静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。因其高发生率和致死率，近年来广受关注^[1]。多项研究显示VTE相关事件出院后高达70%～75%，患者在90 d内仍然有VTE的风险^[2-4]。降低VTE的发生率，高风险期的有效预防值得高度关注^[5-7]。2013年的全国大规模调查显示我国的VTE防预现状是风险性高，但防预率低^[8]。形成VTE预防护理规范的医院仅有73.3%，VTE的预防措施未得到充分的利用^[9]。根据昆明医科大学附属延安医院VTE高风险出院患者的调查显示，约70%的患者在出院后的VTE高风险期内预防措施空白。VTE相关最佳证据指出静脉血栓是可以积极预防干预的疾病^[10-12]，但医院常规随访不能满足患者对该疾病的预防需求。本研究通过收集昆明市延安医院普外二科病房出院患者的数据，应用Caprini风险评估模型对患者进行VTE风险评估，目的在于探讨多种随访方式整合干预在VTE高风险出院患者的应用效果，为VTE高风险患者的院外防治管理提供依据。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

1.1.1   对象

使用整群抽样的方式选取昆明市延安医院普外二科病房2019年8月至2020年6月出院的192例VTE高风险患者为研究对象，VTE评估工具使用2005年版Caprini风险评估模型进行评估^[13]。

1.1.2   纳入标准

（1）应用Caprini风险评估模型VTE评分为高风险；（2）沟通表达正常。（3）患者或同住家属微信程序运用熟练。

1.1.3   排除标准

（1）精神异常不能配合锻炼者；（2）患有严重器官衰竭等疾病，不适合参与者；（3）不配合拒绝参与者。共排除不能参与研究者32人。

该研究方案已通过昆明医科大学附属延安医院临床研究伦理会批准，患者总数192例：将患者随机分到实验组和对照组当中国，其中实验组96例，年龄40～75岁，平均60.58岁；男性56人，女性40人；小学学历84人，初中学历9人，高中以上学历3人；月收入2 000元以下者81人，2 000～3 000元者8人，3000～4000元者5人，4 000元以上者2人。对照组96例，年龄22～78岁，平均60.54岁；男性58人，女性38人；小学学历77人，初中学历15人，高中以上学历4人；月收入2 000元以下者75人，2 000～3 000元者11人，3 000～4 000元者9人，4 000元以上者1人。运用χ²检验对比性别，运用两独立样本t检验的方式对比年龄、收入资料，两组患者的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2   方法

对照组：出院时常规宣教，发放VTE预防手册，出院后1周、每月进行电话随访，了解患者VTE的预防情况并进行指导。3个月后对患者现状进行调查了解。

实验组：由科室随访管理组对其进行为期3个月的多种随访方式整合干预，根据VTE高风险患者出院后不同阶段的需求制定内容，包括建档宣教方式、微信随访方式、调查督导方式，分阶段对患者进行院外随访干预，具体方法如下。

（1）成立随访管理小组。1名N3级护士担任随访组长，由3名N2级护士和3名主治医师以“护 + 医”模式组成3组随访小组，小组成员均需培训后上岗；（2）制作科室随访调查表，并在过程中根据情况修订。调查表由健康教育有效率调查和患者的满意度调查组成，以调查随访工作的完成情况；（3）建档宣教方式。在患者出院阶段应用，向介绍组合随访方式，为患者建立详细的随访管理档案，发放VTE预防知识手册进行健康宣教，让患者初步建立VTE预防的概念；（4）微信随访方式。在患者居家阶段应用，患者加入科室微信群后，随访管理组将同一星期出院的高风险患者分为一组，按轮流方式将分组患者分给小组进行管理。小组管理员建立日程表，每周一和周四推送VTE预防相关措施内容，查看微信群待办项目了解患者浏览情况，保证干预的有效性。每周二和周五以“护 + 医”模式在线解答患者提出的问题，确保对患者做出及时、准确、全面的指导。对于个别特殊患者（理解能力较差、年龄较大），可利用微信视频功能单独进行宣教指导。微信随访可有效控制患者的变量，提高依从性；（5）调查督导方式。用以监测整个随访过程，及时排除随访变量，保障随访的稳定性和有效性。分别对患者和小组成员进行督导。若患者在一周内未在微信中出现，及时联系该患者，帮助患者排除干扰因素，实现自我健康管理；随访组长负责督导小组成员，查看随访内容明细，根据随访调查表填报情况计算随访率、有效率，将数据整合分析，及时调整工作。

1.3   评价指标

1.3.1   预防行为依从性

根据我国已有研究显示，吸烟、肥胖、糖尿病等都是诱发VTE的危险因素^[14-16]，参照我国静脉血栓栓塞症预防指南^[17]，制定VTE预防健康行为表，患者根据自己的完成情况填报。基础内容包括下肢抬高、踝泵运动、伸屈运动、多饮水、大便情况；加分内容包括戒烟（吸烟者）、减重（体质指数≥25 kg/m²）、穿弹力袜（已自愿购买者）。总分100分，参与者即可获得20分，基础内容每完成一项10分，共50分，加分内容每完成一项10分，共30分。分值越高代表患者的预防行为依从性越好。

1.3.2   健康教育有效性

调查表内容结合随访工作实际，并借鉴美国2000年护理评价和分类系统（NOC）^[18]，包括患者了解VET预防原因、掌握VTE预防行为、知晓相关注意事项，以评价健康教育实际效果：A对VTE预防不了解；B仅部分知晓；C熟悉VTE预防措施；D形成自我健康管理的理念；E健康管理有序实施。符合CDE其中一项则证明实施的健康教育有效；符合AB其中一项则无效。按有效人数占比统计患者的健康教育有效率。

1.3.3   满意度

通过对科室以往随访工作的分析总结，并参照患者满意度调查表（patient satisfaction questionnaire-18，PSQ-18）^[19]和 HCAHPS量表（Hospital Consumer Assessment of com Healthcare Pmviders and Systems）^[20]，制定患者随访满意度调查表。从随访信息量、随访态度、需求满足、方便程度四个维度评分，16～20分为满意，15～8分为一般，8分以下为不满意，以确保调查横向比较时的可比性。

1.3.4   VTE发生率

参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》相关诊断标准^[1]统计发生率。

1.4   统计学处理

采用SPSS25.0软件进行数据分析，患者预防依从性、满意度得分的峰度和偏度绝对值均小于2，符合正态分布；实验组及对照组患者的预防性为依从性、满意度和满意率采用两独立样本t检验，健康教育有效性采用卡方检验进行分析。所有统计推断均为双侧检验，检验水准α= 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组患者预防行为依从性比较

以组别为自变量，预防依从性为变量进行独立样t检验（表1）。如表1所示，实验组与对照组在预防行为依从性上存在显著差异（t = -14.91，P < 0.001），实验组预防行为依从性显著高于对照组。

表  1  实验组对照组预防行为依从性t检验比较[（${{\bar x}} \pm s $），分]

Table  1.  Independent sample t-test of prevent behavior in experiment group and control group[（${{\bar x}} \pm s$），point]

组别	n	预防行为依从性	t
实验组	96	69.79 ± 10.856	14.913***
对照组	96	26.04 ± 26.615
与对照组比较，***P < 0.001。

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2.2   2组患者健康教育有效性比较

以有效、无效，实验组、对照组为二分变量，进行卡方检验（表2）。如表2所示，实验组与对照组在健康教育有效性上存在显著差异（χ² = 71.314，P < 0.001），实验组健康教育有效性显著高于对照组。

表  2  实验组对照组健康教育有效性卡方检验[n（%）]

Table  2.  Chi-square test of health education effect in experiment group and control group [n（%）]

组别	n	健康教育有效性		χ2
		无效	有效
实验组	96	0	96	71.314***
对照组	96	52	44
与对照组比较，***P < 0.001。

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2.3   2组患者满意度比较

以组别为自变量，护理满意度为因变量，进行独立样本t检验（表3）。如表3所示，实验组与对照组在满意率上存在显著差异（t = -12.273，P < 0.001），实验组满意率显著高于对照组。

表  3  实验组对照组护理满意率t检验比较[（${{\bar x}}\pm s $），分]

Table  3.  Independent sample t-test of nursing satisfaction in experiment group and control group[（${{\bar x}}\pm s $），point]

组别	n	护理满意率	t
实验组	96	18.55 ± 1.569	12.273***
对照组	96	13.15 ± 4.021
与对照组比较，***P < 0.001。

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2.4   2组患者VTE发生率比较

在90 d的高发期，实验组的发生率是0%，对照组的发生率是5.2%。2组差异有统计学意义（χ² = 5.13，P < 0.05）。

因组别、性别这两个变量为类别变量，故将对照组、男这两个因子转换成哑变量，使其能够进行回归分析。以组别、性别、年龄、收入为自变量，VTE是否发生作为因变量进行线性回归分析（表4）。如表4所示，在模型中加入了性别、年龄、收入控制变量之后，对照组对于VTE发生率的回归显著（β = 0.22，t = 2.176，P < 0.05）。

表  4  实验组对照组VTE发生率线性回归分析

Table  4.  Regression analysis of VTE rate in experiment group and control group

项目	B	SE	β	t
对照组	0.05	0.03	0.22	2.176*
男	0.02	0.03	0.09	0.80
年龄	0.00	0.00	−0.05	−0.27
收入	0.00	0.02	0.03	0.21
F	3.368*
R	0.26
回归系数，*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   VTE高风险患者院外干预的重要性

VTE是可以被预防的疾病，ACCP、NICE、我国指南均推荐采取综合措施^[21]。VTE高风险出院患者由于缺乏相关知识及专业指导，而VTE发病隐匿，往往症状严重了患者才来就医，严重增加了患者的痛苦和经济负担。采用多种随访方式整合干预，患者的VTE高风险状态在院外可有效降低。根据患者出院后不同阶段的需求，多种随访方式整合干预延长高风险期随访期限、提高预防措施落实率、扩大预防管理辐射面，患者的预防行为依从性得到明显提高（69.79 VS 26.04，P < 0.001）。如表4所示，在90 d的高发期，实验组的发生率是0%，对照组的发生率是5.2%。有效的控制了VTE的发病率，有利于患者院外高风险期的健康管理。

3.2   多种随访方式整合干预有效提高护理随访工作的影响面

传统随访方式时间短、无针对性指导，无法满足患者不同阶段的健康指导需求。多种随访方式整合干预通过建立规范的随访体系，实现强制性的节点管理，从而降低患者的失访率，护理随访工作的有效性明显提升，见表2。而研究认为医护人员的沟通、态度、与患者的有效互动等都影响患者的满意度^[22-23]。表3结果显示，多种随访方式整合有效提供了患者疾病所需的信息、方式方便快捷、与患者互动明显，有协助患者实现对自身健康的有效管理的实际效果，与医院优质护理服务理念相符，患者的满意度对照组明显高于实验组（18.55 vs 13.15，P < 0.001）。

综上所述，整合多种随访方式，形成合理的组织架构，为医院VTE院外防治管理质量提供了保障。通过建立规范化的随访体系，实行强制性的节点管理，实现VTE高风险患者随访的标准化、系统化和同质化管理，强化护理人员及患者的预防意识，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担，扩大VTE疾病防治覆盖面。