宫腔粘连主要发生于宫腔感染，宫腔手术后^[1]，因宫腔内膜基底层遭到破坏，增生的纤维组织致使原本分离的腔面相互接触，造成部分或者完全粘连，宫腔粘连对生育期妇女的身心健康及生殖健康都造成巨大痛苦^[2]。随着宫腔镜手术（transcervical resection of adhesion，TCRA）的普及，宫腔镜技术对于分离粘连创面起到了立竿见影的作用，然而术后宫腔的再粘连，成为目前困扰大多数临床妇科医师的主要问题。大量研究报道证实^[3]，TCRA联合人工周期，在治疗宫腔粘连方面取得了显著的成效，对患者术后的恢复状态以及生活质量都具有积极作用。本研究旨在观察宫腔镜手术后，分别给予芬吗通、红丽来联合达芙通两种治疗方法，比较2种方法对治疗宫腔粘连的效果与患者妊娠及不良反应的发生情况，现报道如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

收集新疆医科大学第一附属医院妇科于2019年6月至2020年6月收治的70名确诊宫腔粘连患者，纳入标准：（1）经临床症状及宫腔镜检查确诊为宫腔粘连的患者；（2）可耐受宫腔镜手术并配合术后口服药物，依从性好的患者；（3）具有生育要求者；（4）既往经宫腔操作手术未发生子宫穿孔等并发症患者；（5）术前详细告知手术方案，手术风险，患者充分理解并签署手术知情同意书者。排除标准：（1）严重肝、肾功能损伤者；（2）伴有子宫病变，如子宫内膜息肉、子宫肌瘤等；（3）有雌、孕激素使用禁忌症的患者，如血栓栓塞性疾病，激素依赖性肿瘤等疾病的患者；（4）有严重精神类疾病的患者；（5）未签署知情同意书者，患者与医师交流困难。本研究经新疆医科大学伦理委员会批准，所有入选患者均知情同意并自愿参加。

1.2   分组情况

70名患者中轻度粘连患者35名，中度粘连患者35名。随机分为A组（服用芬吗通）、B组（服用红丽来联合达芙通），A组患者平均年龄（27.27±2.08）岁，平均孕次（1.78±0.82）次；B组患者平均年龄（27.65±2.09）岁，平均孕次（2.11±0.87）次，2组患者的一般资料比较，没有统计学差异（P > 0.05），具有均衡可比性。

1.3   治疗方法

受试患者于月经干净后3～7 d接受宫腔镜手术治疗，排除妊娠的闭经患者手术时间不受限，但术前1周禁止性生活。在宫腔镜下操作，冷刀分离至宫腔粘连至宫腔形态恢复正常，双侧输卵管开口可见；术后常规放置球囊，于7 d后取出并复查宫腔镜；术后给予抗生素预防感染。A组从术后第1天起开始服用芬吗通（荷兰雅培制药有限公司，规格：雌二醇2 mg×14片/雌二醇2 mg + 地屈孕酮片10 mg×14片，进口药品注册证号：H20150345），1片/d，28 d为1个周期（先服红片再服黄片）；B组同样从术后第1天开始服用红丽来（新疆新姿源生物制药有限责任公司；结合雌激素片规格：0.625 mg/片；国药准字：H20090172），其中轻度粘连患者1片/d，中度粘连患者2片/d，服用14 d后，加服达芙通（荷兰雅培制药有限公司，规格：地屈孕酮片10 mg×20片，进口药品注册证号：H20170221），早晚各1片，持续14 d，周期为28 d。2组患者均治疗3个周期。

1.4   评价指标

评估治疗前、治疗后月经改善情况（月经量）、宫腔恢复情况（累积宫腔范围、粘连类型、内膜厚度）、妊娠情况以及不良反应发生情况。

1.5   统计学处理

应用SPSS22.0软件进行统计，计量资料以（${{\bar x}} \pm s$）表示，2组样本间比较采用t检验，多样本间比较采用单样本方差分析；计数资料采用χ²检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2种方法对宫腔累积宫腔范围及粘连类型的评估比较

分别于TCRA联合药物治疗1周、1个月和3个月观察患者累积宫腔范围、粘连类型的治疗情况。结果表明，与治疗前相比，在累积宫腔范围（A组F = 317.644；B组F = 73.127，P < 0.05）和粘连类型（A组F = 286.617；B组F = 376.533，P < 0.05）方面，A、B2组均起到积极作用；2种方法间差异无统计学意义（P > 0.05），提示2种序贯疗法效果相似，见表1。

表  1  两组患者治疗后累积宫腔范围、粘连类型情况的比较（${{\bar x}} \pm s$）

Table  1.  Comparison of cumulative intrauterine cavity range and type of adhesions between two groups after treatment （${{\bar x}} \pm s$）

分组	累积范围				F	P	粘连类型				F	P
	治疗前	治疗1周	治疗1个月	治疗3个月			治疗前	治疗1周	治疗1个月	治疗3个月
A	1.61 ± 0.09	0.12 ± 0.06*	0.21 ± 0.07*	0.12 ± 0.06*	317.644	< 0.001	1.39 ± 0.09	0.12 ± 0.06*	0.21 ± 0.01*	0.12 ± 0.06*	286.617	< 0.001
B	1.62 ± 0.08	0.16 ± 0.06*	0.38 ± 0.08*	0.24 ± 0.07*	73.127	< 0.001	1.62 ± 0.008	0.16 ± 0.06	0.38 ± 0.08*	0.24 ± 0.07*	376.533	< 0.001
t		0.532	1.533	1.328				0.532	1.628	1.328
P		0.596	0.13	0.189				0.596	0.108	0.189
与治疗前比较，*P < 0.05。

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2.2   2种方法对治疗患者的内膜厚度及月经量改善情况的比较

经A组和B组治疗后，患者术后的月经改善情况（月经量）和宫腔内膜厚度均明显得到好转。与治疗前相比，治疗后2组内膜厚度增加缩小（A组F = 9.433；B组F = 7.833，P < 0.05）、月经量增多（A组F = 61.79；B组F = 341.979，P < 0.05）；通过2种治疗方法比较，2组对内膜厚度的影响较小（P > 0.05）；B组在改善患者月经量方面，较A组效果显著（P < 0.05），见表2。

表  2  2组患者治疗后内膜厚度及月经改善情况的比较（${{\bar x}} \pm s$）

Table  2.  Comparison of the improvement of endometrial thickness and menstruation between two groups after treatment （${{\bar x}} \pm s$）

分组	内膜厚度				F	P	月经量			F	P
	治疗前	治疗1周	治疗1个月	治疗3个月			治疗前	治疗1个月	治疗3个月
A组	3.14 ± 0.79	6.9 ± 1.22*	6.76 ± 0.94*	7.04 ± 1.24*	9.433	< 0.001	1.88 ± 0.55	0.24 ± 0.56*	0.21 ± 0.08*	61.79	< 0.001
B组	3.45 ± 0.72	6.88 ± 1.22*	6.71 ± 0.91*	7.04 ± 1.30*	7.833	< 0.001	2.27 ± 0.13	0.49 ± 0.11*#	0.41 ± 0.10*#	341.979	< 0.001
t		0.767	0.986	0.753				9.512	10.16
P		0.447	0.33	0.455				< 0.001	< 0.001
与治疗前比较，*P < 0.05；与B组比较，#P < 0.05。

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2.3   2种药物对患者妊娠情况及不良反应的评价

经宫腔镜联合药物治疗后，A组和B组妊娠率分别为84.85%和78.38%。不良反应发生情况，服用芬吗通后少数患者出现下腹隐痛（2例）、恶心（1例）、头痛（1例），发生率为12.12%；红丽来联合达芙通治疗后，发生下腹隐痛（4例）、乳房胀痛（3例）恶心（2例）、头痛（1例），不良反应发生率27.02%，2种治疗方法对患者妊娠情况及不良反应发生情况之间没有差异（P > 0.05），见表3。

表  3  2组患者治疗后不良反应发生率及妊娠率的比较[n（%）]

Table  3.  Comparison of the incidence of adverse reactions and pregnancy rate between 2 groups after treatment [n（%）]

分组	n	下腹隐痛（n）	乳房胀痛（n）	恶心（n）	头痛（n）	不良反应发生率	成功妊娠（n）	妊娠率
A组	33	2	0	1	1	4（12.12）	28	28（84.85）
B组	37	4	3	2	1	10（27.02）	29	29（78.38）
χ2						2.422		0.483
P						0.12		0.487

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3.   讨论

宫腔粘连的发生主要由宫腔感染及宫腔手术后致使宫腔内膜基底层受损，损伤的内膜组织由纤维组织代替并修复，然而纤维组织的过度增生导致宫腔部分或者完全粘连。增生的纤维组织累积宫腔的范围及类型的不同，可造成月经量减少、下腹痛等不同的临床表现，特别是对生育期妇女的妊娠需求产生极大的障碍。

经过大量的临床研究证实^[3]，宫腔镜手术对于宫腔粘连的治疗产生巨大的推动作用，在宫腔镜下对增生的纤维组织进行剥离，使原本粘连的宫腔壁获得分离，从而恢复宫腔的正常形态。然而，操作过程会使内膜组织再次受到损伤，在之后的修复过程纤维结缔组织再次替代损伤组织，这会使原本分离的肌壁组织再次粘连到一起。经过多年的临床观察证实宫腔镜手术联合激素治疗的方法能够有效抑制宫腔再粘连的发生，为宫腔粘连患者的预后及妊娠提供有利的条件^[4-5]。雌孕激素对子宫内膜的修复具有重要作用，雌激素可促进受损子宫内膜的修复与增生，可在短期内达到止血的作用^[6]；孕激素使宫腔粘液粘稠，形成粘液栓，阻挡细菌的上行，从而减少细菌感染的发生^[7]。因此雌孕激素序贯疗法对宫腔粘连的治疗具有积极意义。芬吗通作为一种雌孕激素序贯制剂，能够模拟人体正常月经周期，对恢复月经来潮及后期辅助生殖均创造有利条件^[8-9]。主要用于治疗围绝经期综合征^[10-11]，在治疗宫腔粘连方面也被证实行之有效^[12]。红丽来（结合雌激素片）联合达芙通（地屈孕酮片），模拟体内两种激素水平，联合以上2种药物起到与芬吗通相近的作用。

本次观察研究发现，芬吗通、红丽来联合达芙通2种激素序贯疗法对患者的月经改善情况（月经量）、宫腔恢复情况（累积宫腔范围、粘连类型、内膜厚度）与治疗前相比效果显著（P < 0.001），然而两者间比较发现在累积宫腔范围、粘连类型、内膜厚度上的作用效果差异不明显（P > 0.05）；但在改善患者月经量方面红丽来联合达芙通组得到更好的治疗效果（P < 0.001）。服用芬吗通组有4例不良反应发生，服用红丽来联合达芙通组有10例，2组不良反应发生率分别为12.12%和27.02%；2组妊娠率分别为芬吗通组84.85%，红丽来联合达芙通组78.38%，虽然2种治疗方法差异不具有统计学意义（P > 0.05），但芬吗通组在不良反应发生率及妊娠率上均优于红丽来联合达芙通，提示尽管红丽来联合达芙通对恢复患者月经量方面效果明显，但其对患者不良反应及妊娠的影响不容忽视，要求临床医师在治疗时需谨慎考虑后用药。

本次观察研究表明，芬吗通、红丽来联合达芙通在治疗宫腔粘连上具有较高的安全性，且患者的预后情况良好，值得临床推荐。然而，本研究术后随访时间仅为3个月，时间跨度小，不能更加准确的统计再粘连发生率；样本量少，不能有效评估患者服药后的不良反应及妊娠的情况。在接下来的研究中需延长随访时间，增大样本量，丰富研究指标，更全面探讨宫腔镜联合激素疗法对宫腔粘连的治疗效果及预后情况。