艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的暴露后预防（post exposure prophy-laxis，PEP），是指在暴露于HIV后尽快服用抗逆转录病毒药物，以降低HIV感染风险的措施^[1]。作为新型生物学预防措施，暴露后预防正在成为预防艾滋病传播的有效手段。面对全球严峻的艾滋病防治形势，云南省在2015年制定了《云南省艾滋病病毒非职业暴露后预防性服药指导意见（试行）》^[2]，以便更有效地预防艾滋病的传播。非职业暴露是指：性暴露和注射吸毒暴露；职业暴露是指：工作环境中发生的暴露^[3]。有证据表明PEP的有效性和安全性，同时对于减少HIV感染效果显著^[4]，但实际实施过程中，要达到理想效果还与很多因素有关。本文对昆明市HIV非职业暴露后预防的开展情况及效果进行分析，以期对暴露后预防的广泛开展提供指导依据。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

昆明市第三人民医院暴露后预防门诊2019年1月至12月期间服用暴露后预防药物的就诊者。纳入标准：（1）年龄大于18周岁；（2）发生过未正确使用安全套的性行为（包括同性和异性）；（3）暴露于HIV患者的血液（包括共用针具吸毒）、精液、阴道分泌物等带菌体液。排除标准：（1）职业暴露者；（2）筛查HIV阳性者；（3）暴露前预防服药者；（4）咨询但未服用药物者。

1.2   观察指标和方法

从门诊医生工作站系统提取2019年患者信息、门诊病历、处方及检验结果，同时进行电话随访，进而了解昆明市HIV非职业暴露后预防的人群特征、高危行为到就诊的时间间隔、完成28 d疗程的比例、治疗方案的构成以及暴露后预防效果，同时分析完成28 d疗程的影响因素。定义暴露后预防必须连续服药满28 d，而不是服用几天或者间断给药^[5-6]。

1.3   统计学处理

用EXCEL收集HIV非职业暴露后预防用药者的数据及电话随访信息，整理后用SPSS 20.0软件统计分析，偏态分布的计量资料用中位数及四分位数间距M（P25，P75）描述，计数资料用n（%）描述，Logistic回归分析完成28 d疗程的影响因素。检验水准α= 0.05，P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   研究对象基本情况

2019年1月1日至12月31日共有HIV非职业暴露后预防者836人，其中男性703（84.09%）人，年龄中位数32（26，36）岁，最小16岁，最大68岁。未婚344（41.15%）人，已婚478（57.18%）人，离异或丧偶14人（1.67%）。明确暴露源是HIV阳性的有52（6.22%）人。治疗方案为恩曲他滨替诺福韦 + 多替拉韦或拉替拉韦的比例为77.99%。24 h内就诊的比例为65.90%，见表1。

表  1  暴露后预防人群基本情况

Table  1.  Basic characteristics of post-exposure prophylaxis

项目	人数（n）	构成比（%）
暴露方式
男男性行为暴露源HIV阳性	24	2.87
男男性行为暴露源感染情况不明	330	39.47
异性性行为暴露源HIV阳性	9	1.07
异性性行为暴露源感染情况不明	445	53.23
被HIV阳性者抓伤、咬伤	19	2.27
其他	9	1.07
服药方案
恩曲他滨替诺福韦 + 多替拉韦	617	73.8
恩曲他滨替诺福韦 + 拉替拉韦	35	4.18
替诺福韦拉米夫定 + 多替拉韦	53	6.34
艾考恩丙替片	131	15.67
发生高危行为到就诊的时间间隔
2 h内（包括2 h）	13	1.55
2～24 h	538	64.35
25～48 h	206	24.64
49～72 h	74	8.85
72 h以上	5	0.59

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2.2   完成28 d疗程的就诊者情况

从门诊医生工作站查询就诊者以往处方记录，有654人完成28 d服药疗程，占78.23%。182人未完成28 d的服药疗程，其中137人服用疗程小于8 d，45人服用疗程为14 d。

2.3   是否完成28 d疗程的影响因素分析

分析可能影响就诊者完成28 d疗程的因素，因变量为是否完成28 d疗程；自变量为年龄、性别、职业、MSM、高危行为到就诊的时间、是否明确暴露源HIV阳性。最终进入模型的自变量为职业和性别，变量赋值见表2。

Logistic回归分析结果：职业的回归系数为正值，OR > 1，是危险因素，无职业的就诊者更不容易完成28 d疗程。性别的回归系数为负值，OR < 1，是保护因素，男性就诊者更容易完成28 d疗程，见表3。

表  2  暴露后预防是否完成28 d疗程影响因素变量赋值

Table  2.  Completion of 28-day treatment variable assignment of post-exposure prophylaxis

变量	变量赋值
年龄	1 = 20岁及以下，2 = 21～49岁，3 = 50岁及以上
性别	1 = 男*，2 = 女
职业	1 = 无职业*，2 = 有职业
MSM	1 = 是*，2 = 否
高危行为到就诊的时间	1 = 12 h及以下*，2 = 13 h～24 h，3 = 24 h及以上
是否明确暴露源HIV阳性	1 = 是*，2 = 否
是否完成28 d疗程	1 = 否*，2 = 是
注：*为参考类别。

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表  3  暴露后预防完成28 d疗程影响因素分析

Table  3.  Analysis of influencing factors of 28-day treatment of post-exposure prophylaxis

因素	B	Wald χ2	OR值	95%CI	P
职业	0.516	7.784	1.676	1.166～2.409	0.005*
性别	−0.732	11.498	0.481	0.315～0.734	0.001*
常数项	41.44	0	9.93E + 17		0.997
*P < 0.05。

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2.4   完成随访检测的情况

门诊医生工作站查询到216人在治疗3个月后进行了HIV抗体检测，占25.84%。其余620人进行了电话随访，有303人电话告知外院检测结果为阴性；有30人未进行复查；有141人不接电话，有121人电话为关机、停机、空号、无法接通状态；有25人接通电话后拒绝随访。

有检测结果或者电话告知检测结果的519人中有1人检测HIV为阳性。对这位阳性患者随访了解到当时是发生了无保护的异性性行为，高危行为到服药的时间间隔是21 h，治疗方案是指南^[4]推荐的恩曲他滨替诺福韦 + 多替拉韦方案，完成了28 d的服药疗程。服药依从性好，每天定时服药，未出现漏服、延迟服药的情况。患者确诊后在本机构接受ART，进行耐药检测发现整合酶和非核苷类耐药，可能是阻断失败的主要原因。由于患者对暴露源的身份信息不清楚，不明确对方是否为HIV阳性，后续也无法联系上，故暴露源是否整合酶耐药不清楚。

2.5   药物不良反应的观察

随访到的549人中490人未出现药物不良反应，有59人（10.74%）出现过不良反应。胃肠道反应22人，中枢神经系统症状16人，乏力15人，其他（皮疹、掉头发、关节疼痛）6人。发生不良反应的患者症状较轻，只有一位皮疹的患者自行口服药物处理，其余没有特殊处理后自行好转。

3.   讨论

截止2019年底，全球现存活的HIV/AIDS约有3800万例，2019年新报告的151250例HIV/AIDS中，经性传播者97.1%^[7]。暴露后预防措施的积极开展，将有利于减少HIV的传播。一项针对昆明市MSM人群的调查显示暴露后预防知晓率为69.2%，愿意服用暴露后预防药物的比例为69.5%^[8]。本研究结果显示暴露后预防的就诊者以男性为主，暴露方式以性行为为主。明确暴露源是HIV阳性的比例仅为6.22%，多数就诊者在发生高危行为后无法明确对方的HIV感染状况。MSM人群中明确暴露源为HIV阳性的比例为6.78%，低于王春梅等^[9]在MSM人群中的研究结果（22.8%），但略高于其他人群，这可能与MSM 对PEP有较高的需求^[10] 以及文化程度较高有关。2018版中国艾滋病诊疗指南^[11] 推荐的职业暴露后预防首选方案为TDF/FTC + RAL或DTG，且发生暴露后尽可能在2 h内服药。本研究中治疗方案为恩曲他滨替诺福韦 + 多替拉韦或拉替拉韦的比例为77.99%，符合指南推荐。研究显示发生高危行为后2 h内采取暴露后预防措施，可降低 80%的HIV感染风险^[12]。而本研究中2 h内就诊的比例仅为1.55%，对于非职业暴露的就诊者，就诊的及时性与自己的就诊意识、时间可及性和位置可及性有关，应加强宣传教育，提高自我保护意识，提高就诊的及时性，以保证更好的阻断效果。

完成28 d服药疗程者占78.23%。比利时一项针对全人群的暴露后预防前瞻性研究发现，仅有66.4%的就诊者能够完成28 d的疗程^[13]。如同HIV的ART需要良好的服药依从性一样，暴露后预防也需要良好的服药依从性保证阻断的成功率，完成28 d疗程是阻断的基础。分析完成28 d疗程的影响因素发现没有职业的就诊者更不容易完成28 d疗程，可能原因为该人群为无收入或低收入人群，没有经济能力购买28 d的阻断药物。男性就诊者更容易完成28 d疗程，可能与男性的经济能力、社会地位等因素有关。比利时针对全人群的暴露后预防前瞻性研究发现，本地人、MSM、年龄较大、曾被性侵、曾接受过暴露后预防、有保险、白天咨询是提高暴露后预防用药完成率的因素^[13]。本研究未发现MSM和年龄是影响因素，可能与人种和地域有关系。

本研究中药物不良反应发生率较低，主要的不良反应为胃肠道反应、中枢神经系统症状及乏力，与Nadia Valin 等^[14]的研究结果相似。有Meta分析显示，积极采取暴露后预防措施可以降低89%HIV感染风险^[15]。一些观察研究和病例研究以及专家意见都显示，暴露后预防对高危人群有用，并已得到广泛接受^[16]。应在全人群中加强宣传教育，提高自我防护意识，发生高危行为后能及时有效的接受预防阻断。同时加强后续的随访检测，以便了解预防阻断效果。

本研究为回顾性研究，有些观察指标缺失，还有些患者失访未能追踪到结果，望能有更完善的前瞻性研究。

综上所述，接受HIV暴露后预防药物者以男性为主，多数就诊者不能明确暴露源是否为HIV阳性。降低暴露后预防药物的费用有利于提高28 d服药完成率。2 h内阻断的比例较低，应多渠道加强宣传教育提高就诊的及时有效性，同时提高28 d服药完成率，以期更好的阻断效果。