Clinical Effect of Dexmedetomidine and Dexamethasone as Adjuvants for Brachial Plexus Block
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摘要:
目的 探讨添加右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）或地塞米松（dexamethasone，DXM）对肌间沟臂丛神经阻滞临床效果的影响。 方法 随机将拟行超声引导下肌间沟臂丛阻滞的患者50例，按局麻药配方不同分为5组：R组（对照组，0.5%罗哌卡因20 mL，n = 10）；R+LDEX组（0.5%罗哌卡因 + 1 μg/kg DEX共20 mL，n = 10）；R + HDEX组（0.5%罗哌卡因 + 2 μg/kg DEX共20 mL，n = 10）；R + LDXM组（0.5%罗哌卡因 + 4 mg DXM共20 mL，n = 10）；R + HDXM组（0.5%罗哌卡因 + 8 mg DXM共20 mL，n = 10）。 结果 与其他组比较，R + LDEX组和R + HDEX组阻滞起效时间显著缩短（P < 0.05）；与R组比较，4个实验组均显著延长阻滞作用时间（P < 0.01）；术后12、24 h VAS评分和自控镇痛使用次数4个实验组明显低于R组，（P < 0.001）；阻滞后5 min R + HDEX组患者HR降低，并持续至30 min（P < 0.05）；R + LDEX和R + HDEX组在阻滞后5、10、15 min SBP、DBP和MAP升高（P < 0.05）；注射局麻药后5 min，R + LDEX和R + HDEX组患者出现BIS降低并持续至30 min（P < 0.001），R + HDEX组BIS降低较R + LDEX组更为明显。 结论 局麻药添加DEX和DXM均能显著延长臂丛神经阻滞作用时间；DEX可以缩短肌间沟臂丛阻滞起效时间并引起血压一过性升高；DEX呈剂量依赖性的产生中枢镇静作用。 Abstract:Objective To investigate the effect of adding dexmedetomidine （DEX） or dexamethasone （DXM） on the effect of interscalene brachial plexus block. Methods Fifty patients who underwent ultrasound-guided interscalene brachial plexus block were randomly selected, and randomly divided into 5 groups according to different local anesthetic formulations: R group （control group, 0.5% ropivacaine 20 ml, n = 10）; R + LDEX group （0.5% ropivacaine + 1 μg/kg DEX total 20 mL, n = 10）; R + HDEX group （0.5% ropivacaine + 2 μg/kg DEX total 20 mL, n = 10）; R + LDXM group （0.5% ropivacaine + 4 mg DXM total 20 mL, n = 10）; R + HDXM group （0.5% ropivacaine + 8 mg DXM total 20 ml, n = 10）. Results Compared with other groups, the block onset time ofR + LDEX groupand R + HDEX group was significantly shorter （P < 0.05）. Compared with R group, the block time of other experimental groups significantly prolonged （P < 0.01）. The 12 and 24 h VAS scores and the number of postoperative patient-controlled analgesia in the 4 experimental groups were significantly lower than those in the R group （P < 0.001）. The HR of the patients in the R + HDEX group was reduced after 5 minutes of blockade, and lasted for 30 minutes （P < 0.05）. The SBP, DBP and MAP ofR + LDEX and R + HDEX groups increased by 5, 10, and 15 minutes later after blocked （P < 0.05）. After 5 minutes injection of local anesthetics, patients in the R + LDEX and R + HDEX groups showed a decrease in BIS and continued for 30 minutes （P < 0.05）, the decrease in BIS of R + HDEX group was more obvious than that of R + LDEX group. Conclusions Adding DEX and DXM to local anesthetics can significantly prolong the action time of brachial plexus block. DEX can shorten the onset time ofinterscalene brachial plexus block and cause a transient increase in blood pressure. DEX can produce central sedation in a dose-dependent manner effect. -
Key words:
- Dexmedetomidine /
- Dexamethasone /
- Brachial plexus block
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臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方式，具有对血流动力学等生命体征影响小、术后恢复快的优点。局部麻醉药液中加入辅助药物是增强神经阻滞麻醉效果的常用方法。右美托咪定[1]（dexmedetomidine，DEX）和地塞米松[2]（dexamethasone，DXM）作为辅助用药都具有延长阻滞时间的作用，然而对二者临床疗效进行比较的相关研究却报道甚少。因此本实验将对不同剂量的DEX和DXM作为肌间沟臂丛神经阻滞麻醉辅助用药的起效时间和作用时间进行观察，并记录患者术中血流动力学、意识状态（脑电双频指数，bispectral index，BIS）的变化。
1. 资料与方法
1.1 病例收集与分组
本研究所有病例获昆明医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患者和家属签署实验知情同意书。病例纳入标准：闭合型肩袖损伤拟行择期肩关节镜肩袖修复手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级。病例排除标准：BMI > 30 kg/m2、怀孕、糖尿病、患有精神疾病、不稳定型冠心病、慢性心衰或心率失常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、长期服用止疼药物、对局部麻醉药、DEX或DXM过敏以及具有神经阻滞禁忌的患者：局部皮肤感染，凝血异常，术前臂丛神经损伤等；拒绝签署研究知情同意书者。
分组：按局麻药配方不同采用随机数表法将患者随机分为5组：R组（对照组，0.5%罗哌卡因20 mL，n = 10）；R + LDEX组（0.5%罗哌卡因 + 1 μg/kg DEX共20 mL，n = 10）；R + HDEX组（0.5%罗哌卡因 + 2 μg/kg DEX共20 mL，n = 10）；R + LDXM组（0.5%罗哌卡因 + 4 mg DXM共20 mL，n = 10）；R + HDXM组（0.5%罗哌卡因 + 8 mg DXM共20 mL，n = 10）；所使用药物均不含防腐剂。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放静脉通路，常规进行心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）监测，BIS监测镇静深度，健侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压。所有患者的肌间沟臂丛神经阻滞操作均由熟练掌握超声穿刺技术的高年资麻醉医师完成。超声下C5，C6神经根显影清楚，在神经根周围注入局麻药液。局麻药液由实验者提供，操作者不知情。注射局麻药液30 min后，给氧去氮，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg快速诱导后气管插管。
所有患者术后使用静脉PCA镇痛，药物为芬太尼1.0 mg + 氟比洛芬酯100 mg，生理盐水稀释至100 mL。背景量4 mL/h，患者自控镇痛每次2 mL。
1.3 观察指标
由经过培训的医师对所有患者进行数据收集，数据收集者对患者分组情况不知情：（1）在注射局麻药液后30 min内对阻滞侧感觉和运动阻滞进行评估，分别记录感觉和运动阻滞的起效时间；感觉和运动阻滞起效分别定义为对针刺无反应和无力抬臂。手术结束后对感觉和运动阻滞恢复时间进行记录；（2）每5 min记录阻滞后患者血流动力学，包括：HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）值；（3）每5 min记录麻醉前和注射局麻药液后30 min内BIS值，同时评估患者意识状态；（4）记录患者臂丛阻滞后8、12、24 h的疼痛评分，疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估；记录术后24 h内患者自控镇痛使用次数。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 21.0统计软件进行分析；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD分析进行比较，偏态分布的数据采用Dunnett’ s T3法进行两两比较；计数资料以频数或百分率表示，比较采用卡方检验分析；P < 0.05为差异有统计学意义，均为双侧检验。
2. 结果
2.1 患者一般情况
共50名患者被纳入实验，每组10名患者。各组患者特征，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。
表 1 患者特征统计表（$\bar x \pm s $ ）Table 1. Statistical table of patient characteristics （$\bar x \pm s $ ）组别 n 年龄（岁） 性别（男/女） BMI（kg/m2） ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） 手术时间（min） R 10 42.20±6.34 7/3 24.05±2.51 7/3 49.00±11.26 R+LDEX 10 44.60±10.00 6/4 22.66±3.00 8/2 50.60±6.65 R+HDEX 10 44.90±5.13 5/5 26.07±4.21 8/2 49.60±14.81 R+LDXM 10 43.30±5.14 6/4 23.60±1.91 6/4 50.50±7.25 R+HDXM 10 42.30±8.42 4/6 25.28±3.34 9/1 51.10±5.34 P / 2.2 各组神经阻滞起效与维持时间
与对照组相比，DEX缩短了肌间沟臂丛神经阻滞起效时间（包括感觉与运动阻滞）（LDEX组P = 0.016，HDEX组P < 0.001，所有的P < 0.05），与R + LDEX组相比R + HDEX组起效更快（P < 0.001）；DXM组麻醉起效时间稍有缩短，但不具有统计学意义（与R组比较LDXM组感觉阻滞起效P = 0.529，运动阻滞起效P = 0.292，HDXM组感觉阻滞起效P = 0.777，运动阻滞起效P = 0.815，所有的P > 0.05）。与R组相比DEX、DXM均显著延长了臂丛神经阻滞麻醉时间（包括感觉和运动阻滞时间），差异具有统计学意义（除R组与R + LDEX组感觉阻滞时间对比P = 0.002外，其余的P < 0.001，P < 0.01）。R + HDEX组阻滞时间较R + LDEX组显著延长（感觉阻滞时间P < 0.001，运动阻滞时间P = 0.004，P < 0.01），R + HDEX组与R + LDXM组、R + HDXM组阻滞时间比较无统计学意义（感觉阻滞时间P = 0.458，运动阻滞时间P = 0.416，P > 0.05）；R + HDXM组阻滞时间相比R + LDXM组稍有延长，但不具有统计学意义（感觉阻滞时间P = 0.0469，运动阻滞时间P = 0.402，P > 0.05），见表2，图1，图2。
表 2 各组臂丛神经阻滞起效与维持时间比较（$\bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of onset and maintenance time of brachial plexus block in each group （$\bar x \pm s $ ）组别 感觉阻滞起效时间（min） 运动阻滞起效时间（min） 感觉阻滞维持时间（h） 运动阻滞维持时间（h） R 8.76 ± 2.28 11.17 ± 2.24 8.99 ± 2.61 9.37 ± 2.58 R+LDEX 6.48 ± 1.90* 8.74 ± 2.09* 12.45 ± 2.35#+ 16.06 ± 2.02#+ R+HDEX 1.99 ± 0.81*& 4.30 ± 1.09*& 18.81 ± 2.26# 19.17 ± 2.23# R+LDXM 8.18 ± 2.76 12.21 ± 2.89 19.32 ± 2.93# 19.66 ± 2.98# R+HDXM 8.50 ± 1.96 11.40 ± 2.21 20.09 ± 1.34# 20.53 ± 1.37# 与R组比较，R+LDEX和R+HDEX组显著缩短感觉和运动阻滞起效时间，*P < 0.05；与R+LDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，R+HDEX组显著缩短感觉和运动阻滞起效时间，&P < 0.01；与R组比较，R+LDEX、R+HDEX、R+LDXM和R+HDXM组显著延长感觉和运动阻滞作用时间，#P < 0.01；与R+HDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，R+LDEX组感觉与运动阻滞维持时间较短，+P < 0.05。 
图 1 各组感觉和运动阻滞起效时间与R组比较，*P < 0.05；与R+LDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，&P < 0.01。Figure 1. Bar diagram of onset time of sensory and motor nerve block in each group
图 2 各组感觉和运动阻滞作用时间与R组比较，#P < 0.01;与R+LDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，+P < 0.01。Figure 2. Bardiagramof time of sensory and motor nerve block in each group2.3 患者术后镇痛次数、VAS疼痛评分
术后24 h内，DEX组与DXM组术后自控镇痛均少于R组，差异有统计学意义（所有的P < 0.001），具体为，R组（4.50±1.08）次，R + LDEX组（2±1.25）次，R + HDXE组（1.1±0.88）次，R + LDXM组（0.8±0.63）次，R + HDXM组（0.90±0.74）次（图3）；与R + LDEX组比较，R + HDEX组与R + LDXM组、R + HDXM组自控镇痛次数显著减少（各组P = 0.038，P = 0.007，P = 0.012，P < 0.05）；阻滞后8 h，各组间VAS无统计学差异（P = 0.821，P > 0.05）；阻滞后12 h和24 h，R组VAS评分显著高于其余实验组（P < 0.001），其余实验组间差异无统计学意义（P > 0.05），见表3，图4。
图 3 术后24 h各组自控镇痛次数对比与R组比较，*P < 0.001；与R+HDEX组、R+LDXM组、R+HDXM组比较，#P < 0.05。Figure 3. Bardiagramof the frequency of patient-controlled analgesia in each group at 24 hours after operation表 3 阻滞后后8、12、24 h患者VAS评分比较（$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of VAS scores at 8，12 and 24 hours after nerve block （$\bar x \pm s $ ）组别 8 h 12 h 24 h R 2.30 ± 0.68 4.20 ± 0.92 3.90 ± 0.57 R+LDEX 2.00 ± 1.05 2.00 ± 0.82* 2.10 ± 0.74* R+HDEX 2.10 ± 0.57 1.90 ± 0.57* 2.00 ± 0.67* R+LDXM 1.90 ± 0.74 1.80 ± 0.63* 2.10 ± 0.74* R+HDXM 2.20 ± 0.92 2.10 ± 0.74* 2.10 ± 0.57* 与R组比较，R+LDEX、R+HDEX、R+LDXM和R+HDXM组在12、24 hVAS评分显著降低，*P < 0.001。 
图 4 阻滞后后8、12、24 h患者VAS对比与同时间点R组比较，*P < 0.001。Figure 4. Line chart of the VAS at 8，12 and 24 hours after nerve block2.4 患者血流动力学参数
阻滞前各组HR差异无统计学意义（P > 0.05），DEX组HR与R组对比在阻滞10 min后明显下降，差异有统计学意义（10 min LDEX组P = 0.033，HDEX组P = 0.010；15 min LDEX组P = 0.027，HDEX组P = 0.006；20 min LDEX P = 0.018，R+HDEX组P = 0.004；25 min LDEX组P = 0.029，R+HDEX组P = 0.007；30 min LDEX组P = 0.015，HDEX组P = 0.003，P < 0.05）；其余各组HR变化与R组对比无统计学意义（P > 0.05），见表4，图5。阻滞前各组患者血压（SBP、DBP、MAP）无明显差异（P > 0.05），阻滞后与R组相比R+LDEX和R+HDEX组血压在5 min、10 min、15 min显著升高（SBP：5、10 min各组P < 0.001，15 min LDEX组P = 0.008，HDEX组P = 0.003；DBP：5 min LDEX组P = 0.029，HDEX组P = 0.003，10 min LDEX组P = 0.022，HDEX组P = 0.002，15 min LDEX组P = 0.025，HDEX组P = 0.030；MAP：5 minLDEX组P = 0.001，HDEX组P < 0.001，10 min LDEX组P = 0.001，HDEX组P < 0.001，15 min各组P = 0.003，P < 0.05），随后逐渐恢复至与其他组相似水平，见表5、表6、表7，图6、图7、图8。R+HDEX组发生心动过缓1例，经阿托品治疗后恢复。
表 4 各组患者不同时间点HR比较[（$\bar x \pm s $ ），次/min]Table 4. Comparison of HR at different time points in each group [（$\bar x \pm s $ ），次/min]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 81.40 ± 11.01 82.40 ± 10.96 84.30 ± 11.11 83.90 ± 11.83 83.90 ± 10.28 82.80 ± 10.70 84.00 ± 10.54 R+LDEX 81.70 ± 8.60 78.40 ± 8.22 75.00 ± 8.17* 73.90 ± 8.06* 73.50 ± 8.18* 73.90 ± 8.72* 74.20 ± 8.69* R+HDEX 80.80 ± 7.41 73.50 ± 10.03 72.90 ± 6.27* 71.20 ± 6.71* 71.00 ± 7.26* 70.50 ± 6.64* 70.30 ± 6.62* R+LDXM 81.80 ± 9.26 82.30 ± 9.30 84.10 ± 9.20 84.20 ± 9.69 83.70 ± 9.30 84.10 ± 9.78 84.60 ± 9.81 R+HDXM 83.10 ± 10.63 83.10 ± 11.65 83.80 ± 11.61 83.90 ± 11.70 83.90 ± 11.63 81.30 ± 12.92 82.50 ± 12.40 与其余各组比较，R+LDEX和R+HDEX组心率显著下降，*P < 0.05。 
图 5 阻滞后30 min各组患者心率变化图与其余各组比较，*P < 0.05。Figure 5. Comparison of SBP at different time points in each group表 5 各组患者不同时间点SBP比较[（$\bar x \pm s $ ），mmHg）]Table 5. Comparison of SBP at different time points in each group [（$\bar x \pm s $ ），mmHg]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 111.40 ± 6.08 112.10 ± 6.14 112.20 ± 5.75 112.50 ± 5.80 112.00 ± 5.68 111.80 ± 5.81 112.20 ± 6.20 R+LDEX 111.90 ± 8.46 122.90 ± 5.43* 122.60 ± 5.34* 119.80 ± 6.16* 112.00 ± 8.74 111.60 ± 9.36 111.70 ± 9.09 R+HDEX 111.40 ± 7.00 124.90 ± 6.15* 124.30 ± 6.73* 120.90 ± 6.21* 112.50 ± 8.38 112.30 ± 6.34 112.10 ± 6.76 R+LDXM 108.20 ± 6.84 108.70 ± 6.63 109.20 ± 6.61 108.70 ± 6.27 108.80 ± 6.65 109.42 ± 8.04 109.20 ± 7.07 R+HDXM 114.10 ± 4.84 114.50 ± 4.81 114.30 ± 4.95 114.00 ± 5.03 113.60 ± 4.97 115.20 ± 4.49 115.72 ± 5.87 与其余各组比较，*P < 0.05。 表 6 各组患者不同时间点DBP比较[（$\bar x \pm s $ ），mmHg]Table 6. Comparison of DBP at different time points in each group [（$\bar x \pm s $ ），mmHg]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 70.10 ± 6.12 70.10 ± 6.84 70.70 ± 6.60 70.30 ± 7.15 70.10 ± 5.76 71.80 ± 6.02 71.50 ± 7.00 R+LDEX 68.36 ± 10.03 78.62 ± 10.86* 79.60 ± 10.31* 79.10 ± 10.07* 68.68 ± 8.57 68.60 ± 8.25 66.00 ± 10.23 R+HDEX 74.20 ± 8.90 81.90 ± 6.64* 83.00 ± 6.27* 78.80 ± 7.12* 75.50 ± 7.99 73.50 ± 8.26 74.80 ± 9.18 R+LDXM 70.40 ± 9.92 70.70 ± 10.39 70.70 ± 10.85 71.20 ± 10.61 71.20 ± 9.40 71.50 ± 8.87 71.70 ± 9.57 R+HDXM 65.90 ± 6.47 66.90 ± 6.17 66.18 ± 6.49 66.10 ± 6.57 65.80 ± 6.27 66.30 ± 6.95 66.50 ± 6.98 与其余各组比较，*P < 0.05。 表 7 各组患者不同时间点MAP比较[（$\bar x \pm s $ ），mmHg]Table 7. Comparison of MAP at different time points in each group [（$\bar x \pm s $ ），mmHg]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 83.87 ± 3.06 84.10 ± 3.42 84.53 ± 3.51 84.37 ± 3.54 84.07 ± 2.78 85.13 ± 3.47 85.07 ± 3.27 R+LDEX 82.83 ± 7.59 93.37 ± 7.83* 93.93 ± 7.45* 92.67 ± 7.26* 83.20 ± 6.90 82.93 ± 6.58 81.23 ± 7.52 R+HDEX 86.60 ± 6.05 96.23 ± 4.71* 96.77 ± 4.63* 92.83 ± 5.07* 87.83 ± 5.86 86.43 ± 5.68 87.23 ± 6.07 R+LDXM 83.00 ± 7.75 83.37 ± 8.04 83.53 ± 8.34 83.70 ± 8.01 83.73 ± 7.34 84.20 ± 7.25 84.20 ± 7.54 R+HDXM 81.97 ± 4.56 82.77 ± 4.22 82.17 ± 4.67 82.07 ± 4.44 81.73 ± 4.65 82.60 ± 4.51 82.80 ± 4.90 与其余各组比较，*P < 0.05。 
图 6 各组收缩压变化图，R+LDEX和R+HDEX组SBP在5 min、10 min、15 min显著升高与其余各组比较，*P < 0.05。Figure 6. Line chart of changes of SBP in each group before and after nerve block.SBP，DBP and MAP in R + LDEX and R + HDEX groups increased significantly by 5 min，10 min and 15 min
图 7 各组舒张压变化图，R+LDEX和R+HDEX组DBP在5 min、10 min、15 min显著升高与其余各组比较，*P < 0.05。Figure 7. Line chart of changes of DBP in each group before and after nerve block. DBP in R + LDEX and R + HDEX groups increased significantly by 5 min，10 min and 15 min
图 8 各组平均动脉压变化图，R+LDEX和R+HDEX组MAP在5 min、10 min、15 min显著升高与其余各组比较，*P < 0.05。Figure 8. Line chart of changes of MAP in each group before and after nerve block. MAP in R + LDEX and R + HDEX groups increased significantly by 5 min，10 min and 15 min2.5 患者BIS值
阻滞前，各组患者BIS值无显著差异；相较其他组，阻滞后各时间点R+LDEX和R+HDEX组BIS值显著下降（P < 0.001）；与R+LDEX组比较，R+HDEX组BIS值降低更为显著（P < 0.001），见表8，图9。
表 8 各组患者阻滞前后BIS比较（$\bar x \pm s $ ）Table 8. Comparison of BIS before and after nerve block in all groups （$\bar x \pm s $ ）组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 99.20 ± 0.79 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.60 ± 0.52 99.50 ± 0.53 99.50 ± 0.53 99.60 ± 0.52 R+LDEX 99.90 ± 0.32 83.10 ± 2.51*# 74.20 ± 2.15*# 72.70 ± 2.41*# 71.00 ± 2.16*# 70.40 ± 1.84*# 70.20 ± 1.69*# R+HDEX 99.80 ± 0.42 72.50 ± 3.87*# 63.70 ± 3.77*# 56.90 ± 3.84*# 56.00 ± 3.83*# 54.80 ± 3.91*# 54.50 ± 3.75*# R+LDXM 99.70 ± 0.68 99.80 ± 0.42 99.90 ± 0.32 99.90 ± 0.32 99.90 ± 0.32 99.80 ± 0.42 99.70 ± 0.68 R+HDXM 99.80 ± 0.42 99.70 ± 0.48 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 与其余各组比较，*P < 0.001。与R+LDEX组比较，#P < 0.001。 
图 9 患者麻醉前后BIS值变化图与其余各组比较，*P < 0.001；与R+LDEX组比较，#P < 0.001。Figure 9. Line chart of BIS value changes before and after nerve block3. 讨论
在本次随机对照的研究中，笔者观察了1 μg/kg、2 μg/kg DEX以及4 mg、8 mg DXM分别作为肌间沟臂丛神经阻滞中的添加药物在关节镜下肩袖修复手术中的临床效果比较。
笔者观察到无论是1 μg/kg或2 μg/kg DEX都能显著缩短肌间沟臂丛神经阻滞的起效时间（包括感觉阻滞和运动阻滞时间），而DXM作为添加剂对神经阻滞的起效时间没有明显影响。DEX，作为α2受体激动剂，注射后形成局部高浓度的DEX激活了血管α2受体导致血管收缩，减缓了局麻药的吸收，增加了臂丛神经周围的局麻药浓度，这可能是DEX缩短神经阻滞起效时间的主要原因；2 μg/kg DEX的起效时间要明显短于1 μg/kg，可能DEX的这种缩血管作用与剂量成正相关。
本研究观察到添加DEX或DXM均能显著延长罗哌卡因的神经阻滞作用时间，患者术后12、24 h VAS评分减低，使用自控镇痛的次数也明显减少，这些作用具有重要的临床意义。肩袖手术术后疼痛主要出现于24 h内，阻滞作用时间的延长无疑可以极大减轻患者术后疼痛，改善生活质量；同时可以减少术后阿片类药物的使用，减少了由阿片类药物带来的恶心呕吐和呼吸抑制等副作用。局麻药中添加DEX对循环有一定的影响，R+HDEX组在注射后5 min出现心率下降，R+LDEX和R+HDEX组在注射后5 min、10 min、15 min血压出现一过性升高，这可能和局部一次性给予DEX的剂量相对较大有关。局部注射1 μg/kg和2 μg/kg的DEX后患者都出现不同程度的镇静，注射后5 min即表现出BIS下降，30 min后R+LDEX组BIS平均值为70.20±1.69，R+HDEX组为54.50±3.75。DEX的这种镇静作用可以有效缓解患者对手术室环境陌生、手术器械碰撞、手术操作等产生的恐惧心理，使患者舒适度提高；但对一些体重过大、合并OSA的高风险病人，在充分镇静后仍有发生舌后坠导致窒息的风险，使用时应小心选择合理剂量。
DEX应用在臂丛神经阻滞中出现缩短臂丛神经阻滞麻醉起效时间、延长阻滞时长、降低心率、一过性血压升高可能与以下因素有关：（1）DEX是一种高选择性的肾上腺素α2受体激动剂，与中枢和脊髓α2受体结合，减少中间神经元的超极化和神经递质P物质和谷氨酸的释放抑制痛觉的传播[3]，作用于外周神经时，高浓度的DEX产生非α2受体依赖性的降低外周神经动作电位峰值的效应[4]，产生镇痛效应；（2）DEX激动外周血管平滑肌α2受体引起血管收缩，随着DEX到达中枢，抑制中枢交感神经，出现血管舒张并伴随血压下降和HR减慢[3]，表现出一过性的血压升高；DEX还可以阻滞心肌细胞膜钾离子通道[5]，与中枢交感抑制作用协同导致HR减慢。DXM同样显著延长了臂丛神经阻滞麻醉时长，此前研究发现在神经周围和静脉使用DXM均可延长神经阻滞时长、增强术后镇痛，并且神经周围使用DXM的效果优于静脉途径[6]，因此DXM主要作用位点可能是局部神经，稳定局部神经元细胞膜，减少炎性物质产生，产生镇痛作用[7]，也可能是由于DXM的高度亲脂性促使了更多的局麻药与神经鞘结合，从而产生延长阻滞时间的效应[8]。在笔者的实验中，DXM没有加快臂丛神经阻滞麻醉生效，可能是由于DXM没有收缩血管的作用。4 mg与8 mg DXM产生的延长麻醉时长相似，因此DXM的最大效应可能出现在4 mg或稍高的剂量。
辅助使用DEX、DXM带来的好处不止延长阻滞时长，增强镇痛效果，还减少了局麻药对神经细胞、施旺细胞产生的毒性。罗哌卡因、布比卡因等局麻药的使用可能引起神经细胞[9]、施旺细胞的损伤，引起短暂性神经阻滞后感觉异常[10-11]，在局麻药液中混合使用DEX、DXM可以减轻这种损伤[9, 12-14]。药物制剂中的防腐剂也被认为具有神经毒性[15]，因此笔者的实验中采用了不含防腐剂的类型，同时建议在临床操作中避免使用含防腐剂的药物配制局麻药液。
肌间沟臂丛阻滞时局麻药添加DEX能显著缩短罗哌卡因的起效时间；添加DEX或DXM均能显著延长神经阻滞作用时间，降低患者术后VAS评分，减少术后自控镇痛的使用次数；DEX一过性升高血压，减慢心率；DEX的镇静作用有助于缓解患者焦虑，但在高风险患者中要慎重使用。
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图 1 各组感觉和运动阻滞起效时间
与R组比较，*P < 0.05；与R+LDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，&P < 0.01。
Figure 1. Bar diagram of onset time of sensory and motor nerve block in each group
图 2 各组感觉和运动阻滞作用时间
与R组比较，#P < 0.01;与R+LDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，+P < 0.01。
Figure 2. Bardiagramof time of sensory and motor nerve block in each group
图 3 术后24 h各组自控镇痛次数对比
与R组比较，*P < 0.001；与R+HDEX组、R+LDXM组、R+HDXM组比较，#P < 0.05。
Figure 3. Bardiagramof the frequency of patient-controlled analgesia in each group at 24 hours after operation
图 4 阻滞后后8、12、24 h患者VAS对比
与同时间点R组比较，*P < 0.001。
Figure 4. Line chart of the VAS at 8，12 and 24 hours after nerve block
图 5 阻滞后30 min各组患者心率变化图
与其余各组比较，*P < 0.05。
Figure 5. Comparison of SBP at different time points in each group
图 6 各组收缩压变化图，R+LDEX和R+HDEX组SBP在5 min、10 min、15 min显著升高
与其余各组比较，*P < 0.05。
Figure 6. Line chart of changes of SBP in each group before and after nerve block.SBP，DBP and MAP in R + LDEX and R + HDEX groups increased significantly by 5 min，10 min and 15 min
图 7 各组舒张压变化图，R+LDEX和R+HDEX组DBP在5 min、10 min、15 min显著升高
与其余各组比较，*P < 0.05。
Figure 7. Line chart of changes of DBP in each group before and after nerve block. DBP in R + LDEX and R + HDEX groups increased significantly by 5 min，10 min and 15 min
图 8 各组平均动脉压变化图，R+LDEX和R+HDEX组MAP在5 min、10 min、15 min显著升高
与其余各组比较，*P < 0.05。
Figure 8. Line chart of changes of MAP in each group before and after nerve block. MAP in R + LDEX and R + HDEX groups increased significantly by 5 min，10 min and 15 min
图 9 患者麻醉前后BIS值变化图
与其余各组比较，*P < 0.001；与R+LDEX组比较，#P < 0.001。
Figure 9. Line chart of BIS value changes before and after nerve block
表 1 患者特征统计表（
$\bar x \pm s $ ）Table 1. Statistical table of patient characteristics （
$\bar x \pm s $ ）组别 n 年龄（岁） 性别（男/女） BMI（kg/m2） ASA分级（Ⅰ/Ⅱ） 手术时间（min） R 10 42.20±6.34 7/3 24.05±2.51 7/3 49.00±11.26 R+LDEX 10 44.60±10.00 6/4 22.66±3.00 8/2 50.60±6.65 R+HDEX 10 44.90±5.13 5/5 26.07±4.21 8/2 49.60±14.81 R+LDXM 10 43.30±5.14 6/4 23.60±1.91 6/4 50.50±7.25 R+HDXM 10 42.30±8.42 4/6 25.28±3.34 9/1 51.10±5.34 P / 
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表 2 各组臂丛神经阻滞起效与维持时间比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of onset and maintenance time of brachial plexus block in each group （
$\bar x \pm s $ ）组别 感觉阻滞起效时间（min） 运动阻滞起效时间（min） 感觉阻滞维持时间（h） 运动阻滞维持时间（h） R 8.76 ± 2.28 11.17 ± 2.24 8.99 ± 2.61 9.37 ± 2.58 R+LDEX 6.48 ± 1.90* 8.74 ± 2.09* 12.45 ± 2.35#+ 16.06 ± 2.02#+ R+HDEX 1.99 ± 0.81*& 4.30 ± 1.09*& 18.81 ± 2.26# 19.17 ± 2.23# R+LDXM 8.18 ± 2.76 12.21 ± 2.89 19.32 ± 2.93# 19.66 ± 2.98# R+HDXM 8.50 ± 1.96 11.40 ± 2.21 20.09 ± 1.34# 20.53 ± 1.37# 与R组比较，R+LDEX和R+HDEX组显著缩短感觉和运动阻滞起效时间，*P < 0.05；与R+LDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，R+HDEX组显著缩短感觉和运动阻滞起效时间，&P < 0.01；与R组比较，R+LDEX、R+HDEX、R+LDXM和R+HDXM组显著延长感觉和运动阻滞作用时间，#P < 0.01；与R+HDEX、R+LDXM和R+HDXM组比较，R+LDEX组感觉与运动阻滞维持时间较短，+P < 0.05。
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表 3 阻滞后后8、12、24 h患者VAS评分比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 3. Comparison of VAS scores at 8，12 and 24 hours after nerve block （
$\bar x \pm s $ ）组别 8 h 12 h 24 h R 2.30 ± 0.68 4.20 ± 0.92 3.90 ± 0.57 R+LDEX 2.00 ± 1.05 2.00 ± 0.82* 2.10 ± 0.74* R+HDEX 2.10 ± 0.57 1.90 ± 0.57* 2.00 ± 0.67* R+LDXM 1.90 ± 0.74 1.80 ± 0.63* 2.10 ± 0.74* R+HDXM 2.20 ± 0.92 2.10 ± 0.74* 2.10 ± 0.57* 与R组比较，R+LDEX、R+HDEX、R+LDXM和R+HDXM组在12、24 hVAS评分显著降低，*P < 0.001。
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表 4 各组患者不同时间点HR比较[（
$\bar x \pm s $ ），次/min]Table 4. Comparison of HR at different time points in each group [（
$\bar x \pm s $ ），次/min]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 81.40 ± 11.01 82.40 ± 10.96 84.30 ± 11.11 83.90 ± 11.83 83.90 ± 10.28 82.80 ± 10.70 84.00 ± 10.54 R+LDEX 81.70 ± 8.60 78.40 ± 8.22 75.00 ± 8.17* 73.90 ± 8.06* 73.50 ± 8.18* 73.90 ± 8.72* 74.20 ± 8.69* R+HDEX 80.80 ± 7.41 73.50 ± 10.03 72.90 ± 6.27* 71.20 ± 6.71* 71.00 ± 7.26* 70.50 ± 6.64* 70.30 ± 6.62* R+LDXM 81.80 ± 9.26 82.30 ± 9.30 84.10 ± 9.20 84.20 ± 9.69 83.70 ± 9.30 84.10 ± 9.78 84.60 ± 9.81 R+HDXM 83.10 ± 10.63 83.10 ± 11.65 83.80 ± 11.61 83.90 ± 11.70 83.90 ± 11.63 81.30 ± 12.92 82.50 ± 12.40 与其余各组比较，R+LDEX和R+HDEX组心率显著下降，*P < 0.05。
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表 5 各组患者不同时间点SBP比较[（
$\bar x \pm s $ ），mmHg）]Table 5. Comparison of SBP at different time points in each group [（
$\bar x \pm s $ ），mmHg]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 111.40 ± 6.08 112.10 ± 6.14 112.20 ± 5.75 112.50 ± 5.80 112.00 ± 5.68 111.80 ± 5.81 112.20 ± 6.20 R+LDEX 111.90 ± 8.46 122.90 ± 5.43* 122.60 ± 5.34* 119.80 ± 6.16* 112.00 ± 8.74 111.60 ± 9.36 111.70 ± 9.09 R+HDEX 111.40 ± 7.00 124.90 ± 6.15* 124.30 ± 6.73* 120.90 ± 6.21* 112.50 ± 8.38 112.30 ± 6.34 112.10 ± 6.76 R+LDXM 108.20 ± 6.84 108.70 ± 6.63 109.20 ± 6.61 108.70 ± 6.27 108.80 ± 6.65 109.42 ± 8.04 109.20 ± 7.07 R+HDXM 114.10 ± 4.84 114.50 ± 4.81 114.30 ± 4.95 114.00 ± 5.03 113.60 ± 4.97 115.20 ± 4.49 115.72 ± 5.87 与其余各组比较，*P < 0.05。
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表 6 各组患者不同时间点DBP比较[（
$\bar x \pm s $ ），mmHg]Table 6. Comparison of DBP at different time points in each group [（
$\bar x \pm s $ ），mmHg]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 70.10 ± 6.12 70.10 ± 6.84 70.70 ± 6.60 70.30 ± 7.15 70.10 ± 5.76 71.80 ± 6.02 71.50 ± 7.00 R+LDEX 68.36 ± 10.03 78.62 ± 10.86* 79.60 ± 10.31* 79.10 ± 10.07* 68.68 ± 8.57 68.60 ± 8.25 66.00 ± 10.23 R+HDEX 74.20 ± 8.90 81.90 ± 6.64* 83.00 ± 6.27* 78.80 ± 7.12* 75.50 ± 7.99 73.50 ± 8.26 74.80 ± 9.18 R+LDXM 70.40 ± 9.92 70.70 ± 10.39 70.70 ± 10.85 71.20 ± 10.61 71.20 ± 9.40 71.50 ± 8.87 71.70 ± 9.57 R+HDXM 65.90 ± 6.47 66.90 ± 6.17 66.18 ± 6.49 66.10 ± 6.57 65.80 ± 6.27 66.30 ± 6.95 66.50 ± 6.98 与其余各组比较，*P < 0.05。
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表 7 各组患者不同时间点MAP比较[（
$\bar x \pm s $ ），mmHg]Table 7. Comparison of MAP at different time points in each group [（
$\bar x \pm s $ ），mmHg]组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 83.87 ± 3.06 84.10 ± 3.42 84.53 ± 3.51 84.37 ± 3.54 84.07 ± 2.78 85.13 ± 3.47 85.07 ± 3.27 R+LDEX 82.83 ± 7.59 93.37 ± 7.83* 93.93 ± 7.45* 92.67 ± 7.26* 83.20 ± 6.90 82.93 ± 6.58 81.23 ± 7.52 R+HDEX 86.60 ± 6.05 96.23 ± 4.71* 96.77 ± 4.63* 92.83 ± 5.07* 87.83 ± 5.86 86.43 ± 5.68 87.23 ± 6.07 R+LDXM 83.00 ± 7.75 83.37 ± 8.04 83.53 ± 8.34 83.70 ± 8.01 83.73 ± 7.34 84.20 ± 7.25 84.20 ± 7.54 R+HDXM 81.97 ± 4.56 82.77 ± 4.22 82.17 ± 4.67 82.07 ± 4.44 81.73 ± 4.65 82.60 ± 4.51 82.80 ± 4.90 与其余各组比较，*P < 0.05。
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表 8 各组患者阻滞前后BIS比较（
$\bar x \pm s $ ）Table 8. Comparison of BIS before and after nerve block in all groups （
$\bar x \pm s $ ）组别 麻醉前 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min R 99.20 ± 0.79 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.60 ± 0.52 99.50 ± 0.53 99.50 ± 0.53 99.60 ± 0.52 R+LDEX 99.90 ± 0.32 83.10 ± 2.51*# 74.20 ± 2.15*# 72.70 ± 2.41*# 71.00 ± 2.16*# 70.40 ± 1.84*# 70.20 ± 1.69*# R+HDEX 99.80 ± 0.42 72.50 ± 3.87*# 63.70 ± 3.77*# 56.90 ± 3.84*# 56.00 ± 3.83*# 54.80 ± 3.91*# 54.50 ± 3.75*# R+LDXM 99.70 ± 0.68 99.80 ± 0.42 99.90 ± 0.32 99.90 ± 0.32 99.90 ± 0.32 99.80 ± 0.42 99.70 ± 0.68 R+HDXM 99.80 ± 0.42 99.70 ± 0.48 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 99.50 ± 0.71 与其余各组比较，*P < 0.001。与R+LDEX组比较，#P < 0.001。
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[1] Koraki E,Stachtari C,Kapsokalyvas I,et al. Dexmedetomidine as an adjuvant to 0.5% ropivacaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus bloc k[J]. J Clin Pharm Ther,2018,43(3):348-352. doi: 10.1111/jcpt.12657 [2] Morita S,Oizumi N,Suenaga N,et al. Dexamethasone added to levobupivacaine prolongs the duration of interscalene brachial plexus block an d decreases rebound pain after arthroscopic rotator cuff repair[J]. J Shoulder Elbow Surg,2020,29(9):1751-1757. doi: 10.1016/j.jse.2020.04.019 [3] Weerink M A S,Struys M,Hannivoort L N,et al. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine[J]. Clin Pharmacokinet,2017,56(8):893-913. doi: 10.1007/s40262-017-0507-7 [4] Kosugi T,Mizuta K,Fujita T,et al. High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves with out alpha(2) adrenoceptor activation[J]. Br J Pharmacol,2010,160(7):1662-1676. doi: 10.1111/j.1476-5381.2010.00833.x [5] 安丽,高鸿,段宏伟,等. 右美托咪定引起心动过缓的心脏电生理机制及其与钾通道的关系[J]. 实用医学杂志,2015,31(21):3496-3498. [6] Aliste J,Leurcharusmee P,Engsusophon P,et al. A randomized comparison between intravenous and perineural dexamethasone for ultrasound-guided axilla ry block[J]. Can J Anaesth,2017,64(1):29-36. doi: 10.1007/s12630-016-0741-8 [7] Xie W,Luo S,Xuan H,et al. Betamethasone affects cerebral expressions of NF-kappaB and cytokines that correlate with pain behavi or in a rat model of neuropathy[J]. Ann Clin Lab Sci,2006,36(1):39-46. [8] Zhang S,Song M,An W,et al. Effects of different doses of dexamethasone as local anesthetic adjuvant on brachial plexus block:A protocol for systematic review and meta analysis[J]. Medicine (Baltimore),2021,100(17):e25651. [9] Ferré F,Krin A,Sanchez M,et al. Perineural dexamethasone attenuates liposomal bupivacaine-induced delayed neural inflammation in mice in vivo[J]. Br J Anaesth,2020,125(2):175-183. doi: 10.1016/j.bja.2020.04.091 [10] Sun Z,Liu H,Guo Q,et al. In vivo and in vitro evidence of the neurotoxic effects of ropivacaine:the role of the Akt signaling pathway[J]. Mol Med Rep,2012,6(6):1455-1459. doi: 10.3892/mmr.2012.1115 [11] Yang S,Abrahams M S,Hurn P D,et al. Local anesthetic Schwann cell toxicity is time and concentration dependent[J]. Reg Anesth Pain Med,2011,36(5):444-451. doi: 10.1097/AAP.0b013e318228c835 [12] Xue X,Fan J,Ma X,et al. Effects of local dexmedetomidine administration on the neurotoxicity of ropivacaine for sciatic nerve block in rats[J]. Mol Med Rep,2020,22(5):4360-4366. [13] Zheng L N,Guo F Q,Li Z S,et al. Dexmedetomidine protects against lidocaine-induced neurotoxicity through SIRT1 downregulation-mediate d activation of FOXO3a[J]. Hum Exp Toxicol,2020,39(9):1213-1223. doi: 10.1177/0960327120914971 [14] Memari E,Hosseinian M A,Mirkheshti A,et al. Comparison of histopathological effects of perineural administration of bupivacaine and bupivacaine-d exmedetomidine in rat sciatic nerve[J]. Exp Toxicol Pathol,2016,68(10):559-564. doi: 10.1016/j.etp.2016.09.001 [15] Benzon H T,Chew T L,McCarthy R J,et al. Comparison of the particle sizes of different steroids and the effect of dilution:a review of the re lative neurotoxicities of the steroids[J]. Anesthesiology,2007,106(2):331-338. doi: 10.1097/00000542-200702000-00022 -
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