Effect of Establishment of Chest Pain Center on the Treatment Efficiency of Acute Myocardial Infarction
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摘要:
目的 对某三甲医院胸痛中心成立前后的急性心肌梗死住院患者的流行病学特征进行对比分析，为胸痛中心提高对急性心肌梗死患者的救治效率提供科学依据。 方法 回顾性调查该院胸痛中心成立前后10 a间收治的4 445例急性心肌梗死病例，分为成立前组（852例）及成立后组（3 593例），对其病案首页相关数据进行统计分析。 结果 胸痛中心成立后，联勤保障部队第九二〇医院年均收治AMI患者较成立前增加超过3倍。3个显著增加：通过急诊入院的患者显著增加（P < 0.001）；手术病例，特别是PCI病例占比显著提高，66.5%的患者植入一个及以上的血管支架（ P < 0.001）；医保病人占比显著增加（ P < 0.001）。3个显著下降，死亡率显著下降（ P < 0.01）；术前住院日显著下降（ P < 0.05）；住院费用显著下降（ P < 0.001）。 结论 胸痛中心的建设，极大提高了医院对AMI患者救治的效率和质量。在对AMI患者救治中，应针对其流行病学特征，采取预防及控制措施。 Abstract:Objective To provide scientific basis for improving the treatment efficiency of chest pain center for patients with acute myocardial infarction, comparing and analyzing the epidemiological characteristics of hospitalized patients with acute myocardial infarction before and after the establishment of chest pain center in a Grade III Level A hospital. Methods A retrospective investigation was conducted on 4445 cases of acute myocardial infarction admitted to the chest pain center of the hospital before and after the establishment of the center in 10 years. Study subjects were divided into the pre-establishment group （852 cases） and the post-establishment group （3593 cases）, and the relevant data on the first page of the medical records were statistically analyzed. Results After the establishment of chest pain center, the number of AMI patients admitted to the hospital increased by more than 3 times. There were significant increases in three important variables: the number of patients admitted through emergency care got significantly larger （P < 0.001）; the proportion of surgical cases, especially PCI cases, significantly increased （ P < 0.001）, and 66.5% of patients were implanted with one or more stents （ P < 0.001）; the proportion of patients who used national medical insurance increased significantly （ P < 0.001）. There were significant increases in three important variables: the mortality rate among admitted patients decreased significantly （ P < 0.001）; the length of hospital stay before operation reduced significantly （ P < 0.05）; the cost of hospitalization has dropped significantly （ P < 0.05）. Conclusions The construction of Chest Pain Center has greatly improved the efficiency and quality for AMI patients. In the treatment of AMI patients, preventive and control measures should be taken according to its epidemiological characteristics. -
Key words:
- Chest Pain Center /
- Acute myocardial infarction /
- Epidemiology /
- Statistic analysis
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急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是严重影响我国居民健康的常见疾病，其发病急、进展快、并发症多、致残致死率高[1-3]。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示[4]，目前我国心血管病患病人数达3.3亿；从2009年到2019年，中国冠心病（percutaneous coronary intervention，PCI）手术量从23万例发展到超过100万例。在我国内科住院的疾病中，急性心梗死患者的平均住院费用也居首位[5]。胸痛中心属于快速医疗救援系统，主要救治表现为急性胸痛的急危重症患者[6-7]，其中主要为急性心肌梗死病人。中国胸痛中心认证工作自2013年启动以来，对急性心肌梗死患者的救治发挥了重要作用[8]。本文对某三甲医院胸痛中心成立前后10 a间的急性心肌梗死住院患者的流行病学特征进行对比分析，为胸痛中心提高对急性心肌梗死患者的救治效率提供科学依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院胸痛中心成立前后（2010年1月至2019年12月）10 a间收治的急性心肌梗死病例。入选依据是出院第一诊断为急性心肌梗死的病例（ICD10编码为I21）。共有病例4 482例，剔除入院不足24 h的非死亡病例，获得有效病例4445例。数据主要来源于病案首页系统。该院在2015年成立胸痛中心，因此在本研究的分析中，2010～2014年的病例为对照组，共852例，以下简称为成立前组；2015～2019年的病例共3593例，以下简称为成立后组。
在分析住院费用时，以2019年的居民消费价格指数（CPI）为基准，对历年住院费用进行贴现计算[9]。
1.2 统计学处理
本研究采用SPSS 22.0对数据进行统计分析处理。因病案首页数据多呈偏态分布，因此用中位数对数据集中趋势进行描述，为和同类文献比较，也报告算术均数±标准差；采用非参数检验，Mann-Whitney U检验对计量资料进行组间比较，χ2检验对计数资料进行组间比较，P < 0.05为差异有统计学意义 [10]。
2. 结果
2.1 一般临床资料
经过整理分析，该院胸痛中心成立前、后各5 a间的病例比为1∶4.2，胸痛中心成立后5 a收治的急性心肌梗死病例占全部病例的80.8%。所有病例中，男女性别比3.57∶1；平均年龄（61.8±12.423）岁，近50%的病例集中在60岁到80岁之间，最小15岁，最大96岁；77.3%的病例为首次入院。成立前后病例的性别、年龄、入院次数、院内感染发生率无统计学差异，见表1。符合相关研究中年龄、性别等因素是AMI不可控危险因素的结论[11-13]。成立前后，病人支付方式、入院方式、手术情况、主诊诊断转归、伴随病等经χ2检验，P < 0.05，为差异有统计学意义。
表 1 病例基本信息-计数资料[n（%）]Table 1. Basic case information - enumeration data [n（%）]项目 成立前 成立后 合计 P值 2010～2014年 2015～2019年 2010～2019年 性别 0.433 男 674（79.1） 2 799（77.9） 3 472（78.1） 女 178（20.9） 794（22.1） 973（21.9） 年龄（岁） 0.497 < 40 26（3.1） 137（3.8） 160（3.6） ≥40 < 60 334（39.2） 1 434（39.9） 1 769（39.8） ≥60 < 80 425（49.9） 1 782（49.6） 2 209（49.7） ≥80 67（7.9） 24（6.7） 307（6.9） 入院次数 0.172 首次入院 674（79.1） 2 763（76.9） 3 436（77.3） 多次入院 178（20.9） 830（23.1） 1 009（22.7） 院内感染 0.649 无 843（98.9） 3 561（99.1） 有 9（1.1） 32（0.9） 支付方式 0.001 医保 656（77.0） 3 122（86.9） 3 778（85.0） 自费 170（20.0） 438（12.2） 609（13.7） 其他 26（3.1） 32（0.9） 58（1.3） 入院方式 0.000 门诊 502（58.9） 1 484（41.3） 1 987（44.7） 急诊 350（41.1） 2 109（58.7） 2 458（55.3） 手术情况 0.001 无手术 78（9.2） 216（6.0） 293（6.6） 有手术 774（90.8） 3 377（94.0） 4 152（93.4） 主诊诊断转归 0.005 治愈 717（84.2） 3 158（87.9） 3 876（87.2） 好转 73（8.6） 277（7.7） 347（7.8） 死亡 58（6.8） 140（3.9） 200（4.5） 其它 3（0.4） 18（0.5） 22（0.5） 主要其他诊断 0.001 无 10（1.2） 162（4.5） 169（3.8） 高血压 148（17.4） 772（21.5） 920（20.7） 动脉粥样硬化 522（61.3） 2 141（59.6） 2 663（59.9） 其他 171（20.1） 517（14.4） 693（15.6） 年龄、住院天数、术前住院日、住院费用等计量资料的统计描述见表2。经Mann-Whitney U检验，成立前后的病例的年龄中位数为62岁、住院天数中位数9 d，均无统计学差异。成立后，术前住院日缩短了0.46 d、住院费用减少了7815元，均显示有统计学显著性差异（P < 0.05）。
表 2 病例基本信息-计量资料（$\bar x \pm s $ ）Table 2. Basic case information-measurement data （$\bar x \pm s $ ）时间 年龄（岁） 住院天数（d） 术前住院日（d） 住院费用（千元） 成立前 算数均数
± 标准差61.84 ± 12.423 9.72 ± 4.826 1.64 ± 3.1967 4.6002 ± 2.2030 中位数 62 9 1 4.6204 最小值 18 0 0 0.0667 最大值 90 53 38 17.8547 成立后 算数均数
± 标准差61.08 ± 12.454 9.52 ± 4.996 1.21 ± 2.558 4.0471 ± 1.9522 中位数 62 9 0.5 3.8389 最小值 15 0 0 0.1009 最大值 96 44 21 23.3263 Z −1.692 −1.044 −2.508 −9.196 P 0.091 0.296 0.046 0.000 所有病例中，前壁心肌梗死的病例占33.3%，下壁心肌梗死的病例占24.0%，见表3。有15.8%的病例编码为I21.910（急性心肌梗死），7.0%的病例编码为I21.909（亚急性心肌梗死），未区分梗死部位。
表 3 病例的ICD-10编码构成（%）Table 3. ICD-10 coding composition of cases （%）ICD-10编码 成立前 成立后 合计 （2010～2014年） （2015～2019年） （2010～2019年） I21.0 38.6 32.1 33.3 I21.1 16.8 25.1 24.0 I21.2 20.7 12.9 14.6 I21.4 0.1 6.7 5.4 I21.9 23.8 23.2 23.4 2.2 入院时间
2.2.1 入院月份
成立前后的入院月份有统计学显著性差异（χ2 = 23.881，P = 0.013）。共性是入院人次最高均出现在10月，四季度（10～12月）为入院人次最多的季度，见图1。
图 1 1-12月入院人数统计图Figure 1. Statistics of the number of hospitalizations from January to December2.2.2 入院时段
入院人次最多的时段是10：00～10：59，共有349例（7.9%），其次是11：00～11：59，有347例（7.8%）。入院人数最少的时段是06：00～06：59，共有49例（1.1%）。将1 d内24 h共分成4个时段，即01：00～6：59、07：00～12：59、13：00～18：59、19：00～00：59。计算四个时段内入院病人数及其占总病例数的百分比，见表4，成立前后的高峰时段均为13：00～18：59，其次是07：00～12：59。
表 4 各时段入院人次比（%）Table 4. Ratio of hospital attendance in different time period （%）时段 成立前 成立后 合计 （2010～2014年） （2015～2019年） （2010～2019年） 01：00-06：59 52（6.10） 420（11.70） 476（10.70） 07：00-12：59 296（34.80） 1 179（32.80） 1 471（33.10） 13：00-18：59 342（40.10） 1 286（35.80） 1 631（36.70） 19：00-24：59 162（19.00） 708（19.70） 867（19.50） 合计 852（100.0） 3 593（100.0） 4 445（100.0） 2.3 性别与年龄分布
女性病例的平均年龄要大于男性病例（P = 0.001）。女性病例年龄的中位数69岁，比男性大10岁，见表5。70.9%的女性病例年龄分组于≥60岁 < 80岁，这一组别男性病例的占比是43.7%。女性病例的死亡率6.9%，大于男性病例的3.8%（ P = 0.001），特别是高龄组别（≥80岁组）的死亡率，女性死亡率16.5%，男性死亡率11.4%。
表 5 性别与年龄分布（岁）Table 5. Distribution of sex and age （years）性别 算术均数 ± 标准差 中位数 最小值 最大值 男 59.31 ± 12.464 59 15 96 女 68.04 ± 9.723 69 36 94 60岁是AMI女性患者的年龄分水岭，60岁后，女性患病率和死亡率增幅大于男性[14]。
2.4 手术与住院费用
成立前后病例的手术构成有统计学显著性差别（P = 0.001），见表6。成立后，手术病例占比94.0%，高于成立前的90.8%；成立后的病例中有40.6%的病例植入了一个血管支架，远高于成立前的24.9%。无论成立前后，住院费用与有无手术，手术中植入的支架数量呈正相关关系（Spearman 等级相关分析，U = 0.444，P = 0.001），即支架植入越多，住院费用越高。
表 6 手术情况构成与住院费用比较Table 6. Comparison of surgical composition and hospitalization costs手术情况 成立前 成立后 合计 2010～2014年 2015～2019年 2010～2019年 构成比（%） 住院费用（元） 构成比（%） 住院费用（元） 构成比（%） 住院费用（元） 无手术 9.2 9 576 6 8 932 6.6 9 138.5 冠状动脉造影术 46.8 39 551 27.5 35 145 31.2 36 376 植入血管支架 = 1 24.9 47 116.5 40.6 35 597.5 37.6 37 991.5 植入血管支架 = 2 15.7 52 598 20 46 109.5 19.2 47 363 植入血管支架 = 3 3.2 64 577 5.8 56 534 5.3 57 366.5 植入血管支架≥4 0.2 8 8074.5 0.2 79 315 0.2 79 315 合计 100.0 46 204.5 100.0 38 389.0 100.0 39 836.0 胸痛中心成立前后住院费用的中位数分别为46 204.5元和38 389.0元，见表7。经Mann-Whitney U检验，除药费外，成立前后的各项费用均有统计学显著性差异（P = 0.001），成立后的住院费用比成立前下降了7 815.5元，其中减少最多的是治疗费，减少7 979元。治疗费中含有手术材料费，这是费用下降的主要因素。
表 7 成立前后住院费用（元）Table 7. Hospitalization expenses before and after establishment （yuan）费用 成立前 成立后 2010～2019年 P值 2010～2014年 2015～2019年 最小值 最大值 床位费 327.5 300.0 0 12 470 < 0.001 药费 6 351.5 6 305.0 91 88 081 0.187 检验费 1 406.5 1 858.0 0 29 493 < 0.001 检查费 1 917.5 1 769.0 0 13 156 < 0.001 治疗费 34 270.0 26 291.0 28 114 876 < 0.001 护理费 748.5 618.0 0 8 905 < 0.001 总费用 46 204.5 38 389.0 667 233 263 < 0.001 3. 讨论
胸痛中心的建设，极大提高了医院对AMI患者救治的效率和质量。胸痛中心成立后，该医院年均收治AMI患者700余例，较成立前增加超过3倍。3个显著增加：（1）通过急诊入院的患者显著增加，近60%的病例通过急诊入院；（2）手术病例，特别是冠状动脉支架植入术（PCI）病例占比显著提高，66.5%的病人植入一个及以上的血管支架;（3）医保病人占比显著增加，86.9%的病人享有医保。3个显著下降：（1）死亡率显著下降，减少了2.9个百分点，（2）术前住院日显著下降，从1 d缩短至0.54 d，（3）住院费用显著下降，住院费用中位数从46 205元降至38 389元。
本研究结果显示，胸痛中心成立前后，AMI住院患者的性别、年龄、入院次数、院内感染发生率、住院天数无统计学差异，即AMI患者具有规律性的流行病学特征。男性占比明显高于女性，男女性别比为3.57∶1，住院患者年龄主要集中在60～80岁，这与其他相关研究一致[15-18]。男性住院患者明显多于女性，这可能与男性吸烟、酗酒等AMI高危行为的发生率明显高于女性有关[19-22]。AMI女性病例平均年龄和医院死亡率均高于男性，与国内外大多数研究结果一致[23]，其原因有待于进一步研究，有分析认为和女性绝经后雌激素水平下降有关[24-26]。提示AMI防治工作中要加强高危人群的筛查及预防，重点关注男性高危人群，女性高龄人群。
超过96%的AMI住院患者伴随有其它疾病，最主要的伴随疾病诊断是动脉粥样硬化。所有病例中，前壁心肌梗死的病例占比最多达1/3，其次是下壁心肌梗死占比24%，有近23%的病例首页疾病诊断编码未区分梗死部位，反映出病例首页填写不规范，应进一步规范、完善；同时临床医生可针对AMI发生的季节性和时段性，积极组织收治。
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图 1 1-12月入院人数统计图
Figure 1. Statistics of the number of hospitalizations from January to December
表 1 病例基本信息-计数资料[n（%）]
Table 1. Basic case information - enumeration data [n（%）]
项目 成立前 成立后 合计 P值 2010～2014年 2015～2019年 2010～2019年 性别 0.433 男 674（79.1） 2 799（77.9） 3 472（78.1） 女 178（20.9） 794（22.1） 973（21.9） 年龄（岁） 0.497 < 40 26（3.1） 137（3.8） 160（3.6） ≥40 < 60 334（39.2） 1 434（39.9） 1 769（39.8） ≥60 < 80 425（49.9） 1 782（49.6） 2 209（49.7） ≥80 67（7.9） 24（6.7） 307（6.9） 入院次数 0.172 首次入院 674（79.1） 2 763（76.9） 3 436（77.3） 多次入院 178（20.9） 830（23.1） 1 009（22.7） 院内感染 0.649 无 843（98.9） 3 561（99.1） 有 9（1.1） 32（0.9） 支付方式 0.001 医保 656（77.0） 3 122（86.9） 3 778（85.0） 自费 170（20.0） 438（12.2） 609（13.7） 其他 26（3.1） 32（0.9） 58（1.3） 入院方式 0.000 门诊 502（58.9） 1 484（41.3） 1 987（44.7） 急诊 350（41.1） 2 109（58.7） 2 458（55.3） 手术情况 0.001 无手术 78（9.2） 216（6.0） 293（6.6） 有手术 774（90.8） 3 377（94.0） 4 152（93.4） 主诊诊断转归 0.005 治愈 717（84.2） 3 158（87.9） 3 876（87.2） 好转 73（8.6） 277（7.7） 347（7.8） 死亡 58（6.8） 140（3.9） 200（4.5） 其它 3（0.4） 18（0.5） 22（0.5） 主要其他诊断 0.001 无 10（1.2） 162（4.5） 169（3.8） 高血压 148（17.4） 772（21.5） 920（20.7） 动脉粥样硬化 522（61.3） 2 141（59.6） 2 663（59.9） 其他 171（20.1） 517（14.4） 693（15.6） 
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表 2 病例基本信息-计量资料（
$\bar x \pm s $ ）Table 2. Basic case information-measurement data （
$\bar x \pm s $ ）时间 年龄（岁） 住院天数（d） 术前住院日（d） 住院费用（千元） 成立前 算数均数
± 标准差61.84 ± 12.423 9.72 ± 4.826 1.64 ± 3.1967 4.6002 ± 2.2030 中位数 62 9 1 4.6204 最小值 18 0 0 0.0667 最大值 90 53 38 17.8547 成立后 算数均数
± 标准差61.08 ± 12.454 9.52 ± 4.996 1.21 ± 2.558 4.0471 ± 1.9522 中位数 62 9 0.5 3.8389 最小值 15 0 0 0.1009 最大值 96 44 21 23.3263 Z −1.692 −1.044 −2.508 −9.196 P 0.091 0.296 0.046 0.000
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表 3 病例的ICD-10编码构成（%）
Table 3. ICD-10 coding composition of cases （%）
ICD-10编码 成立前 成立后 合计 （2010～2014年） （2015～2019年） （2010～2019年） I21.0 38.6 32.1 33.3 I21.1 16.8 25.1 24.0 I21.2 20.7 12.9 14.6 I21.4 0.1 6.7 5.4 I21.9 23.8 23.2 23.4
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表 4 各时段入院人次比（%）
Table 4. Ratio of hospital attendance in different time period （%）
时段 成立前 成立后 合计 （2010～2014年） （2015～2019年） （2010～2019年） 01：00-06：59 52（6.10） 420（11.70） 476（10.70） 07：00-12：59 296（34.80） 1 179（32.80） 1 471（33.10） 13：00-18：59 342（40.10） 1 286（35.80） 1 631（36.70） 19：00-24：59 162（19.00） 708（19.70） 867（19.50） 合计 852（100.0） 3 593（100.0） 4 445（100.0）
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表 5 性别与年龄分布（岁）
Table 5. Distribution of sex and age （years）
性别 算术均数 ± 标准差 中位数 最小值 最大值 男 59.31 ± 12.464 59 15 96 女 68.04 ± 9.723 69 36 94
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表 6 手术情况构成与住院费用比较
Table 6. Comparison of surgical composition and hospitalization costs
手术情况 成立前 成立后 合计 2010～2014年 2015～2019年 2010～2019年 构成比（%） 住院费用（元） 构成比（%） 住院费用（元） 构成比（%） 住院费用（元） 无手术 9.2 9 576 6 8 932 6.6 9 138.5 冠状动脉造影术 46.8 39 551 27.5 35 145 31.2 36 376 植入血管支架 = 1 24.9 47 116.5 40.6 35 597.5 37.6 37 991.5 植入血管支架 = 2 15.7 52 598 20 46 109.5 19.2 47 363 植入血管支架 = 3 3.2 64 577 5.8 56 534 5.3 57 366.5 植入血管支架≥4 0.2 8 8074.5 0.2 79 315 0.2 79 315 合计 100.0 46 204.5 100.0 38 389.0 100.0 39 836.0
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表 7 成立前后住院费用（元）
Table 7. Hospitalization expenses before and after establishment （yuan）
费用 成立前 成立后 2010～2019年 P值 2010～2014年 2015～2019年 最小值 最大值 床位费 327.5 300.0 0 12 470 < 0.001 药费 6 351.5 6 305.0 91 88 081 0.187 检验费 1 406.5 1 858.0 0 29 493 < 0.001 检查费 1 917.5 1 769.0 0 13 156 < 0.001 治疗费 34 270.0 26 291.0 28 114 876 < 0.001 护理费 748.5 618.0 0 8 905 < 0.001 总费用 46 204.5 38 389.0 667 233 263 < 0.001
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