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阿托品在保留自主呼吸无痛纤维支气管镜检查中的应用

刘光顺,  向旭东,  吕志勇,  周敏,  汪亚宏

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刘光顺, 向旭东, 吕志勇, 周敏, 汪亚宏. 阿托品在保留自主呼吸无痛纤维支气管镜检查中的应用[J]. 昆明医科大学学报, 2021, 42(9): 71-75. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20210912
引用本文: 刘光顺, 向旭东, 吕志勇, 周敏, 汪亚宏. 阿托品在保留自主呼吸无痛纤维支气管镜检查中的应用[J]. 昆明医科大学学报, 2021, 42(9): 71-75. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20210912
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Guang-shun LIU, Xu-dong XIANG, Zhi-yong LV, Min ZHOU, Ya-hong WANG. The Application of Atropine in General Anaesthesia of Retaining Spontaneous Breathing for Painless Fiberoptic Bronchoscopy[J]. Journal of Kunming Medical University, 2021, 42(9): 71-75. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20210912
Citation: Guang-shun LIU, Xu-dong XIANG, Zhi-yong LV, Min ZHOU, Ya-hong WANG. The Application of Atropine in General Anaesthesia of Retaining Spontaneous Breathing for Painless Fiberoptic Bronchoscopy[J]. Journal of Kunming Medical University, 2021, 42(9): 71-75. doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20210912
shu

阿托品在保留自主呼吸无痛纤维支气管镜检查中的应用

doi: 10.12259/j.issn.2095-610X.S20210912
  • 1.

    昆明医科大学第三附属医院麻醉科

  • 2.

    胸外科，云南 昆明　650118

基金项目: 云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项基金资助项目[2018FE001-（243）]
详细信息
    作者简介:

    刘光顺（1977～），男，云南昆明人，医学硕士，副主任医师，主要从事肿瘤麻醉和临床麻醉的研究工作

    通讯作者:

    汪亚宏，E-mail： wangyahonglishaoyi@163.com

  • 中图分类号: R971

The Application of Atropine in General Anaesthesia of Retaining Spontaneous Breathing for Painless Fiberoptic Bronchoscopy

  • 1.

    Dept. of Anesthesiology

  • 2.

    Dept. of Thoracic Surgery，The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming Yunnan 650118，China

HTML全文

    摘要
  • 摘要:   目的   研究阿托品在保留自主呼吸无痛纤维支气管镜（纤支镜）检查中的作用。   方法   40例拟行无痛纤支镜检查的患者，随机分为2组，每组20 例。对照组（C组）依次给予舒芬太尼0.1 μg/kg、右美托咪定0.2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、瑞芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg iv，然后再配合气管内表面麻醉行纤支镜检查，当出现呛咳、肢体活动，则追加丙泊酚0.4 mg/kg iv。观察组（S组）给予阿托品0.006 mg/kg iv后其余步骤同C组。记录2组患者不同时间点的生命体征变化情况、手术时间、苏醒时间、离室时间、麻醉效果评价、术中追加丙泊酚和使用血管活性药的例数、呼吸系统不良事件及术后不良事件的发生率。   结果   2组患者术前和术后3 min的心率（HR）、血压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）组间比较无差异（P > 0.05），C组患者T 2的HR、MAP的显著低于T1（P < 0.05）, S组患者T 2的HR、MAP、SpO2显著高于C组（P < 0.05），麻醉优良率明显高于C组（ P < 0.05），苏醒时间、离室时间显著低于C组（ P < 0.01）、术中追加丙泊酚和给予血管活性药的例数及术中不良事件的发生率明显低于C组（ P < 0.05）。   结论   阿托品可提高保留自主呼吸无痛纤支镜检查麻醉的安全性。
    Abstract:   Objective   To study the role of atropine in spontaneous breathing painless fiberoptic bronchoscopy.   Methods   Forty cases of patients scheduled for receivepainless fiberoptic bronchoscopy were randomly divided into 2 groups, with 20 cases in each group.The patients in the control group （group C） were gven the intravenous anesthesia with sufentanil 0.1 μg/kg, dexmedetomidine 0.2 μg/kg, propofol 1 mg/kg, remifentanil 0.2 μg/kg, propofol 1 mg/kg, then endotracheal fiberoptic bronchoscopy were conducted cooperating with the endotracheal surface anesthesia.An extra propofol 0.4 mg/kg was given when choking cough or body moving occurred.The patients in the observation group （group S） were given atropine 0.006 mg/kg intravenous injection, the subsequent processing was the same as for group C. The changes of vital signs at different points during the perioperative period, the time of operation, anesthesia recovery and leaving operation room, the excellent and good rate for anesthesia, the number of cases of propofol supplementation and use of vasoactive drugs, the incidence of intraoperative respiratory adverse events and postoperative adverse events were observed and compared between the two groups.   Results   The levels of HR, MAP and SpO2 had no significant different between the two groups on T1 （P > 0.05）, those of group S were significantly higher than group C on T 2 （P < 0.05）, the levels of HR and MAP on T 2 were significantly lower than those on T1 in group C （P < 0.05）, the rate of excellent and good of anesthesia of group S was significantly higher than that of group C （ P < 0.05）, the time of anesthesia recovery and leaving the operation room of group S were significantly lower than that of group C （ P < 0.01）, the number of cases of intraoperative propofol supplementation and use of vasoactive drugs of group S were significantly lower than those of group C （ P < 0.05）, the incidence of intraoperative respiratory adverse events of group S was significantly lower than that of group C （ P < 0.05）.   Conclusion   Atropine can improve the safety of the anesthesia of preserving spontaneous breathing for painless fiberoptic bronchoscopy.
    • HTML全文

  • 我国胰腺损伤常见于交通事故所引起上腹部钝性闭合性损伤，单纯的胰腺外伤非常罕见，多合并有重要脏器和大血管的损伤，尤以合并十二指肠的损伤最为多见[1-2]。其中年轻人多见，临床症状多变，可表现为失血性休克和或腹膜刺激征，而且病情凶险复杂多变，常需急诊手术，手术处理的方式多样，常规的修补或造瘘手术由于术后并发症较多，死亡率高而有争议。近年来，由陈孝平院士首创的陈氏胰肠吻合法在临床上逐渐推广并在很大程度上降低了胰十二指肠切除术最危险的并发症-胰瘘的发生率[3]，使得急诊胰十二指肠切除术（emergency pancreaticodenetomy，EPD）的安全性得到了很大程度的提高，与急诊手术中应遵循的损伤控制性原则不再冲突，所以在胰腺合并十二指肠外伤的急诊手术中胰十二指肠切除的应用越来越多。笔者通过回顾性分析21例闭合性十二指肠胰头外伤的病例资料，探讨急诊胰十二指肠切除术对闭合性十二指肠胰头外伤的应用价值。

    1.   资料与方法

    1.1   临床资料

    回顾性收集昆明医科大学第二附属医院自2018年1月至2020年1月收治的21例闭合性十二指肠胰头外伤患者的临床资料，其中男17例，女4例，平均年龄（23.15±9.50）岁。受伤就诊时间2～9 h，平均3.5 h。受伤原因：车祸伤11例，坠落伤8例，上腹部冲击伤2例。按美国创伤外科学会（american association for the surgery of trauma，AAST）器官损伤分级（organ injury scale，OIS）标准[4]：III级5例，IV级13例，VI级3例。除 7例为单纯性十二指肠损伤破裂外，其余病例均合并有其他器官损伤：合并肝脾破裂 2例，空肠破裂1例，胃破裂1例，横结肠挫伤3例，后腹膜血肿3例，肠系膜血管破裂出血1例，合并肢体骨折7例。

    1.2   分组和方法

    根据是否行急诊胰十二指肠切除术分为EPD组和非EPD组，其中5例行急诊胰十二指肠手术为EPD组，非EPD组包括行传统的胃、胆道、空肠三造瘘手术、单纯造瘘或修补 + 引流术、B超介入 + 内镜胰管支架植入术，比较两组患者平均年龄、平均手术时间、术中出血量、术后并发症（胰瘘、胆瘘、肠瘘、术后出血、感染、局限性积液）、死亡率、平均住院天数等指标在统计学上的差异。

    1.3   统计学处理

    应用SPSS23.0统计软件进行分析，正态分布的计量资料以（$ \bar{x}\pm s $）表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示，即P50（P25，P75）表示，两组间的比较采用非参数检验（Mann-Whitney U）；计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用Fisher' s精准概率发检验。P < 0.05认为差异具有统计学意义。

    2.   结果

    2.1   手术效果

    急诊行胰十二指肠切除术的5例EPD组患者中：平均年龄（28.60±5.18）岁，平均手术时间（270.00±47.43）min，术中出血量（450.00±165.83）mL，平均住院天数（15.00±4.85）d，术后胰瘘1例，局限性积液1例，无胆漏、肠漏、术后出血、感染，无术后死亡病例；而在8例行胃、胆道及空肠三造瘘术及6例单纯造瘘或修补 + 引流术、2例B超介入 + 内镜胰管支架植入术组成的非EPD组患者中：平均年龄（40.81±12.48）岁，平均手术时间（266.88±96.73）min，术中出血量（695.63±399.02）mL，平均住院天数（53.19±27.58）d，术后胰瘘11例，胆瘘5例，肠瘘6例，术后出血6例，感染12例，局限性积液9例，术后死亡3例；由此可见，EPD组患者平均年龄小于非EPD组（P < 0.05）且行急诊胰十二指肠手术组在平均住院日和术后感染并发症的发生上明显低于未行急诊胰十二指肠切除术组（P < 0.05），见表1。

    表  1  EPD组与非EPD组一般资料比较（$\bar x \pm s $）
    Table  1.  Comparison of general information between EPD group and Non-EPD group（$\bar x \pm s $）
    项目EPD组急诊胰
    十二指肠切除    		非EPD组t/x2/zP
    胃、胆道及空肠
    三造瘘术    		单纯修补或
    造瘘+引流术    		B超介入+内镜
    胰管支架植入术
    n 5 8 6 2 − −
    年龄（岁） 28.60 ± 5.18 40.81 ± 12.48 −3.144 0.006*
    手术时间（min） 270.00 ± 47.43 266.88 ± 96.73 0.069 0.946
    术中出血量（mL） 450.00 ± 165.83 695.63 ± 399.02 −1.322 0.202
    术后并发症[n （%）]
    　胰漏 1（20.00） 5（31.25） 4（25.00） 2（12.50） − 0.119
    　胆瘘 0（0.00） 2（12.50） 1（6.25） 2（12.50） − 0.278
    　肠瘘 0（0.00） 2（12.50） 4（25.00） 0（0.00） − 0.262
    　术后出血 0（0.00） 3（18.75） 3（18.75） 0（0.00） − 0.262
    　感染 0（0.00） 5（31.25） 7（43.75） 0（0.00） − 0.006*
    　局限性积液 1（20.00） 4（25.00） 5（31.25） 0（0.00） − 0.311
    死亡例数[n （%）] 0（0.00） 2（12.50） 1（6.25） 0（0.00） − 0.549
    平均住院天数（d） 15.00（10.50，19.50） 48.00（30.00，68.25） −3.303 0.001*
    　　*P < 0.05。
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    2.2   随访结果

    16例患者术后定期门诊随访，随访时间3-24月，平均随访时间（11.64±5.57）月，EPD组5例患者出院后无特殊，非EPD组中有3例患者出院后1～5月内因十二指肠狭窄再次手术行胃空肠吻合术后痊愈出院，有1例患者出院7月后因胆道良性狭窄在内镜下行塑料支架植入术后病情好转，目前仍在门诊随访。典型病例术前影像学资料及术中图片见图1、图2。

    图  1  胰头离断伤行急诊胰十二指肠切除术
    A：术前CT检查示胰腺横断；B：术中探查见胰腺横断面；C：手术切除标本。
    Figure  1.  Emergency pancreaticoduodenectomy for pancreatic head laceration
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    图  2  外伤十二指肠破裂坏死行急诊胰十二指肠切除术
    A、B：术前CT检查示十二指肠破裂；C、D：术中探查见腹膜后巨大血肿，十二指肠降段、水平段坏死明显，但腹腔感染未扩散；E：“陈氏胰肠吻合”行胰腺断端缝合止血；F：手术标本。
    Figure  2.  A case of duodenal rupture and necrosis caused by trauma underwent emergency pancreaticoduodenectomy
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    3.   讨论

    对于胰腺合并十二指肠损伤的手术方式选择目前争议较大，部分学者认为行胰十二指肠切除手术风险高，术后致命的并发症——胰瘘发生率高，死亡率高[5-6]，应该遵循损伤控制原则在最短时间行造瘘或修补，加强引流以期避免胰十二指肠手术带来的高风险[7]。但是在具体的临床实践中笔者团队发现事实情况并非如此。大部分造瘘和修补的患者常因各种消化液的激活、严重不可控制的腹腔感染导致大出血和多器官功能衰竭死亡，虽然部分病例也可行传统的三造瘘手术，待病情控制后再行确定性手术，但是病程长、患者痛苦多、即使恢复后患者往往不愿意再次接受手术导致生活质量下降，这些因素都是临床医师在处理胰腺合并十二指肠损伤的患者时需要综合考虑的。

    另一些学者则认为急诊胰十二指肠切除术必须严格控制适应征，按美国创伤外科胰腺损伤的标准分级在IV级以上且有经验的肝胆外科实施[8-10]，其中的原因主要是两方面顾虑：一方面是行胰十二指肠切除术必然手术创伤大，是对外科手术技术有较高要求的IV级手术，如术后出现严重并发症那必将会危及病人生命。但据笔者的观察，目前大部分县级医院的外科医师都接触过胰十二指肠手术，且随着外科理念和技术的进展，胰十二指肠切除术变得越来越普通，尤其是陈孝平院士首创的“陈氏胰肠吻合”已经使胰十二指肠切除术后严重并发症-胰瘘的发生率下降至1%，且90%以上只是A级或B级胰瘘，很少出现C级胰瘘，胰十二指肠切除术的安全性得到了保证[3]。文中5例行急诊胰十二指肠切除术中均采用“陈氏胰肠吻合”，在胰腺断端缝合止血后，采用“00”“000”大针prolene无创血管缝线，贯穿胰腺连续缝合行空肠内翻套入式胰肠吻合，以达到胰腺-空肠两层内翻缝合的效果。在行急诊胰十二指肠切除术中，“陈氏胰肠吻合”不仅能适用于正常胰管或细小胰管的吻合中，而且操作简便，效果可靠。在笔者团队使用“陈氏胰肠吻合”的共47例胰十二指肠切除的患者中，只有1例发生A级生化瘘。目前，陈孝平院士已在全国多个中心进行临床试验，相信这将是急诊胰十二指肠切除术成功的重要保障。另外，急诊胰十二指肠切除术由于不需淋巴清扫，手术难度下降了不少，针对县级医院真正存在的困难是在正常胆管重建时缺乏5-0或6-0的可吸收缝线，12号T管和手术放大镜。笔者团队曾受邀赴县级医院处理胰腺合并十二指肠损伤的患者，手术顺利，但是找适合的缝合线和支撑管花费不少时间。第二个顾虑是腹腔感染的扩散，胰腺损伤患者常合并其它脏器的损伤，特别是十二指肠的损伤，所以在行急诊胰十二指肠切除术前感染已经存在，如果超过24 h，甚至部分报道甚至认为超过10 h感染就已扩散，这时候行急诊胰十二指肠切除确实是不安全的[11-12]。本组病例里最晚的1例患者是受伤后17 h，术后未出现严重并发症。故笔者认为受伤后24 h行胰十二指肠切除也是安全的。当然这还需大样本的临床研究和随访。综合以上两点，对于受伤时间未超过24 h，局部腹腔感染未扩散的严重的胰头、十二指肠损伤，采用“陈氏胰肠吻合”技术且具备必要的耗材、设备支持的医院行急诊胰十二指肠指肠切除术是一种可行有效的选择。

    目前，关于胰腺损伤的新进展现在报道最多的是B超介入穿刺引流和内镜胰管支架植入的有机结合，但是这种治疗方法仅限于III级以下没有腹膜炎和大出血的患者，或者说可以采用保守治疗的胰腺损伤的患者13-15]，而且对B超介入和消化内镜医师有较高的要求，本组病例中有2例保守治疗的患者采用B超介入下腹腔穿刺引流，内镜下胰管支架植入治疗，取得了非常好的微创治疗效果，与国内多个临床中心的报道类似。

    综上所述，对胰腺合并十二指肠损伤的患者，术中探查发现胰腺IV级损伤且受伤时间在24 h内，腹腔脏器破裂但感染不严重，具备胰十二指肠切除手术条件者行急诊胰十二指肠手术是安全可行的，此种情况下，陈氏胰肠吻合是手术成功和良好预后的重要保证。

  • 表  1  2组患者一般情况的比较（ $\bar x \pm s$）

    Table  1.   Comparison of general conditions of two groups of patients （ $\bar x \pm {{s}}$）

    组别 n 性别
    （男/女，例）     		年龄
    （A）     		体重
    （kg）     		手术时间
    （min）
    C组 20 14/6 51.6 ± 8.5 69.1 ± 9.9 7.4 ± 1.2
    S组 20 15/5 52.8 ± 7.7 65.6 ± 13.7 7.1 ± 0.9
    x2/t 0.125 0.432 0.912 0.896
    P 0.723 0.668 0.368 0.376
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    表  2  2组患者HR、MAP、SpO2、的比较[（ $\bar x \pm s$），n = 20]

    Table  2.   Comparison of heart rate，mean arterial pressure，pulse oxygen saturation of two groups of patients [（ $\bar x \pm {{s}}$），n = 20]

    项目 组别 T1 T2 T3 F组间，P组间 F时间，P时间 F交叉，P交叉
    HR
    （次/min）     		C组 77.05 ± 9.44 67.25 ± 11.91* 73.55 ± 9.38 2.803，0.009 1.788，0.181 42.69，< 0.000
    S组 74.75 ± 8.88 83.10 ± 10.17▲ 78.10 ± 10.14
    MAP
    （mmHg）     		C组 89.50 ± 6.38 80.50 ± 5.24* 83.10 ± 5.13 3.932，0.028 4.809，0.05 0.628，< 0.001
    S组 88.25 ± 4.67 90.00 ± 11.27▲ 84.40 ± 6.20
    SpO2（%） C组 95.30 ± 1.56 95.32 ± 1.54 97.75 ± 1.52 5.280，0.027 51.31，< 0.000 5.608，0.005
    S组 95.50 ± 1.82 99.15 ± 1.27a b 98.55 ± 1.28*
    　　与本组 T 1 比较，*P < 0.05；与C组同时间点比较， ▲P < 0.05。
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    表  3  各项指标组间比较[ $\bar x \pm s$/n（%）]

    Table  3.   Comparison of indicators between two group [ $\bar x \pm {\rm{s}}$/n（%）]

    指标 C组 S组 χ2 /t P
    麻醉苏醒时间/min 4.35 ± 1.35 2.80 ± 0.77▲ 4.467 < 0.001
    离室时间/min 7.90 ± 1.48 6.35 ± 1.04▲ 3.827 < 0.001
    麻醉优良 9（45） 16（80）* 5.277 0.022
    术中追加丙泊酚 14（70） 7（35）* 4.912 0.027
    术中给予血管活性药 11（55） 4（20）* 5.227 0.022
    阿托品 5（25） 0 3.657 0.056
    麻黄碱） 6（30） 4（20） 0.533 0.465
    术中呼吸系统不良事件 10（50） 3（15）* 5.584 0.018
    呼吸抑制 7（35） 3（15） 2.133 0.144
    支气管痉挛 3（15） 0 3.243 0.072
    术后不良事件 7（35） 2（10） 3.584 0.058
    恶心呕吐 3（15） 0 3.243 0.072
    上呼吸道梗阻 4（20） 2（10） 0.196 0.658
    　　与C组比较，*P < 0.05， ▲P < 0.01。
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出版历程
  • 收稿日期:  2021-07-22
  • 刊出日期:  2021-09-25

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  • 1.   资料与方法

  • 1.1   临床资料

  • 1.2   分组和方法

  • 1.3   统计学处理

  • 2.   结果

  • 2.1   手术效果

  • 2.2   随访结果

  • 3.   讨论

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