The Risk Factor Analysis for Recurrence in the Treatment of Choledochojejunostomy for Hepatolithiasis
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摘要:
目的 探讨肝胆管结石患者采用胆管空肠术治疗后结石复发的危险因素。 方法 回顾性分析昆明医科大学第二附属医院2014年6月至2019年6月行胆管空肠吻合手术的肝胆管结石患者的临床资料。按照胆管结石复发标准将纳入患者分为复发组和非复发组，通过单因素和多因素分析确定肝胆管结石复发的相关危险因素。 结果 最终共纳入77例行胆管空肠吻合术的肝胆管结石患者，所有患者均随访成功，其中复发组21例，未复发组56例。单因素分析及多因素分析均显示：结石大小≥10 mm、胆总管直径 < 20 mm、多处结石、胆道炎症、吻合器吻合、无支撑管、无胆道引流、未行肝切除是胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的危险因素（P < 0.05）。 结论 结石≥10 mm、胆总管直径 < 20 mm、多处结石、胆道炎症、吻合器吻合、无支撑管、无胆道引流、未行肝切除是胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的危险因素。 Abstract:Objective To study the related risk factor of recurrence after the treatment of choledochojejunostomy in hepatolithiasis. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of patients with hepatolithiasis who underwent biliary jejunostomy in the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from June 2014 to June 2019.According to the criteria for recurrence of bile duct stones, the included patients were divided into the recurrence group and the non-recurrence group. Results A total of 77 patients with hepatolithiasis and undergoing the underwent choledochojejunostomy were included in this study, all of whom were followed up successfully, including 21 in the recurrence group and 56 in the non-recurrence group.Univariate analysis and multivariate analysis showed that stone size ≥10 mm, choledochal diameter < 20 mm, stone location, biliary inflammation, anastomotic anastomosis, no supporting tube, no biliary drainage and no hepatectomy were the risk factors for recurrence of hepatolithiasis after the biliary jejunectomy （P < 0.05）. Conclusion Stone size ≥10 mm, choledochal diameter < 20 mm, stone location, biliary inflammation, anastomotic anastomosis, no supporting tube, no biliary drainage and no hepatectomy are the risk factors for the recurrence of hepatolithiasis after the biliary jejunectomy. -
Key words:
- Choledochojejunostomy /
- Hepatolithiasis /
- Recurrence /
- Risk factor
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全球流行病学调查，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患病率高、死亡率高、再住院率高、治疗费用高[1-4]。CHF患者以疲乏、呼吸困难、水肿为主要临床症状，并构成疲乏-呼吸困难-水肿症状群，其中疲乏发生率77.9%，呼吸困难发生率63.2%，水肿发生率42.1%[5-6]。鉴于群内症状的协同作用，针对症状群实施干预，可以有效提高CHF的护理效果。本项目在前期研究工作基础上，探讨多学科团队（multidisciplinary team，MDT）驱动下的路径式症状管理教育（symptom management education，SME）对CHF患者生活质量的影响。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
根据患者入院时间的先后进行编号，采用随机数字表法，将2021年3月至2021年9月在昆明医科大学附属延安医院全科医学科心衰病房住院的72例CHF患者，随机分为对照组和干预组各36例。最终，研究对象共68例（研究过程中，对照组脱落2例，1例死亡、1例自动退出；干预组脱落2例，均为转院治疗）。纳入标准：CHF评定标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]；年龄45～75岁；NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅳ级[8]；精神状态正常，具备基本沟通交流能力；居住于昆明地区，自愿提供联系方式参与院外随访。排除标准：存在精神疾病；合并严重肝、肺、肾、恶性肿瘤等疾病者。本研究获昆明医科大学附属延安医院伦理委员会审查通过，纳入研究的患者及亲属均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 对照组
（1）住院期间治疗、护理、健康教育，根据心衰护理常规实施，做到准确记录出入量、监测体质量、用药指导等；（2）出院时进行常规健康宣教：包括按时服用出院带药、体重测量、饮食指导、水分控制、活动与休息等方面；（3）出院后1周常规电话随访，定期复诊并及时就医。
1.2.2 干预组
以SME为基础，构建MDT驱动的“路径式”CHF核心症状群管理模式。包括：（1）开展MDT症状管理技能培训：组织医生、护士、营养师、康复师、药剂师进行CHF症状管理相关知识解读；（2）实施MDT驱动下的路径式SME方案，见表1。医生负责指导患者自我评估、拟定相关治疗方案、教会患者居家病情观察及正确应对小技巧；营养师负责制定饮食计划、帮助患者改变高盐饮食习惯；康复师负责制定及落实个体化运动处方；药剂师负责用药指导，强化利尿剂管理策略；护士负责协助团队其他成员确保SME计划执行，在MDT中起到纵贯始终、无缝衔接的作用，CHF的SME能力作为责任护士岗位胜任力评价指标。
表 1 CHF患者实施MDT驱动下的路径式SME计划Table 1. Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program路径计划 症状管理
问题症状管理措施 信息支持 信息强化 行为指导 住院
第1～2天1.认识呼吸困难 1.特点：根据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
2.讲述三种呼吸困难的发生机制。多媒体配合现场补充教学，患者初步了解呼吸困难发生机制。 1.避免呼吸困难对生活产生不良影响，积极做好症状自我管理。
2.进行自我管理后呼吸困难症状未缓解，及时就诊。2.认识疲乏 1.表现:持续存在疲倦感降低日常活动能力，持续时间和强度因人而异，不能通过休息获得缓解。
2.特点：发生于疾病任何阶段，随着病情加重而加重，造成机体功能障碍。详细解答患者关于疲乏的疑问。 1.避免疲乏加重影响生活质量，积极参与治疗及自我症状管理。
2.居家期间，根据病情科学运动。3.认识水肿 特点：常发生于身体下垂部位，尤其下肢。 现场演示如何自检是否发生水肿。 1.遵医嘱使用利尿剂。
2.做好体重监测及容量管理。住院
第3～4天1.呼吸困难怎么应对 1.左心衰竭出现肺淤血导致肺脏气体交换减少，导致缺氧。 2.右心衰竭降低右心射血，进入肺内的血液明显减少，影响肺脏气体交换导致缺氧。 视频解释肺循环、体循环过程。 1.调整体位：静息时呼吸困难明显者，取半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量，降低心脏前负荷。
2.严重不能缓解及时就医。2.疲乏怎么应对 原因：心功能分级、心理因素、贫血、睡眠质量差、日间功能紊乱等。 用通俗易懂语言指导患者去理解引起疲乏的因素。 1.积极有效的心理干预措施。
2.利用手机音乐APP帮助入睡。
3.减少白天睡眠情况。
4.针对贫血药疗和食疗，中重度贫血输血治疗。
5.遵医嘱用药及治疗，控制心衰症状，提高心脏射血功能。3.水肿怎么应对 1.液体潴留是CHF患者失代偿住院的最主要诱因，药物、饮食、饮水依从性差是导致液体潴留的重要因素。
2.利尿剂消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难及水肿，改善运动耐量。教学反馈，引导患者回答缓解水肿的方法并进行评价补充。 1.钠摄入 < 2 g/d。
2.动态调整利尿剂用量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
3.抬高下肢，床褥清洁平整、衣服柔软宽松。住院
第5～6天1.呼吸训练是什么 呼吸训练是为改善CHF患者肺功能而按一定方式和频率进行呼吸方法的训练。 多种方式如视频、图片，激发患者积极性。 每天定时呼吸训练，有效提高吸气肌力量与耐力，改善患者心肺功能。 2.疲乏应多卧床吗 1.根据病情适当运动，心衰导致的疲乏并不会通过休息得到根本缓解。
2.告知运动益处。利用同伴学习形式，分享病友通过心肺康复运动的获益。 1.根据心功能分级，帮助其判断是否可进行活动。
2.患者理解多卧床休息并不能从根本上解决疲劳症状。3.容量管理是什么 1.容量管理流程：评估-确定目标-选择措施-个体化管理方案。
2.容量管理目标：维持长期稳定的正常容量状态。以患者本人的容量管理过程为例宣教，加深理解，强化依从。 1.准确记录24 h出入量。
2.液体摄入量1.5～2 L/d。
3.食盐摄入量2～3 g/d。
4.通过利尿使体重每天减轻0.5～1.0 kg。
5.3 d内体重增加 > 2 kg及出现不能平卧、胸闷气喘、水肿症状及时就诊。表 1 CHF患者实施MDT驱动下的路径式SME计划Table 1. Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program路径计划 症状管理
问题症状管理措施 信息支持 信息强化 行为指导 住院
第7天1.为什么做呼吸训练 1.呼吸训练能改善心肺功能，增加运动耐力，提高生活质量。
2.CHF患者会出现吸气肌无力，呼吸训练帮助患者保持良好的呼吸功能。解释呼吸训练作用，示范呼吸训练方式，检查患者掌握情况，积极予以反馈评价。 1.缩唇-腹式呼吸训练。2.快吸慢呼
训练。
3.深呼吸训练。
4.选择适合且被接受的训练方式。 5.餐后1～2 h进行训练，出院期间持续训练。2.疲乏时应该运动吗 1.根据心功能分级判断是否运动，运动时心率达120-140次/min最佳。
2.相对禁忌症：NYHA心功能分级IV级，仰卧位休息心率≥100/min。3.绝对禁忌症：过去3～5 d休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化等。利用手机网络平台等，详细讲解运动的方式、时间、频率等。 1.心功能Ⅰ-Ⅲ级的慢性稳定期心衰患者进行以运动为基础的心脏康复。2.有氧运动为主，辅以抗阻运动和弹性运动。
3.有氧运动形式建议步行、跑步、骑自行车、游泳。
4.每次运动包括热身、目标强度运动训练、冷却三个阶段。 5.利用网络平台，示范患者规范化运动视频，便于理解和执行。3.如何使用利尿剂 1.心衰药物取得成功的关键和基础是正确使用利尿剂。
2.有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
3.最可靠的监测指标是每天体重变化。遵医嘱服药，发现体重异常及时告知医护人员或
就诊。1.根据利尿剂效果调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
2.每天进行规范体重测量，要求每日清晨、同一秤、排二便、轻便衣。 3.首选静脉襻利尿剂，应及早应用。 4.监测症状、尿量、肾功能和电解质。住院
第8天1.吸氧注意事项 低氧血症患者常规吸氧。 现场演示氧流量调节方法及各类氧气导管使用。 1.正确吸氧：氧气导管、氧流量、吸氧时间。
2.安全用氧：防火、防热、防油、
防震。2.促进睡眠的方法 1.CHF患者睡眠障碍有多方面因素有关。 2.患者夜间睡眠不足导致日间功能降低，各项诊疗措施集中在白天，使得患者通过白天短暂休息来补充睡眠。
3.在CHF进行发作期，患者可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等症状，会加重患者身心疲乏。1.情志护理：解释疑惑法，移情易性法，宣泄解郁法。 2.五音疗法。 患者自我积极应对不良情绪，消解内心焦虑与抑郁，提高诊疗依从性。 3.饮食管理 1.营养不良是CHF患者不良临床结局的独立预测因子，蛋白-热量营养不良可加速病情恶化，增加病死率。
2.水钠管理对心衰症状的改善极其重要。对食物具体种类进行详细陈列及讲解 1.少量多餐。
2.限制钠盐。
3.摄入适量蛋白质和热能。 4.摄入易消化食物：胃肠道淤血水肿，影响食物消化吸收。
5.充足维生素及适量无机盐，保护心肌。1.3 评价指标
学者Jay Cohn 1987年研制的明尼苏达心力衰竭生活质量调查表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）。国内学者朱燕波等[9]汉化MLHFQ问卷，包括躯体、情绪、其他3个领域维度，21个条目。总分105分，得分越低生活质量越优。中文版MLHFQ的 Cronbach’ ɑ系数0.776～0.881，信度好[9]。目前在我国已被广泛应用于CHF患者生活质量测评。
1.4 统计学处理
使用SPSS 25.0软件对数据进行录入分析，统计方法如下：计量资料符合正态分布用均数±标准差（
$\bar x \pm s $ ）表示；不符合正态分布用中位数和四分位间距表示。对于干预前后各量表得分，满足正态分布采用两独立样本t检验，不满足则用非参数秩和检验。采用重复测量方差分析比较各时间段的数据资料，比较2组患者的组间效应、组内效应、交互效应。P < 0.05为差异有统计学意义。2. 结果
2.1 2组基础资料比较
基础资料包括人口学资料和疾病资料。2组基础资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表2。
表 2 2组基础资料的比较 [（n）%]Table 2. Comparison of the general information between two groups of patients [（n）%]项目 类别 对照组（n = 36） 干预组（n = 36） P 年龄（岁） 45～ 11（30.6） 10（27.8） 0.758 55～ 9（25.0） 7（19.4） 65～75 16（44.4） 19（52.8） 性别 男 26（72.2） 23（63.9） 0.448 女 10（27.8） 13（36.15） 文化程度 小学及以下 24（66.7） 23（63.9） 初中 7（19.4） 6（16.7） 0.699 高中/中专 4（11.1） 5（13.9） 大专及以上 1（2.8） 2（5.6） 医保类型 新农合 19（52.8） 15（41.7） 0.565 医保 15（41.7） 17（47.2） 自费 2（5.6） 4（11.1） 吸烟状况 从未吸烟 21（58.3） 20（55.6） 0.646 既往吸烟 9（25.0） 7（19.4） 现在吸烟 6（16.7） 9（25.0） 纽约心功能分级 Ⅱ 7（19.4） 4（11.1） 0.744 Ⅲ 26（72.2） 31（86.1） Ⅳ 3（8.3） 1（2.8） 心衰病因 冠心病 5（13.9） 4（11.1） 0.931 高血压 6（16.7） 6（16.7） 瓣膜病 3（8.3） 3（8.3） 心肌病 21（58.3） 20（55.6） 其他 1（2.8） 3（8.3） 合并疾病 糖尿病 11（30.6） 9（25.0） 0.632 脑血管疾病 2（5.6） 0（0） 呼吸系统疾病 5（13.9） 5（13.9） 消化系统疾病 0（0） 1（2.8） 心律失常 7（19.4） 11（30.6） 其他 11（30.6） 10（27.8） 规律服药 是 22（61.1） 21（58.3） 0.810 否 14（38.9） 15（41.7） 左室射血
分数30.00（26.25～44.75） 29.00（25.00～38.00） 0.481 N末端前体脑利钠肽 4892（2210～10550） 4930
（1760～9425）0.783 2.2 干预前后2组生活质量比较
干预前，2组MLHFQ各项得分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），2组患者生活质量基线资料具有可比性。出院后2个时点（出院后3个月、出院后6个月）组间比较，同时间段干预组得分均优于对照组，总评及3个领域维度得分均具有统计学差异（P < 0.05），见表3。
表 3 干预前后2组生活质量比较 [（$\bar x \pm s $ ），分]Table 3. Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention [（$\bar x \pm s $ ），points]指标 时间 每组人数 对照组 干预组 t/Z P 总分 干预前 （n = 36） 64.56 ± 11.13 63.53 ± 11.00 0.394a 0.695 出院后3个月 （n = 34） 59.71 ± 9.66 50.68 ± 7.16 4.380a < 0.001* 出院后6个月 （n = 34） 58.00 ± 9.28 46.47 ± 5.18 −4.782b < 0.001* 躯体领域 干预前 （n = 36） 29.56 ± 4.69 29.42 ± 4.29 0.131a 0.896 出院后3个月 （n = 34） 27.44 ± 3.79 24.59 ± 3.06 −3.099b 0.002* 出院后6个月 （n = 34） 26.62 ± 3.81 22.82 ± 2.60 −4.056b < 0.001* 情绪领域 干预前 （n = 36） 10.69 ± 3.21 10.56 ± 3.21 −0.461b 0.645 出院后3个月 （n = 34） 10.03 ± 2.77 7.32 ± 2.13 −4.309b < 0.001* 出院后6个月 （n = 34） 10.12 ± 2.45 6.88 ± 1.79 5.098b < 0.001* 其他领域 干预前 （n = 36） 24.31 ± 4.55 23.56 ± 4.69 0.976a 0.494 出院后3个月 （n = 34） 22.24 ± 4.36 18.76 ± 3.80 3.502a 0.001* 出院后6个月 （n = 34） 21.26 ± 3.96 16.76 ± 2.91 5.333a < 0.001* 注：a表示t值；b表示Z值；*P < 0.05。 2.3 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析
2组MLHFQ各项评分的组间、时间、交互效应均具有统计学意义（P < 0.05），见表4。
表 4 干预前后2组患者生活质量及各维度得分重复测量方差分析Table 4. Anova of repeated measures of quality of life and scores of all dimensions in the two groups before and after intervention指标 组间效应 时间效应 交互效应 F P F P F P 总分 18.314 < 0.001* 60.835 < 0.001* 12.575 < 0.001* 躯体领域 12.229 0.001* 42.987 < 0.001* 6.611 0.002* 情绪领域 14.883 < 0.001* 15.144 < 0.001* 10.798 < 0.001* 其他领域 15.629 < 0.001* 49.287 < 0.001* 7.572 0.001* *P < 0.05。 2.4 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较
2组患者生活质量及各维度得分交互效应显著，进行不同时间点的两两比较（采用多重比较 Bonferroni法，P < 0.05/3≈0.017表示差异具有统计学意义）。结果显示，干预组中，除情绪领域得分干预后3个月和干预后6个月的两两比较差异无统计学意义（P > 0.017）外，其余组内两两比较差异均有统计学意义（P < 0.017）；对照组中，患者生活质量总分及其他领域得分在干预后3个月和干预后6个月、躯体领域得分在干预前和干预后6个月及干预后3个月和干预后6个月的两两比较中，差异均具有统计学意义（P < 0.017），其余两两比较差异均无统计学意义（P > 0.017）；干预组患者生活质量总分及各维度得分随时间延长呈现下降趋势，对照组患者的情绪领域得分呈现先下降后上升的趋势，其余均呈现下降趋势，见表5。
表 5 2组患者生活质量的各维度在3个时点的两两比较Table 5. Pairwise comparison of each dimension of quality of life between the two groups at 3 time points项目 组别 T0-T1 T0-T2 T1-T2 均值差值 P 均值差值 P 均值差值 P 总分 对照组 4.471 0.144 6.176 0.021 1.706 0.003* 干预组 13.824 < 0.001* 18.029 < 0.001* 4.206 < 0.001* 躯体领域 对照组 2.088 0.101 2.912 0.011* 0.824 0.010* 干预组 5.265 < 0.001* 7.029 < 0.001* 1.765 < 0.001* 情绪领域 对照组 0.500 0.800 0.412 0.841 −0.088 0.976 干预组 3.353 < 0.001* 3.794 < 0.001* 0.441 0.191 其他领域 对照组 1.882 0.213 2.853 0.018 0.971 0.005* 干预组 5.206 < 0.001* 7.206 < 0.001* 2.000 < 0.001* 注：T0指干预前，T1指干预后3个月，T2指干预后6个月；*P < 0.017。 3. 讨论
3.1 SME、MDT、临床路径模式对CHF患者生活质量的影响
3.1.1 SME对CHF患者生活质量的影响
SME以症状管理理论为依据，教授患者症状管理的方法，提高患者自我管理症状的能力，从而改善患者症状并提升生活质量[10-11]。CHF主要临床表现为疲乏、体液潴留及呼吸困难，是患者寻求医疗服务的主要症状[12]。这些症状不会孤立出现，通常以聚集形式出现[8]， 形成核心症状群作用。研究[13-14]证明心衰患者生活质量取决于症状群的严重程度，入院时症状群严重程度直接影响出院后生活质量。研究表明，心衰患者症状群越严重，心衰患者功能状态[12]和生活质量[13]就越不理想，且可预测相关不良结局[15]如再入院和死亡率高。心衰对健康相关生活质量有重大影响[16]，目前越来越多的CHF患者更注重生活质量的改善而不是单纯延长寿命。针对症状群管理效果优于单一症状的管理，CHF临床护理规划应考虑群内的症状在影响患者健康方面的协同效应，评估和干预整个群内的症状，有效促进健康结局，提高症状管理效率。
3.1.2 MDT对CHF患者生活质量的影响
自《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[17] 至《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[18]，我国对于CHF患者由最初推荐MDT整体治疗，发展至针对心衰MDT管理的环节、方式、流程、团建等多方面做出综合及系统规范。本项目的MDT团建，从时间计划到专业分工，具备综合性、系统性、细节化规范，可实现多维度、多层面的跨学科合作管理。同时，将CHF患者的SME能力作为责任护士岗位胜任力评价指标，护士既具备实施SME的能力，又可发挥出MDT中纵贯始终、无缝衔接的作用，保障MDT驱动下的路径式SME质量。本次研究结果与龚艳辉等[19]结果一致，说明MDT协同驱动下的CHF管理可以改变患者的日常生活质量及负面情绪，干预效果好。
3.1.3 临床路径模式对CHF患者生活质量的影响
临床路径模式因具有预见性、计划性、连续性等优点而被临床广泛应用，路径模式将常规护理措施规范化、合理化，并可通过标准化的流程对患者的病情进行有效控制[20]。MDT驱动下的路径式SME，自患者入院即每日按路径计划由基础到复杂、由理论到实操、由院内到院外，逐步推进SME内容，MDT成员聚焦每日核心症状问题进行专业性、针对性讲解。
3.2 MDT驱动下的路径式SME可以提高CHF患者的生活质量
3.2.1 干预组MLHFQ各维度得分均优于对照组
2组CHF患者MLHFQ总评及三个领域（躯体、情绪、其他）维度得分比较显示，出院后2个时点（出院后3个月、出院后6个月）进行组间比较，同时间段干预组得分较对照组低，表明干预组MLHFQ各项得分均优于对照组。
3.2.2 干预组MLHFQ各维度得分的整体下降幅度及速度均优于对照组
干预前后2组CHF患者MLHFQ总评及3个领域（躯体、情绪、其他）维度得分，进行重复测量方差分析表明：2组患者的生活质量及各维度得分的组间效应具有统计学意义（P < 0.05），即不考虑时间要素，干预后2组患者的生活质量及各维度得分具有差异，表明干预组的MLHFQ各项得分均优于对照组；2组患者的生活质量及各维度得分的时间效应具有统计学意义（P < 0.05），即不考虑干预要素，2组患者的生活质量及各维度得分随时间变化而变化；2组患者的生活质量及各维度得分的交互效应具有统计学意义（P < 0.05），表明2组患者的MLHFQ总评及各维度得分会因干预措施的不同而随时间变化呈现不同的走势。2组CHF患者MLHFQ总评及三个领域（躯体、情绪、其他）维度得分交互效应显著，进一步进行不同时间点的两两比较，2组通过组内比较显示：对照组除情绪领域在出院后6个月出现轻微上升（仍低于入院前），其余各项得分均呈现下降趋势；干预组MLHFQ各项得分均呈现下降趋势，且各维度整体下降幅度及下降速度均优于对照组，这与田焕[21]的研究结果存在趋势一致性。分析原因如下：（1）本研究中SME的对象是CHF患者的核心症状群（疲乏-呼吸困难-水肿），该症状群内的症状对患者存在极大困扰，严重影响患者生活质量[22-23]。因此，实施核心症状管理，直接改善生活质量。（2）表明MDT驱动下的路径式SME有效提高CHF患者院外生活质量，MDT驱动下的路径式SME，采用多学科协同管理与路径式培训管理相结合，既有专业人员协同管理又有路径式的循序渐进，SME基于设计概念框架、制定干预措施和教授管理方法等规范化流程，可有效提高CHF患者可预见问题并解决的能力[24]，有效提高院外生活质量。而对照组出院后，住院期间获得的疾病管理知识及技能缺乏预见性及实用性，从而影响其院外生活质量。
本研究基于症状管理理论构建MDT驱动下的路径式SME干预方案，并进行临床实证研究，探讨SME在CHF患者中的应用效果，拓展了症状群干预的领域，丰富了SME的范围，为今后慢性病症状群干预提供指导借鉴。
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图 1 感染、炎症与结石形成的关系
1：细菌感染影响胆汁的产生和运输，寄生虫的蠕虫或卵可能导致梗阻，导致胆汁淤积；2：胆汁淤积加重感染；3：细菌、蠕虫及其分泌物易引起胆管损伤和炎症；4：正常胆管失去保护作用后易发生细菌性胆管炎；5、9：胆管损伤、炎症或狭窄时，胆管内的压力发生变化，导致胆汁淤积；6：有毒胆汁酸积聚导致胆管壁损伤和炎症；7：细菌产生相关物质，引起胆汁成分变化，最终沉积；8：胆管壁纤维化；10：胆汁淤积为胆汁成分沉积并形成结石提供了时间和地点；11：胆汁在狭窄的上方和下方产生回流和漩涡，为小颗粒的聚集提供额外的动力。
Figure 1. Relationship between infection，inflammation and stone formation
表 1 观察指标及取值
Table 1. Observation indexes and values
资料类型 项目 取值 一般临床
资料年龄 － 性别 男、女 BMI － 嗜酒史 有、无 吸烟史 有、无 高血压病史 有、无 糖尿病病史 有、无 肝炎病史 有、无 肝硬化病史 有、无 结石大小 < 10 mm和≥10 mm
（以影像学测量的最大
长径为观察值）胆总管直径 < 20 mm、≥20 mm
（以术前超声、MRI、
MRCP等影像学测量胆总管最大直径
为观察值）结石位置 单发、多发 术前合并胆道炎症 合并、不合并 手术相关
临床资料吻合术式 端侧、端端、侧侧 缝合方式 吻合器、手工 缝合方式 连续、间断 缝线粗细 3-0至4-0、5-0至6-0 胆道支撑管 有、无 胆道引流方式 有、无 肝切除 合并、不合并 术后胆漏 有、无 
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表 2 胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的单因素分析
Table 2. Single-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis
因素 复发组（n = 21） 未复发组（n = 56） t/χ2 P 年龄（$\bar x \pm s $），岁 54.6 ± 7.9 58.7 ± 11.5 −1.499a 0.138 性别（男/女） 11/10 26/30 0.217 0.642 体重指数（$\bar x \pm s $），kg/m2 22.5 ± 1.6 22.9 ± 1.4 0.568 a 0.537 吸烟史（有/无） 5/16 16/40 0.175 0.676 嗜酒史（有/无） 5/16 18/38 0.506 0.477 高血压病史（有/无） 1/20 6/50 0.655 0.418 糖尿病病史（有/无） 0/21 1/55 0.380 0.538 肝炎病史（有/无） 1/20 7/49 0.982 0.322 肝硬化病史（有/无） 1/20 2/54 0.058 0.810 结石大小（ < 10 mm/≥10 mm） 2/19 26/30 8.989 0.003* 胆总管直径（ < 20 mm/≥20 mm） 16/5 26/30 5.456 0.019* 结石位置（单处/多处） 3/18 21/35 4.353 0.037* 胆道炎症（是/否） 15/6 23/33 5.631 0.018* 吻合方式（吻合器/手工） 8/13 7/49 6.379 0.012* 缝合方式（连续/间断） 10/3 31/14 0.314 0.575 缝线粗细（3-0～4-0/5-0～6-0） 7/6 27/26 0.035 0.851 Y襻长度（40～60 cm/60～70 cm） 18/3 53/3 1.695 0.193 支撑管（有/无） 7/14 38/18 7.495 0.006* 胆道引流（有/无） 8/13 40/16 7.228 0.007* 合并肝切除（有/无） 6/15 35/21 5.631 0.018* 术后胆漏（合并/不合并） 3/18 1/55 4.845 0.028* *P < 0.05。
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表 3 胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的多因素分析
Table 3. Multi-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis
因素 β OR SE P OR95%CI 结石大小（ < 10 mm/≥10 mm） 1.783 2.359 0.332 0.028* 1.492，5.347 胆总管直径（ < 20 mm/≥20 mm） 2.469 3.043 0.498 0.011* 1.335，4.269 结石位置（单处/多处） 1.943 2.314 0.671 0.020* 1.435，4.546 胆道炎症（是/否） 1.068 1.325 0.214 0.039* 1.134，3.291 吻合方式（吻合器/手工） 2.285 6.731 0.447 0.023* 1.362，12.257 支撑管（有/无） 3.125 4.583 0.584 0.016* 1.247，4.193 胆道引流（有/无） 4.421 7.586 0.815 0.007* 3.342，16.465 合并肝切除（有/无） 7.832 8.295 0.765 0.002* 5.386，17.537 术后胆漏（合并/不合并） 1.575 0.863 0.345 0.188 1.328，3.763 *P < 0.05。
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