难治性创面是指对初期治疗无反应或经护理但持续存在的伤口^[1]。褥疮、糖尿病足、腹部巨大缺损的治疗手段有电刺激、辐射热、生长因子和皮肤等效物以及负压疗法^[2]。持续负压吸引术是一种新型、高效的引流设备，用于治疗各种类型的难以愈合的伤口，与传统的引流设备相比，持续负压吸引术的疗效是显而易见的^[3-4]，用于修复复杂的创伤和大面积软组织缺损^[5]，负压环境中，血流量增加，肉芽组织形成更牢固，细菌清除率提高^[6]，而本研究中富氧负压辅助伤口疗法（regulated oxygen-enriched negative pressure-assisted wound therapy，RO-NPT）与单纯负压吸引治疗相比，有助于创面恢复和炎症控制^[7]。Top Closure皮肤牵拉闭合器可持续使用^[8]，由以色列西勒雅法医学中心Moris Topaz教授首次运用于临床治疗难治性创面，该装置可实现大型软组织缺损一期闭合^[9]。本文通过回顾性研究分析该装置治疗难治性创面的36例患者，探讨其治疗效果，以便于临床医生使用该装置作为参考依据。

1.   资料与方法

资料来源于昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科2018年8月至2020年7月收治的难治性创面患者。

1.1   纳入标准

本研究纳入2018年8月至2020年7月在昆明医科大学第一附属医院接受皮肤牵拉闭合器联合富氧可调节负压辅助疗法的连续难治性创面患者^[4]，纳入研究对象包括：（1）患者年龄19～90岁；（2）患者皮肤和/或底层组织的局部损伤，确诊为褥疮；（3）患者因糖尿病血糖控制不佳，造成足部溃疡，诊断为糖尿病足；（4）患者因腹部疾病需要外科手术干预造成腹壁巨大缺损，不能用传统缝合技术缝合的腹部手术切口。本研究经昆明医科大学第一附属医院伦理审查委员会审核通过，所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2   排除标准

（1）患者不愿意接受Top Closure皮肤牵拉闭合器联合RO-NPT治疗技术；（2）患者不能耐受手术，或者合并有患有人类免疫缺陷病毒，乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒阳性；（3）在60 d内接受免疫治疗或细胞毒性化疗的患者；（4）因任何原因被研究者视为不合适人选的患者。

1.3   病历资料

符合纳入标准的难治性创面患者36例，其中男20例，女16例，年龄19～90岁，中位年龄54.5岁。其中褥疮患者30例，创面面积3 cm×3 cm～8 cm×6 cm，骶尾部褥疮患者25例，臀部肛门旁褥疮患者5例；糖尿病足患者5例，创面大小2 cm×4 cm×2 cm～2 cm×3 cm×5 cm，创面均位于足踝；腹部巨大缺损患者1例，该例患者因为腹部肌层侵袭性纤维瘤病，手术切除腹壁肌层肿瘤后造成腹壁巨大缺损，创面大小为15 cm×3 cm。

1.4   方法

材料：Top Closure皮肤闭合牵张器（两片粘贴板：可采用自带双面胶粘贴固定或使用皮肤吻合器或缝合线来将之固定于正常组织表面；一根牵张条：可将两侧的粘贴板拉拢），一次性负压治疗吸附垫（包括医用PU海绵，引流吸盘，医用贴膜，隔离垫），负压治疗仪（可接医院中心负压，按需设定负压值，调节范围：0～300 mmHg。），所有材料均由云南昆明佰奥勒科技有限公司提供，生产批号：20191127。

皮肤持续牵张技术：根据手术原则，进行彻底清创，以创面为中心将坏死组织锐性切除（包括皮肤，皮下及坏死筋膜）直至创面见新鲜出血，使伤口空腔彻底开放，以便双氧水以及三型碘反复冲洗。于创面边缘正常皮肤安置适当数量的皮肤张力扩张器，初步拉和创面，张力中等；以减张线及皮缝器加强固定皮肤张力扩张器。创面内放置无菌海绵，通以氧管及冲洗管，创面外再以无菌海绵覆盖，表面覆以透明膜粘贴创面。

富氧负压辅助伤口疗法：通过侧管用无菌生理盐水缓慢持续地冲洗伤口，以保持敷料湿润。为了监测疗效并避免引流管阻塞，应注意敷料外观的任何变化或敷料下方的任何渗出物堆积（以及引流液的量和性质）。引流管堵塞时及时反复冲洗。如果发现血性液体，负压降低。如果引流液中仍有血迹或无法清除堵塞的引流管，则移除引流装置并进行严格的止血。期间密切关注手部和指尖的血液循环，如有必要，调整负压，或移除敷料。总的来说，褥疮的负压控制在70～120 mmHg之间，一般3～5 d更换一次敷料；糖尿病溃疡患者依据其分期调节负压，慢性期患者负压控制在50～70 mmHg之间，急性期患者负压控制在60～90 mmHg之间，均3～5 d更换一次敷料，尽可能使用较低的有效负压，当创面渐渐清洁后将压力调低。

1.5   疗效评估

疤痕质量：根据温哥华疤痕等级（vancouver scar scale，VSS）评估疤痕质量，包括疤痕的4个变量（色素沉着、血管性、柔韧性和高度），每个变量得分越高，说明疤痕越严重^[10]。

治疗效果评估：痊愈：经过治疗后创面愈合，症状消失。显效：经过治疗后创面仍然存在一定程度的疼痛，而且创面愈合率达到70%以上。有效：经过治疗后创面疼痛可以得到有效减轻，而且创面愈合率在21%～69%之间。好转：经过治疗后创面疼痛未得到缓解，而且创面愈合率在20%以下。无效：治疗后创面的疼痛加重，创面面积未减少，甚至加大^[11]。

连续的褥疮创面评估包括：褥疮愈合量表，褥疮状态工具，会话量表，本研究采用褥疮愈合量表作为评估方式。

1.6   统计学处理

所有数据采用SPSS 21.0进行统计分析，符合正态分布的数据以平均值±标准差（$\bar x \pm s$）表示。

2.   结果

36例患者完成Top Closure皮肤牵拉闭合器联合RO-NPT联合治疗，其中，1例患者因合并重症肺炎死亡，35例患者创面疤痕质量评分为（3.0±1.0）分，褥疮愈合量表评分为（6.0±1.0）分，疼痛感在术后第3天逐渐减轻，最终消失，创面均愈合良好，症状消失，35例患者创面的有效率均高于70%，无愈合不良或不愈合情况；1例骶尾部褥疮患者因高龄，术前合并有较多基础疾病，术后因严重的心肺功能衰竭，肺部感染死亡。总的来说，19～50岁褥疮患者为（5.0±1.2）周，51～90岁褥疮患者为（7.0±2.1）周；糖尿病足患者的住院时间和术前患者血糖水平，合并基础疾病相关，其中，4例糖尿病足患者因血糖控制不佳，术后住院时间为（10±1.5）周，1例糖尿病足患者术前血糖控制良好，合并有较少基础疾病，术后住院时间为9 d；1例腹部巨大缺损患者术后住院时间为14 d，术后第28天拆除Top Closure皮肤牵拉闭合器，见表1。

表  1  36例患者创面疗效分析（$\bar x \pm s$）

Table  1.  Analysis of curative effect of 36 cases of wounds （$\bar x \pm s$）

疾病类型	人数（n）	年龄（岁）	疤痕质量评分（分）	褥疮愈合质量评分（分）	创面愈合情况	住院时间（周）
褥疮	5	19～50	2.0 ± 1.0	5.0 ± 2.0	痊愈	5.0 ± 1.2
	25	51～90	3.0 ± 1.0	6.0 ± 1.0	24例痊愈 1例死亡	7.0 ± 2.1
糖尿病足	5	65～80	3.0 ± 1.0		痊愈	10 ± 1.5
巨大缺损	1	35	3		痊愈	3

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2.1   典型案例报告

典型案例1：患者，男，48岁，因工地高处坠落致下肢截瘫，长期卧床，造成全身多发褥疮，其中臀部反复褥疮3 a，褥疮创面伴有脓性分泌物；同时因为褥疮创面临近肛门区域，粪便污染创面，造成反复感染，虽尝试运用多种新型创面敷料、清创引流技术均难以愈合，积极完善术前准备，全麻下行乙状结肠造口术 + Top Closure皮肤持续牵张术 + RO-NPT术，术中发现褥疮创面复杂且深及骨膜，故对患者病灶进行彻底切除，取出坏死组织，创面约8 cm×6 cm，术后患者安返病房，并持续给氧负压封闭引流治疗创面，术后持续治疗四周后对皮肤闭合牵张器进行拆除，继续对创面进行给氧+冲洗负压治疗修复，第6周后创面完全愈合，见图1。

图  1  典型病例1患者右侧臀部肛门旁褥疮术前、术中、术后及痊愈时皮肤状态（创面大小8 cm×6 cm）

Figure  1.  Typical case 1 skin condition of right gluteal paranal bedsore before，during，after and after recovery （wound size 8 cm × 6 cm）

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典型案例2：患者，男，56岁，患有糖尿病，未控制血糖，未定期监测血糖，入院前1月发现左足踝根部皮肤破溃，入院后腰麻下行左侧足部创面慢性溃疡清创修补术+自体皮片移植 + Top Closure皮肤持续牵张术 + RO-NPT术，术后患者安返病房，并持续给氧负压封闭引流治疗创面，术后持续治疗9 d后对皮肤闭合牵张器进行拆除，创面愈合，患者康复出院，见图2。

图  2  典型病例2患者糖尿病足创面术前、术中、术后及痊愈时皮肤状态（创面大小4 cm×2 cm）

Figure  2.  Typical case 2 skin condition of diabetic foot wound before，during，after and after operation （wound size 4 cm × 2 cm）

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典型案例3：患者，女，25岁，因发现腹壁包块2 a入院，入院查体发现中下腹可触及大小约15 cm×20 cm的包块，质韧，活动性差，入院腹部CT（平扫 + 增强）检查结果提示：中下腹腹腔内，前腹壁肌层多发肿块，考虑恶性可能。积极完善术前准备，全麻下腹壁肿瘤切除术 + Top Closure皮肤持续牵张术，术后患者安返病房，术后病理检查结果提示：梭形细胞瘤。术后皮肤持续牵张技术持续治疗2周后患者出院，28 d之后患者再次入院拆除Top Closure皮肤牵拉闭合器，创面愈合良好，见图3。

图  3  典型病例3患者巨大腹壁缺损术后创面术中、术后及痊愈时皮肤状态

Figure  3.  Typical case 3 skin status of patients with huge abdominal wall defect during operation，after operation and at the time of recovery

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2.2   治疗体会

褥疮患者往往为截瘫患者，长期卧床患者，常合并有糖尿病，心脑血管疾病等基础疾病，全身营养状况较差，时常合并有贫血，低白蛋白血症，治疗中应该注意控制血糖，对心肺功能等重要脏器功能的监测，应注意肠内肠外营养支持，纠正营养不良；老年患者手术麻醉的选择首选区域阻滞麻醉—连续硬膜外麻醉或局麻，尽量避免全麻插管后导致的难以控制的肺部感染；肛门区域的褥疮患者护理困难，笔者的经验是行肠道造瘘术使粪便转流以利于褥疮创面的清洁护理。糖尿病足患者治疗较为复杂，需制定包括全身支持治疗、患肢血管重建、清创坏死组织、创面修复以及康复锻炼、预防复发在内的综合保肢治疗方案。

3.   讨论

负压封闭引流是一种通过真空敷料促进急慢性伤口愈合的治疗技术，主要包括伤口敷料和引流管，以填充或覆盖皮肤或软组织缺损患者的伤口表面；生物半透膜将创面与敷料密封，形成封闭的微环境。当引流管与真空源连接时，会建立一个受控的负压，从伤口抽出液体，并增加流向受影响区域的血流量^[12]。负压封闭引流是一种无创的辅助治疗方法，其耐受性好、禁忌症少和并发症少，可以减少水肿，能有效防止残余脓肿和死腔的形成，保护伤口免受污染，刺激创面和肉芽组织快速健康生长，促进创面愈合，减少抗生素的使用，进而有效促进动脉循环和营养供给，缩短住院时间，使伤口缩小，有效率高于常规治疗^[13]。有循证医学证据^[14]推荐负压封闭引流作为糖尿病足患者的首选治疗方法。RO-NPT在负压封闭引流的基础上补充氧气，不仅具有负压封闭引流的优点，还可以治疗患者对厌氧性伤口感染，预防和促进伤口愈合^[15]。

皮肤持续牵张技术不破坏皮肤，可以实现一期皮肤闭合，无需植皮和皮瓣，减少了手术时间、住院时间和费用，改善了创面的美观，该技术能够将皮肤的粘弹性特性发挥到极致，通过应力松弛原理和机械蠕变机制扩大原发伤口闭合的限制^[9]。另外，其手术相对简单，大大降低了手术难度，术后伤口愈合良好，可应用于大中创面的各种外科手术^[8]。

胶原蛋白水解物又称胶原蛋白肽，是一种广泛应用的营养补充剂，是一种不同分子量肽的混合物，来自明胶，一种热变性的胶原蛋白，通过酶水解。口服摄入的胶原蛋白肽吸收为游离氨基酸和低聚肽，如脯氨酸羟脯氨酸和羟脯氨酸甘氨酸，研究表明，标准护理加上两种胶原蛋白水解物中的一种明显有助于压疮的愈合^[16]。Iizaka S等^[17]发现维持代谢平衡所需的能量需求（30 kcal/kg）和平均蛋白质需求（0.95 g/kg）的摄入与深部创面的伤口愈合相关，改善渗出液和坏死组织，但对于浅表性创面则没有相关性。对于难治性创面患者而言，营养支持显得尤为重要。

连续的褥疮创面评估是必要的，以检测褥疮恶化，愈合平台，或愈合的程度和质量。褥疮的疗效评估最广泛使用的是褥疮愈合量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）和褥疮状态工具（pressure sore status tool，PSST），其次是Sussman伤口愈合工具（the sussman wound healing tool，SWHT）和会话量表^[18]。PUSH由3个参数组成：伤口表面积（0～10）；渗出量（0～3）；组织类型（0～4），3道题的分数可以相加得出总分（0～17），分数越低说明伤口情况越好^[19]。PSST由13个伤口特征（大小、深度、边缘、凹陷、坏死组织类型、坏死组织数量、渗出类型、渗出量、伤口周围皮肤颜色、周围组织水肿、周围组织硬化、肉芽组织和上皮化）组成，并对这些特征进行评分和总结，得出创面的愈合情况。PSST的优点是它可以用来评估任何慢性伤口。然而，它比简单的PUSH工具需要更多的时间来完成^[2]。