2011年国务院颁布的《中国儿童发展纲要2011—2020》中提出 0～6 个月婴儿纯母乳喂养率应在50%以上^[1]。据国内外文献统计，有 10%～21%新生儿出生后由于早产、血糖异常、新生儿黄疸、新生儿窒息等高危因素导致母婴分离^[2]。母婴分离指婴儿期子女与其母亲因某些因素在一段时间内不能在同一个空间内而造成的生活负性事件^[3]。研究表明，母婴分离产妇在焦虑、抑郁以及泌乳困难方面存在较大问题^[4]。母婴分离产妇能够保持正常泌乳状态是当下产科护理的难点^[5]。

叙事护理是指护理人员通过对产妇的故事倾听、吸收，帮助产妇实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对产妇实施护理干预的护理实践^[6]。本研究将叙事护理应用于住院期间母婴分离的产妇。基于目前叙事护理相关的结局指标较少^[7]，笔者综合分析后罗列相关结局指标，以观察其效果，现报道如下。

1.   对象与方法

1.1   对象

选择2020年1月～12月在同济大学附属第十人民医院分娩的产妇，随机分成实验组和对照组，其中实验组96例，对照组91例。纳入标准^[8]：（1）分娩后新生儿即刻转科或转院的产妇；（2）产妇有母乳喂养意愿的。排除标准：（1）新生儿在产妇未出院前即转回；（2）产妇有产褥期并发症，如产后出血、妊娠合并高血压；（3）产妇在住院期间服用药物且影响母乳哺育；（4）既往有精神病史；（5）产妇拒绝母乳喂养。

1.2   方法

1.2.1   对照组泌乳护理模式

（1）产妇分娩后回到病房时，护士给予常规的 母乳喂养宣教，内容包含产后尽早挤奶、使用吸奶器及手挤奶的方法；（2）每日 2 次巡视病房，观察乳房情况，并告知产妇多吸吮；（3）教会产妇母乳收集、储存的方法。

1.2.2   实验组泌乳护理模式

在常规护理的基础 上，给予产妇有关于叙事护理的泌乳相关策略， 具体实施策略如下：（1）对本科室的所有护士进行 叙事护理相关内容的培训，培训由全院遴选的叙 事护理组组长及本科室泌乳顾问担任，并形成母 婴分离状态下的叙事护理手册；（2）在产后第 1 天 由母乳喂养专职护士对所在床位的母婴分离产妇进行访谈，时间不少于 10 min，并罗列母乳喂养问题；（3）将产妇母乳喂养等情况填写在叙事护理^[9]的干预纲要表上，内容分成 5 个部分：①叙事：产妇叙述母婴分离状态下影响母乳喂养的整 个经历；②外化：就是给问题命名，将问题命名 为“母婴分离影响正常泌乳”，增加产妇的掌控感，询问影响正常泌乳的因素，评估影响正常泌乳的障碍因素，并进行论证评估，共4个步骤；③解构：探索影响正常泌乳的根源过程，探索产妇自我认同与社会文化关系的过程就是解构，就是弄清楚问题的来龙去脉，把已经内化的概念外化出来；④改写：在认同蓝图和行为蓝图之间不断穿梭往来探索的这个过程中，把很久以前，过去，最近发生的例外正向事件迁移到现在，将来， 自我认同发生变化，然后发生改写的行为，也就是说回忆过往自我征服的正向事件以解决母乳喂养问题；⑤外部见证人：去陪伴和见证产妇的故事，分别为表达，意向，共鸣，触动，好奇 5 个连续的步骤，让产妇感受到自己的存在感和价值。 上述表单交叙事护理组长和泌乳顾问审核。（4）通过干预纲要表以交流的形式结合母乳喂养专业知 识将叙事护理的过程实践到产妇身上。实施过程见图 1。

图  1  母婴分离状态下保持正常泌乳的叙事护理流程图

Figure  1.  Narrative nursing flow chart of keeping normal lactation in the state of mother infant separation

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1.3   评价指标

1.3.1   产后抑郁相关指标

采用爱丁堡产后抑郁量表，该量表1987年修订，1998年由Lee等学者^[10]编译成中文版本，其专门用于产后抑郁的筛查和评估，共10个条目，共分4个等级，分为4个等级，从低-高对应赋值0～3分，总分9分为产后抑郁的筛查临界值，12分为严重产后抑郁。

1.3.2   泌乳相关指标

具体包括住院期间产后首次挤奶时间、住院期间产后平均挤奶次数、泌乳Ⅱ期启动时间、产后抑郁得分。

1.4   统计学方法

采用SPSS25.0进行数据分析，计量资料采用（$\bar x$±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、百分比等表示，组间比较采用χ²检验；采用多元线性回归分析影响产妇产后抑郁的相关母乳喂养因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   两组产妇的一般情况比较

两组产妇的年龄、文化程度、婴儿性别、胎次、分娩方式、分娩孕周均无统计学差异，P > 0.05，见表1。

表  1  两组产妇的一般资料比较（$\bar x \pm s$）（n = 187）

Table  1.  Comparison of general information of two groups of puerpera （$\bar x \pm s$）（n = 187）

组别	年龄（岁）	文化程度[n（%）]				婴儿性别（n）			胎次（n）			分娩方式（n）		分娩孕周（周）
		专科及以下	本科	研究生及以上		男	女		初产妇	经产妇		阴道分娩	剖宫产
实验组	28.69 ± 4.09	54（56.25）	34（35.42）	8（8.33）		46	50		82	14		54	42	38.41 ± 1.79
对照组	27.98 ± 3.85	51（56.04）	32（35.16）	8（8.79）		44	47		79	12		50	41	38.01 ± 1.52
t/χ2	1.129	0.013				0.004			0.076			0.032		1.624
P	0.224	0.994				0.953			0.835			0.884		0.105

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2.2   两组产妇住院期间的母乳喂养依从性比较

实验组的产后首次挤奶时间为（6.29±3.46）h；对照组的产后首次挤奶时间为（12.81±6.48）h。实验组住院期间平均每日挤奶次数为（7.31±1.76）次；对照组住院期间平均每日挤奶次数为（4.81±1.07）次。两组住院期间的母乳喂养依从性存在显著性差异（P < 0.05），见表2。

表  2  两组产妇住院期间的母乳喂养依从性比较（$\bar x \pm s$）

Table  2.  Comparison of the compliance of breastfeeding between two groups of women in hospital （$\bar x \pm s$）

组别	产后首次 挤奶时间（h）	住院期间平均每日 挤奶次数（次）
实验组	6.29 ± 3.46	7.31 ± 1.76
对照组	12.81 ± 6.48	4.81 ± 1.07
t	−8.653	11.669
P	< 0.001*	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.3   两组产妇的相关结局指标比较

实验组的泌乳II期启动时间为（50.53±14.97） h；对照组的泌乳II期启动时间为（58.42±14.22） h；爱丁堡产后抑郁得分为7.14±1.96。实验组的产后42 d纯母乳喂养比例53.13%；对照组产后42 d纯母乳喂养比例25.27%；爱丁堡产后抑郁得分为5.11±1.74。两组产妇的母乳喂养相关指标存在显著性差异（P < 0.05），见表3。

表  3  两组产妇的相关结局指标比较[$\bar x \pm s$/n（%）]

Table  3.  Comparison of related outcome indicators between the two groups [$\bar x \pm s$/n（%）]

组别	泌乳Ⅱ期启动时间（h）	爱丁堡产后抑郁得分（分）	产后42 d母乳喂养情况[n（%）]
			纯母乳喂养	混合喂养	人工喂养
实验组	50.53 ± 14.97	5.11 ± 1.74	51（53.13）	35（36.46）	10（10.42）
对照组	58.42 ± 14.22	7.14 ± 1.96	23（25.27）	43（47.25）	25（27.47）
t/χ2	−3.665	−7.495	17.723
P	< 0.001*	< 0.001*	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.4   两组产妇的住院期间产后抑郁水平与母乳喂养相关指标的多元线性回归分析

将产妇的首次挤奶时间、平均每日挤奶次数、泌乳Ⅱ期启动时间作为自变量，产后抑郁得分作为因变量，结果显示泌乳Ⅱ期启动时间进入回归方程，共解释的总变异量为67.00%，见表4。

表  4  产后抑郁的多元线性回归分析

Table  4.  Multiple linear regression analysis of postpartum depression

模型	未标准化系数		标准化系数Beta	t	P
	B	标准错误
（常量）	1.301	0.614		2.118	0.036
产后首次挤奶时间	0.047	0.030	0.135	1.569	0.118
平均每天挤奶次数	−0.095	0.060	−0.086	−1.582	0.115
泌乳Ⅱ期启动时间	0.091	0.011	0.655	8.485	< 0.001
注：R = 0.822，R2 = 0.675，调整后的R2 = 0.670，F = 126.940，P < 0.001。

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3.   讨论

3.1   叙事护理模式应用于母婴分离的产妇有利于增强母乳喂养的依从性

从表2可以看出，叙事护理组在住院期间产后的首次挤奶时间、每日挤奶次数上均优于常规组，且两组结果存在显著性差异。说明产妇的母乳喂养意愿容易受到外界条件的干扰，尤其针对于母婴分离的产妇。产妇产后本身体质虚弱，加之新生儿转科，产妇的母乳喂养行为较脆弱。Alves等^[11]指出，知识缺乏、信息支持不足、母亲焦虑是影响母乳喂养的关键因素。

本研究的叙事护理过程与母婴分离状态下的母乳喂养问题完美结合。相关研究认为，为孕产妇提供母乳喂养的支持环境，有利于母乳喂养的有效开展^[12]。本研究通过护士引导产妇将母乳喂养问题进行叙事，然后护士将母乳喂养问题与产妇脱离，将问题外化，帮助产妇聚焦母乳喂养问题，以增加产妇解决问题的能力。通过分析问题，结合护士的专业知识，对目前的现存问题进行改写，同时帮助产妇回忆曾经自我征服的事件，以增加产妇对母乳喂养的信心，最后陪伴产妇见证母乳喂养走向成功的过程。这与胡晓静等的研究相吻合，强调母乳喂养过程中需要正向鼓励，建立产妇的自信心非常重要^[13]。叙事护理使得母婴分离状态下的产妇感受到专业知识与人文关怀并存的护理，使得解决母乳喂养问题的过程变得很有温度。

3.2   叙事护理促进了母婴分离状态下母乳喂养的成功实施

由表3得出，叙事护理组的产妇泌乳Ⅱ期启动时间、产后抑郁水平、产后42 d的纯母乳喂养率均显著高于常规组。泌乳Ⅱ期启动时间早晚与母乳喂养能否成功密切相关^[14]。这也与Park^[15]的关于早产儿早期乳房接触能够加速泌乳Ⅱ期启动时间的研究相契合。

叙事护理的深入实践有利于提升产后42 d的纯母乳喂养率，本研究中实验组的产后42 d的纯母乳喂养率为53.13%，显著高于对照组。相关研究表明，早期的母乳喂养能否成功实施关系到产后42 d的纯母乳喂养比例^[16]。而是否能够纯母乳喂养取决于产妇的知-信-行，相关研究阐明，孕产妇普遍知晓母乳喂养的好处，但对婴儿配方奶的看法、正常6个月以内的婴儿食物、增加乳汁最有效的方法等知晓度较低^[17]。根据知-信-行理论，笔者可以看出母乳喂养行为的改变需要经历这样连续的过程^[18]。因此，住院期间对母婴分离的产妇及早进行干预能够促进母乳喂养的成功实施。

3.3   叙事护理能够显著降低母婴分离产妇的抑郁水平

母婴分离是产后抑郁发生的显著影响因素^[19]。表4的结果呈现，母婴分离产妇的抑郁水平与叙事护理是一种人文属性的护理方式的出现，是将患者的“身体-心理-社会-精神”四个层面进行串联，这正好弥合产妇产后高发的心理问题。本研究中对照组的产后抑郁分值大于等于9分的占21.98%，高于正常足月分娩的产后抑郁比例^[20]。相关研究表明^[21]，产后抑郁产妇的体内内分泌功能紊乱，泌乳调控依赖于催乳素、缩宫素等神经激素支配，易受不良情绪影响，且典型的产后抑郁高发于产后2周^[22]。同时，抑郁产妇情绪低落，容易疲惫，产妇不愿意主动排空乳房，导致产妇的泌乳量下降。泌乳量下降后产妇的母乳喂养信心降低，产妇情绪低落，导致乳汁分泌进一步减少，形成恶性循环^[23]。通过叙事，产妇的内心得到有效释放，与产妇相关的故事能够与产妇的心灵相碰撞，不仅是乳房肿胀、伤口疼痛本身得到一定程度的缓解，更重要的是产妇的内心，如担心宝宝健康、对母乳喂养缺乏信心等问题得到缓和，化作产妇的内驱力^[24]。因此，叙事护理的有效开展能够降低抑郁水平，提升泌乳Ⅱ期的启动时间。