放射性口腔黏膜炎（Radiation-induced oral mucositis，RTOM），是放射线电离辐射引起的急慢性口腔黏膜损伤，是头颈部肿瘤患者放疗中最常见的副反应，发生率高达85%～100%，表现为口腔黏膜充血、黏膜白膜、溃疡，最典型的症状是疼痛 ^[1-3]。RTOM不仅影响患者的生活质量、延长住院时间及增加住院费用，严重者会导致放疗的中断。随着放疗技术的进步，头颈部恶性肿瘤的治疗效果得到大幅提高，但RTOM的发生率和严重程度无明显改善^[4-5]。目前对放射性口腔黏膜炎的预防和治疗并无特效药物，故研究防治RTOM的相关措施对头颈部恶性肿瘤放疗患者显得十分重要。本研究应用康复新联合蒙脱石散防治138例头颈部肿瘤患者RTOM，并观察分析RTOM发生、愈合时间以及程度等，旨在寻找更有效、安全、经济的防治措施。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

选择2018年4月至2019年2月在云南省第一人民医院住院行放射治疗的头颈部肿瘤患者138例。其中男93例，女45例，年龄21～88岁，平均（50.86 ± 4.35）岁；鼻咽癌69例、口腔癌27例、喉癌18例、鼻腔NK-T细胞瘤15例、咽癌9例。纳入标准：经病理学确诊的Ⅱ～Ⅳ期头颈部恶性肿瘤患者；首次行放疗的患者；体力状况评分（KPS评分） ≥ 80分者（最高分分100分，分为危重，临近死亡到正常，无症状和体征10个等级）^[6]；预计生存期超过1 a。排除标准：有严重精神疾病或感染性疾病者；有慢性口腔炎及口腔溃疡等口腔疾病；研究期间因非放疗反应因素致放疗中断 > 10d及主动退出者。

1.2   研究设计

将入选患者随机分为试验组和对照组，各69例，对照组放疗期间给予常规护理，试验组除常规护理外，放疗第1天开始使用康复新（湖南科伦制药有限公司，国药准字Z43020995）和蒙脱石散混合液。采用采用随机数表法进行分组，两组患者在性别、年龄、KPS评分、临床分期、放疗剂量上，差异无统计学意义（P > 0.05），具有基线可比，见表1。

表  1  头颈部肿瘤放疗患者的一般资料（n = 138）

Table  1.  General information on patients undergoing radiotherapy for head and neck tumor （n = 138）

一般资料	试验组	对照组
性别（n）
男	48	45
女	21	24
年龄（岁）	51.04 ± 3.66	50.47 ± 5
KPS评分（分）	89.53 ± 11.68	91.02 ± 14.23
临床分期（n）
Ⅱ期	11	13
Ⅲ期	31	33
Ⅳ期	27	23
放疗剂量（Gy）	64.56 ± 3.48	63.97 ± 2.86

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1.3   治疗方法

1.3.1   放射治疗

所有入选患者在观察期间均接受根治性或术后放疗。放射源为瑞典Elakata直线加速器，放疗技术均采用调强放疗（IMRT，采用连续放疗，1.8～2.2 Gy/次，1次/d，5次/周，放疗总剂量为DT = 54～66 Gy。

1.3.2   口腔护理及用药

治疗期间2组患者均给予常规口腔护理和对症处理。

常规口腔护理：放疗前由口腔科医生行口腔全面检查，常规口腔清洁和口腔疾患处理，修补浅度龋齿、去除金属牙套、拔出深度龋齿和残根，治疗口腔炎症，放疗前2周完成。指导患者充分认识保持口腔清洁的重要性，戒烟酒，多饮水，早晚用含氟软毛牙刷刷牙和饭后漱口，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，多进食新鲜蔬 菜、水果等，忌食辛辣、生硬、过冷、过热等刺激性食物。

用药方法：试验组与对照组患者在放疗过程中出现口咽黏膜损伤时均给予生理盐水20 mL + 庆大霉素16万U + 地塞米松5 mg + 利多卡因10 mg雾化吸入2次/d，碳酸氢钠液含漱，抗生素、止痛药物对症处理等常规治疗。试验组患者在放疗开始即给予蒙脱石散+康复新保护，将1袋蒙脱石散（3 g）与适量的康复新液调成糊状，于每次放疗前5 min含于口内，让患者嘴唇闭合，鼓动两颊，同时用舌在齿、颊、腭各面搅动，使药液在口中振荡与口咽黏膜充分接触，在进入放疗室前将药液咽下，睡前再次将剩余混合药液按相同方法作用于黏膜。

1.3.3   放射性口腔黏膜炎诊断标准

按WHO黏膜炎症反应程度分为0～4 级^[3-5]。0级：无红肿、疼痛及吞咽困难；Ⅰ级：黏膜充血、水肿,轻度疼痛；Ⅱ级：黏膜充血、水肿,斑点状溃疡,中度疼痛；Ⅲ级：黏膜充血、水肿,片状溃疡或假膜形成，疼痛严重影响进食；Ⅳ级：黏膜大面积溃疡、剧痛,不能进食，有出血或坏死。将其反应程度分为轻、中、重三度，轻度为0～Ⅰ级、中度为Ⅱ级、重度为Ⅲ～Ⅳ。疼痛程度采用数字疼痛评分法（numerical rating scale，NRS）进行评估^[4-7]。无痛（0分）：口腔无不适感；轻度疼痛（1～3分）：能进软食，睡眠不会受到影响；中度疼痛（4～6分）：能进半流饮食，疼痛感会影响睡眠，有待镇痛治疗；重度疼痛（7～10分）：进食困难，仅能进流质饮食，睡眠受到影响。

1.4   观察指标

所有入组患者均在放疗前1周，放疗的每1周以及放疗结束后第1个月和2个月观察患者的放射性口腔黏膜炎发生时间（放射治疗开始至出现l级RTOM的时间）、反应程度、疼痛程度、恢复时间（出现最严重程度RTOM至完全愈合之间的时间）及放疗完成时间。

1.5   统计学处理

采用SPSS23.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数 ± 标准差（$\bar x \pm s $）、t检验，计数资料采用频数及百分比、χ² 检验进行统计描述和分析，等级资料比较采用秩和检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   出现RTOM时间及恢复时间的比较

2组患者出现RTOM时间、愈合时间比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）。试验组出现RTOM的时间晚于对照组，愈合时间早于对照组，见表2。

表  2  2组患者RTOM发生时间、恢复时间比较[（$ \bar x \pm s$），d]

Table  2.  Comparison of RTOM occurrence time and recovery time between the two groups [（$\bar x \pm s $），d]

时间指标	试验组	对照组	t	P
RTOM出现时间	16.95 ± 4.23	11.37 ± 6.19	11.29	0.0165
RTOM恢复时间	20.45 ± 6.64	28.27 ± 7.41	18.76	0.000

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2.2   RTOM严重程度的比较

放疗第1周，试验组未出现RTOM，观察组仅出现1例轻度；第2周，2组均以轻度RTOM为主；前2周2组的RTOM反应程度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。放疗第3、4周，试验组RTOM以轻、中度反应为主，试验组以中、重度反应为主；第5、6周, 试验组RTOM以中度为主,对照组以重度为主。第3～6周，2组间不同程度的RTOM发生率比较，差异具有统计学意义（P < 0.01），见表3。

表  3  2组患者放射性口腔黏膜炎反应程度的比较[n（%）]

Table  3.  Comparison of reaction degree of radiation-induced oral mucositis between the two groups [n（%）]

时间	试验组				对照组
	轻度	中度	重度		轻度	重度	重度		t	P
第2周	7（87.5）	1（12.5）	0		18（81.8）	3（13.6）	1（4.6）		1.259	0.137
第3周	38（55.1）*	30（43.5）*	1（1.4）*		19（27.5）	37（53.6）	13（18.9）		3.824	< 0.01
第4周	27（38.5）*	39（55.8）*	3（5.7）*		12（16.9）	29（41.9）	28（41.2）		3.165	< 0.01
第5周	15（21.7）*	43（61.8）*	11（16.5）*		6（8.9）	27（39.2）	38（54.8）		3.743	< 0.01
第6周	7（9.3）*	47（68.0）*	16（22.7）*		1（1.4）	26（37.7）	42（60.9）		4.015	< 0.01
与对照组比较，*P < 0.01。

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2.3   口腔疼痛程度比较

放疗第1周，2组患者口腔均无疼痛，放疗第3～6周，试验组患者的NRS评分均显著低于对照组同期，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表4

表  4  2组患者的NRS疼痛评分比较[（$\bar x \pm s $），分]

Table  4.  Comparison of pain scores with NRS between the two groups [（$\bar x \pm s $），points]

NRS评分	试验组	对照组	t	P
第2周	0.31 ± 0.46	0.50 ± 0.53	1.578	0.219
第3周	2.48 ± 1.31	4.35 ± 1.39	2.624	0.0358
第4周	3.54 ± 2.41	5.12 ± 2.39	4.775	< 0.001
第5周	4.18 ± 2.50	5.82 ± 2.18	4.921	< 0.001
第6周	4.17 ± 2.16	5.91 ± 2.40	4.865	< 0.001

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2.4   完成放疗所用时间比较

所有患者均完成了规定剂量的放疗,其中对照组3、4级RTOM开始发生于第3周，有11例患者因无法耐受严重的RTOM反应而被迫中断放疗7～13 d，经静脉抗炎、营养支持等对症治疗后完成放疗计划。试验组3级RTOM发生于第5周，无4级RTOM和被迫中断

放疗的情况发生。试验组平均完成放疗时间明显少于对照组 [（48.37 ± 3.14）d 和 （59.47 ± 3.39）d],差异具有统计学意义（P < 0.05）。

3.   讨论

放疗是治疗头颈部肿瘤的重要手段之一，目前需要进行放疗的头颈部恶性肿瘤患者约占70%，其效果显著，但在放疗过程中，RTOM是常出现的不良反应之一，严重时会导致放疗的暂停或中断，进而影响治疗效果^[8]。研究指出，对于RTOM，重点在于预防及控制症状，首先要控制引起RTOM的相关因素，在进行放射治疗前进行必要的口腔检查，放疗期间进行基础口腔护理（包括保持口腔清洁卫生、使用软毛牙刷、避免进食刺激食物等），然后通过药物或非药物疗法针对口腔局部进行防治，才能达到理想的效果。目前，有多种防治方法应用于临床，漱口液、口腔黏膜保护剂及雾化治疗应用最为广泛，对于防治RTOM具有不同的疗效^[6-9]。如临床上对于RTOM多采用复方氯己定等漱口液反复漱口，虽有一定的效果，但口腔疼痛、充血、溃疡愈合时间等症状改善进程慢，治疗效果并不理想，溃疡愈合较慢；口炎清颗粒和清宁汤颗粒具有清热解毒、消除口腔炎症的作用，严齐会等的研究表明，放疗前预防性使用口炎清颗粒，放疗2周后，可减轻患者的口腔疼痛症状。

蒙脱石散是一种消化道黏膜保护剂，不进人血液循环系统，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，可覆盖于黏膜表面形成保护膜，防止细菌、病毒等攻击因子对消化道黏膜的侵害；同时能吸附和固定各种有害的攻击因子，使其失去作用，连同攻击因子随消化道自身蠕动排出体外，从而缓解局部的炎性水肿，帮助恢复、再生上皮组织，进而有效预防和治疗放射性口腔黏膜炎反应^[10]。康复新口服液具有收敛溃疡、保护黏膜、止胃酸、生新肌等作用，通过抑制蛋白质及RNA的合成，抑制细菌生长，减轻局部炎症反应及渗出，从而达到抗感染的效果；同时康复新液可促进血管增生，消除炎性水肿，改善局部微循环，加快机体损伤组织修复，增加机体免疫力，激活非特异性免疫细胞通过吞噬作用来对抗痍原物质，进而加速溃疡的愈合^[11-13]。Luo等^[14]的研究发现，预防性给予康复新液含漱，可显著降低放疗鼻咽癌患者的RTOM发生率。两药联用既可减轻放射性口腔黏膜反应程度，又能保护口腔黏膜，清除口腔有害病菌，故对放射性口腔黏膜炎有明显的防治作用。本研究结果亦证实这一点。

本研究发现，康复新联合蒙脱石散对防治RTOM具有良好的临床效果，明显降低了肿瘤患者RTOM的严重程度，减轻了疼痛、咽干、进食困难等不适症状，加快了RTOM的愈合过程，明显缩短了放疗完成时间。使用康复新联合蒙脱石散，患者依从性高，局部用药方便、不良反应低，且疗效显著，值得临床进一步推广。