较n（%）

Table  3.  Comparison of mouth opening restriction in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy [n（%）]

组别	例数	分级	放疗8次	放疗16次	放疗24次	放疗32次	放疗后1个月	放疗后3个月
干预组	59	0级	59（100.00）	57（96.61）	55（93.22）	53（89.83）	55（93.22）	56（94.92）
		Ⅰ级	0	2（3.39）	4（6.78）	6（10.17）	4（6.78）	3（5.08）
对照组	60	0级	60（100.00）	52（86.67）	48（80.00）	44（73.33）	47（78.33）	50（83.33）
		Ⅰ级	0	8（13.33）	12（20.00）	16（26.67）	13（21.67）	10（16.67）
Z			0.000	−1.947	−2.105	−2.308	−2.311	−2.017
P			1.000	0.052	0.035*	0.021*	0.021*	0.044*
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   集束化护理可降低鼻咽癌放疗患者口腔黏膜炎的发生

口腔黏膜炎严重程度随着放疗剂量增加而增加，严重影响患者生活质量^[17]。本研究显示随着放疗剂量增加两组患者均发生口腔黏膜炎，但是干预组放疗期间以及放疗后一个月口腔黏膜炎发生率明显低于对照组，与蒋萍萍^[18]研究一致，在放疗16次（照射剂量为35.2 Gy），24次（照射剂量为52.8），32次（照射剂量为70.4 Gy）以及放疗后1个月两组患者口腔黏膜炎发生人数差异有统计学意义（P < 0.05），本研究运用集束化护理措施，责任护士和科研护士在患者入院接受放疗前对患者的口腔黏膜情况进行系统的评估，对患者进行健康宣教，放疗期间督促患者保持口腔清洁卫生，动态评估患者口腔黏膜情况，并根据患者口腔黏膜炎分级个性化的使用漱口水。确保鼻咽癌放疗患者口腔黏膜炎的预防及干预措施实施的时间性、目标性、序惯性。干预组患者口腔黏膜炎的发生人数、时间和严重程度效果明显，对提高患者生活质量具有重要意义值得临床推广。在放疗8次、放疗后3个月两组患者口腔黏膜炎发生率差异无统计学意义（ P > 0.05），可能原因是患者放疗8次时未达患者口腔黏膜炎的峰值，两组患者的口腔黏膜炎发生人数均较少，而放疗后6周已处于患者口腔黏膜炎的恢复期，两次评估时口腔黏膜炎发生人数都较少 ^[19]。

3.2   集束化护理可减少鼻咽癌放疗患者张口受限的发生

头颈部功能锻炼是预防张口受限的有效手段，但目前功能锻炼存在护理程序无统一标准，功能锻炼指导随意，无延续性等问题^[4-7]，本研究将集束化护理方案运用的鼻咽癌放疗患者张口受限的干预中，将循证与实际护理工作相结合制定标准、统一的口腔功能锻炼步奏，责任护士和科研护士在干预过程中运用护患微信群定期向患者发送功能锻炼视频，让患者功能锻炼不仅仅局限于医院，方便患者锻炼和学习，同时科室带操护士每周组织患者集中学习功能锻炼，让干预者及时掌握患者功能锻炼的学习和掌握情况，确保功能锻炼标准化和延续性。本研究结果显示干预组患者在放疗16次、24次、32次以及放疗后1个月、3个月时张口受限发生率均低于对照组。干预组患者张口受限发生率在放疗24次、32次及放疗后1个月、3个月，张口受限发生人数差异有统计学意义（P < 0.05），与何佩仪 ^[20]、Pauli^[21]研究结果一致。两组患者在放疗8次时张口受限发生人数差异无统计学意义（P > 0.05），可能与放疗8次时放疗剂量未使患者引起张口受限而发生人数均较少有关。综上所述集束化护理方案对降低鼻咽癌放疗患者张口受限发生率，提高患者生活质量保证患者放疗顺利进行具有重要意义，值得临床推广。