Clinical Effect of MHI on Kiaphragm Movement and Lung Function in Stroke Patients
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摘要:
目的 观察人工膨肺(manual hyperinflation,MHI)对脑卒中患者膈肌运动和肺功能状态的影响。 方法 选取脑卒中患者67名,随机分为治疗组(n = 35)和对照组(n = 32)。治疗组采用MHI联合常规康复治疗,对照组采用常规康复治疗,共8周,分别于治疗前,治疗后4周、8周采用进行B超下观察膈肌运动幅度观察、FVC、FEV1评估肺功能、Barthel指数评估日常生活能力。 结果 FVC(L)、FEV1(L)、膈肌运动幅度及Barthel指数程度的组内比较:从干预前、干预4周后至干预8周后,治疗组指标是不断改善的(P < 0.05),组间比较:干预8周后,治疗组各项指标均优于对照组(P < 0.05)。 结论 MH技术可改善脑卒中患者的膈肌活动度、肺功能以及日常生活能力。 Abstract:Objective To observe the effect of MHI (Manual Hyperinflation) on diaphragmatic movement and pulmonary function in stroke patients. Methods 67 stroke patients were randomly divided into treatment group (n = 35) and control group (n = 32). The treatment group received MHI combined with conventional rehabilitation therapy, and the control group received conventional rehabilitation therapy for 8 weeks. All the patients were assessed with diaphragmatic motion with ultrasound, lung function (FEV1, FVC) and Barthel Index (BI) before, four weeks and eight weeks after treatment. Results Intra-group comparison of FVC (L), FEV1 (L), phrenic motion amplitude and Barthel index: Indicators in the treatment group were continuously improved from before intervention, 4 weeks after intervention, to 8 weeks after intervention (P < 0.05). comparison among groups: After intervention for 8 weeks, all indexes in the treatment group were better than those in the control group (P < 0.05). Conclusion MH technique can improve the activity of diaphragm, lung function and daily living ability of stroke patients. -
Key words:
- Stroke /
- MHI /
- Chest physiotherapy; Lung function /
- Diaphragmatic muscle
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随着生育政策及社会经济形态的转变,高龄产妇(年龄≥35岁)数量日益增多。在妊娠及分娩过程中易损伤到盆底结构及功能,患盆底功能障碍性疾病(pelvic fIoor dysfunction,PFD)风险较高。诸多研究发现[1-2],高龄产妇产后患盆底疾病风险远高于适龄产妇,且影响因素较多,一旦发生势必会对产妇生活质量造成严重影响,应给予高度重视。早期评估诊断盆底功能及结构变化对于预防及降低PFD疾病发生有着重要意义。盆底超声为评估PFD疾病的主要辅助检查技术之一,具有安全无创等优势。二维超声[3]、三维超声[4]为临床常用盆底超声技术,可量化评估观察盆底解剖结构形态学变化情况。但由于盆底结构较为复杂,误诊漏诊风险较高,仍需对超声技术诊断效能作进一步明确。基于此,本研究将对比盆底二维,三维超声评估适龄、高龄产妇产后早期盆底结构及功能的变化,旨在明确盆底超声诊断效能,为临床精准诊疗提供参考依据,现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2021年7月至2022年12月就诊的产后早期(6~8周)高龄产妇86例作为观察组,选择同期就诊的产后早期适龄产妇50例作为对照组。观察组年龄35~43岁(38.67±4.35)岁;BMI(24.14±2.58)kg/m2;孕次0~3次(1.38±0.14)次,人工流产史6例;对照组年龄22~34岁(27.15±4.21)岁;BMI(23.97±2.64)kg/m2;孕次0~3次(1.29±0.18)次,人工流产史5例。两组除年龄资料以外各项资料进行匹配,差异无统计学意义(P > 0.05)。
纳入标准:(1)符合盆底超声诊断适应证[5];(2)高龄产妇年龄≥35岁;(3)单胎妊娠、足月、阴道自然分娩;(4)患者家属签署知情同意书。
排除标准:(1)妊娠前存在PFD疾病;(2)存在妊娠合并症、产后大出血、持续恶露、泌尿系统炎症者;(3)既往有盆腔手术史、占位性病变者;(4)产后接受盆底功能恢复治疗者。
1.2 方法
所有研究对象均接受盆底二维、三维超声诊断,所有操作均由同一位超声科医生完成。仪器选择:GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪,并配备经阴道探头RM6C-D及编码对比成像软件。具体操作如下:叮嘱产妇排空大便,并保持膀胱适度充盈,选择截石体位,保持髋部微曲及轻度外展,充分暴露会阴部。检查者采用耦合剂均匀涂抹于探头表面上,并采用安全套包裹,将探头轻柔置入阴道,对其子宫双附件进行检查后,将其放置于受检者会阴部。首先进行二维超声扫描,选择盆底正中矢状切面(显示膀胱颈、膀胱、尿道、耻骨联合前下缘、后间隙等结构)进行扫描,观察盆底器官位置及运动情况,并于静息状态、Valsalva动作(深吸气后屏气向下用力,持续6 s)下测量膀胱颈位置(bladder neck position,BNP)、膀胱尿道后角(posterior urethravesical angel,PUA),并计算膀胱颈移动度(bladder neck descent,BND)、尿道旋转角(urethral rotation angel,URA)。接着开启三维超声扫描,进行盆底正中矢状切面、肛管横切面扫查(显示耻骨、直肠、尿道、阴道、肛门括约肌、肛提肌等结构),获取肛提肌裂孔图像,测量静息状态、Valsalva动作下肛提肌裂孔前后径 ( levator hiatal anteroposterior diameter,LHAP)、肛提肌裂孔左右径(levator hiatal lateral diameter,LHLP)、肛提肌裂孔面积(levator hiatal area,LHA)。
1.3 观察指标
(1)对比2组产妇盆底二维超声评估参数;(2)对比2组产妇盆底三维超声评估参数;(3)对比盆底二维、三维超声对适龄、高龄产妇产后PFD的诊断效能:以PFD疾病相关权威指南诊断标准(盆腔脏器脱垂[6]、压力性尿失禁等)为金标准,患PFD为阳性,未患为阴性,计算两种技术诊断灵敏度(真阳性/(真阳性+假阴性))、特异度(真阴性/(真阴性+假阳性))及准确性((真阳性+真阴性)/总样本数);(4)盆底二维、三维超声诊断图像。
1.4 统计学处理
将数据纳入SPSS23.0软件中分析,计量资料(盆底二维、三维超声评估参数)比较采用t检验,并以(
$\bar x \pm s$ )表示,计数资料(诊断效能)采用χ2检验,并以率(%)表示,(P < 0.05)为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组产妇盆底二维超声评估参数比较
观察组静息状态BNP、PUA、Valsalva动作BNP水平、BND水平明显高于对照组(P < 0.05);而Valsalva动作PUA及URA水平对比差异无统计学意义(P > 0.05),见表1。
表 1 盆底二维、三维超声对适龄产妇产后PFD的诊断效能比较(n)Table 1. Comparison of the diagnostic efficacy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound (n)诊断技术 金标准 灵敏度(%) 特异度(%) 准确性(%) 阳性 阴性 合计 二维超声 阳性 7 3 10 77.78(7/9) 92.68(38/41) 90.00(45/50) 阴性 2 38 40 合计 9 41 50 三维超声 阳性 8 1 9 88.89(8/9) 97.56(40/41) 96.00(48/50) 阴性 1 40 41 合计 9 41 50 χ2 − − − − 0.400 1.051 1.383 P − − − − 0.527 0.305 0.240 2.2 2组产妇盆底三维超声评估参数比较
观察组Valsalva动作LHAP、LHLP、LHA水平均明显高于对照组(P < 0.05);而静息状态LHAP、LHLP、LHA水平对比差异无统计学意义(P > 0.05),见表2。
表 2 2组产妇盆底二维超声评估参数比较($ \bar x \pm s $ )Table 2. Comparison of the two groups of puerpera pelvic floor two-dimensional ultrasound evaluation parameter between the two groups ($ \bar x \pm s $ )组别 n 静息状态 Valsalva动作 BND(cm) URA(°) BNP(cm) PUA(°) BNP(cm) PUA(°) 观察组 86 −2.34 ± 0.47* 120.47 ± 25.34* −0.59 ± 0.23* 137.45 ± 24.32 1.75 ± 0.35* 30.78 ± 6.53 对照组 50 −3.11 ± 0.56 104.68 ± 20.15 −1.74 ± 0.39 139.54 ± 25.47 1.37 ± 0.44 29.45 ± 5.84 t − 8.577 3.766 21.654 0.475 5.545 1.190 P − <0.001 <0.001 <0.001 0.636 <0.001 0.236 与对照组比较,*P < 0.05。 2.3 盆底二维、三维超声对高龄产妇产后PFD的诊断效能比较
50例适龄产妇中PFD患者9例,膀胱脱垂5例,压力性尿失禁4例,及阴道、直肠脱垂。盆底二维、三维对比无差异(P > 0.05)。86例高龄产妇中PFD患者27例,其中盆底脱垂15例,压力性尿失禁12例。盆底三维超声诊断灵敏度(92.59%)、准确性(91.53%)明显高于二维超声(70.37%、77.91%),P < 0.05,见表3、表4。
表 3 2组产妇盆底三维超声评估参数比较($ \bar x \pm s $ )Table 3. Comparison of pelvic floor three-dimensional ultrasound evaluation parameters between the two groups ($ \bar x \pm s $ )组别 n 静息状态 Valsalva动作 LHAP(cm) LHLP(cm) LHA(cm2) LHAP(cm) LHLP(cm) LHA(cm2) 观察组 86 5.45 ± 1.26 3.01 ± 0.84 16.41 ± 2.54 6.07 ± 1.34* 4.16 ± 1.22* 25.25 ± 2.76* 对照组 50 5.12 ± 1.23 3.07 ± 0.58 15.72 ± 2.36 5.54 ± 1.25 3.73 ± 0.85 20.66 ± 2.52 t − 1.486 0.447 1.567 2.279 2.200 9.649 P − 0.140 0.656 0.119 0.024 0.030 <0.001 与对照组比较,*P < 0.05。 表 4 盆底二维、三维超声对高龄产妇产后PFD的诊断效能比较(n)Table 4. Comparison of the diagnostic effcacy of two-dimensional and three-dimensional ultrasound of pelvic floor for PFD in older women (n)诊断技术 金标准 灵敏度(%) 特异度(%) 准确性(%) 阳性 阴性 合计 二维超声 阳性 19 11 30 70.37(19/27) 70.37(48/59) 77.91(67/86) 阴性 8 48 56 合计 27 59 86 三维超声 阳性 25 5 30 92.59(25/27) 91.53(54/59) 91.86(79/86) 阴性 2 54 56 合计 27 59 86 χ2 − − − − 4.418 2.603 6.525 P − − − − 0.036 0.107 0.011 2.4 盆底二维、三维超声诊断图像
适龄、高龄产妇患者盆底二维、三维超声诊断图像分别见图1、图2,其中A为静息状态下盆底正中矢状切面;B为Valsalva动作下盆底正中矢状切面;C为断层成像模式观察肛提肌连续性,层间距2.5 mm(中间3幅图依次显示耻骨联合开放、正在关闭、已关闭状态;D为肛提肌裂孔;E为断层成像模式观察肛门括约肌连续性,其中左侧为肛门内括约肌下缘,右侧为外括约肌上缘。
3. 讨论
妊娠及分娩为引起女性盆底结构及功能损伤的主要因素,妊娠期间由于子宫体积增长,机体为适应妊娠会出现支持盆腔器官组织过度延伸,达到一定程度时将肌肉将可能丧失收缩恢复能力;分娩过程中阴道周围支持组织受到牵拉、扩张,甚或肌肉纤维断裂,继而导致盆底肌损伤。而进行产后盆底功能检测对于PFD早期诊断及预防有着重要意义。盆底超声为临床产后检查评估盆底结构主要技术,可观察盆底解剖结构形态学变化,继而评估其组织功能状态,为临床诊治及疗效评估提供客观依据。二维经阴道超声是评估的主要筛查工具,具有简单、可重复性、成像清晰等特征,可用于评估膀胱、膀胱颈、尿道等组织形态变化,辅助盆底功能及结构评估[7-9]。三维超声具有较高空间分辨率,可通过多平面成像及图像重建后处理,为临床评估盆底结构及功能提供可靠数据[10-12]。
本研究显示,观察组静息状态BNP、PUA、Valsalva动作BNP水平、BND水平明显高于对照组(P < 0.05);而Valsalva动作PUA及URA水平对比差异无统计学意义(P > 0.05)。观察组Valsalva动作LHAP、LHLP、LHA水平均明显高于对照组(P < 0.05);而静息状态LHAP、LHLP、LHA水平对比差异无统计学意义(P > 0.05)。说明相较于适龄产妇,高龄产妇产后早期更易出现肛提肌、膀胱等盆底组织功能及结构变化,适龄产妇变化不大。李宁等[13]研究报道,高龄产妇的Valsalva动作LHA水平高于适龄产妇,该结果与本研究结果一致。其原因在于相较于适龄产妇,高龄产妇的生理功能出现逐步下降,尤其是盆底肌群收缩反应时间延长,速度减慢,盆底肌肉、神经长时间处于压迫状态,出现盆底组织损伤概率较高;此外盆底肌肉组织中胶原、弹性蛋白含量降低,无法维持正常收缩功能,出现超声异常征象。盆底三维超声诊断灵敏度、准确性明显高于二维超声。此处已删减研究报道,孕妇的盆底肌肉不仅受到与分娩相关的机械损伤的影响,还受到怀孕期间生理变化的影响,继而使得提肌裂孔增大[14]。其原因在于虽然二维超声可以全面评估显示盆底结构,但该技术无法显示示肛提肌、盆膈裂孔等结构,而三维超声可通过多平面成像及图像重建后处理,更加准确、立体显示盆底结构组织及结构变化,该技术对于测量肛提肌裂孔各参数有着较高精确度,其中肛提肌裂孔可进一步反映肛提肌顺应性,继而提高临床诊断效能[15]。
综上所述,高龄产妇产后早期更易出现盆底功能及结构变化,相较于二维超声,盆底三维超声更有助于提高PFD诊断效能。
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表 1 2组一般资料比较(
$\bar x \pm s $ )Table 1. Comparison of two groups of general data (
$\bar x \pm s$ )组别 n 年龄(岁) 性别(男/女,n) 病变性质脑出血/脑梗死(n) 吸烟(n) 吞咽困难(n) 对照组 32 67.1 ± 7.14 12/20 8/24 7 12 治疗组 35 68.2 ± 6.72 19/16 10/25 6 10 t/χ2 0.649 1.895 0.109 0.2394 0.6043 P 0.5182 0.1687 0.7418 0.6247 0.437 表 2 两组治疗前后FVC比较(
$ \bar x \pm s$ )Table 2. Comparison of FVC before and after treatment between of two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 n FVC(L) 治疗前 4周后 8周后 F P 对照组 32 2.63 ± 0.32 2.67 ± 0.33 2.85 ± 0.28 4.551 0.013 治疗组 35 2.60 ± 0.31 2.79 ± 0.31 3.12 ± 0.29 26.31 < 0.0001 t 0.3833 1.535 3.870 P 0.7027 0.1297 0.0003 表 3 两组治疗前后FEV1比较(
$\bar x \pm s $ )Table 3. Comparison of FEV1(L)before and after treatment between of two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 n FEV1(L) 治疗前 4周后 8周后 F P 对照组 32 1.83 ± 0.22 1.88 ± 0.28 2.11 ± 0.32 9.340 0.0002 治疗组 35 1.82 ± 0.23 2.07 ± 0.25 2.52 ± 0.30 64.33 < 0.0001 t 0.1815 2.934 5.413 P 0.8566 0.0046 < 0.0001 表 4 两组治疗前后膈肌运动幅度比较(
$\bar x \pm s $ )Table 4. Comparison of Diaphragm motion range before and after treatment between of two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 n 膈肌运动幅度(cm) 治疗前 4周后 8周后 F P 对照组 32 1.19 ± 0.41 1.36 ± 0.37 1.55 ± 0.32 7.643 0.0008 治疗组 35 1.17 ± 0.39 1.52 ± 0.43 1.81 ± 0.39 22.05 < 0.0001 t 0.2046 1.625 2.967 P 0.8385 0.1089 0.0042 表 5 两组治疗前后BI评分比较(
$\bar x \pm s $ )Table 5. Comparison of BI before and after treatment between of two groups (
$\bar x \pm s $ )组别 n BI 治疗前 4周后 8周后 F P 对照组 32 22.5 ± 7.69 31.50 ± 6.90 41.75 ± 5.20 66.57 < 0.0001 治疗组 35 24.25 ± 6.93 40.75 ± 6.12 56.75 ± 6.34 220.6 < 0.0001 t 0.9798 5.815 10.52 P 0.3308 < 0.0001 < 0.0001 -
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