有学者^[1]对我国人民口腔状况进行抽样统计，轻度磨耗患者达67%，中度磨耗患者达14%，重度磨耗患者达3%，可见中国人普遍存在牙齿磨耗，而且我国人口基数较大，需要全口咬合重建的患者明显增加。咬合重建包括改善颌位关系，恢复合适的垂直距离，恢复咬合支持，改善和维持口颌系统的功能稳定^{[1, 2]}，临床上有效咬合重建的核心是恢复咬合垂直距离^[3]。牙齿的高度下降和垂直距离降低是牙齿重度磨耗的结果^[4]，而暂时性垫在咬合重建的过程中起到升高垂直距离和维持稳定的颌位，患者对于失而复得的垂直距离多数可适应，Ousehal等^[5]学者认为咬合垂直距离有生理性范围，如果恢复的距离不在患者的生理范围内，很可能引起整个口颌系统功能的紊乱，引发更严重的后果。

1.   牙列重度磨耗的危害

Whittake将牙齿的磨耗程度分为4级，无磨耗为0级；仅牙釉质磨耗为1级；轻度牙本质磨耗为2级；重度牙本质磨耗为3级；牙髓腔暴露为4级。3～4级为牙列重度磨耗^[6]。临床中常以此诊断标准来为牙列磨耗分级，并为临床修复提供依据。牙列重度磨耗可导致牙体及的改变，大量的牙体磨耗，使原有的牙体形态改变，功能尖磨平，非功能尖常表现为锐利，牙体面的正常尖窝沟消失，食物没有了正常的排溢沟，使得咀嚼效率降低，而且随着磨耗的加重，会产生牙本质过敏、牙髓炎、牙周炎等临床反应^[7]；全口的重度磨耗导致正常的横颌曲线相反^[8]，牙列进行侧方运动时，非功能尖形成干扰，影响咀嚼时运循环的完成，使得咀嚼效率下降。重度磨耗引起面下1/3变短，面容苍老^[9]，鼻翼沟加深，面部咀嚼肌收缩力减弱，颌间距离变短，髁突的位置由原来的正中位向关节窝的后上方移动，关节前间隙增宽，后间隙及上间隙变小，长期以来髁突不良的位置，导致关节内组织损伤，随之关节弹响、疼痛等紊乱症状接踵而来^[10]。

2.   暂时性垫的定义及分类

暂时性垫又名咬合板，当咬合垂直距离降低需要抬高，或当原有颌位已不能适应生理要求而处于病理性咬合状态时，使用咬合治疗来治疗或缓解颞下颌关节及肌肉的不适感觉和疼痛症状，找到及获得符合生理功能的下颌位^[11]。垫根据不同形态和使用目的，大致可划分为两大类：维持原有上下颌关系的垫和改变原有颌位关系达到特定疗效的垫^[12]。垫包括稳定垫、调位垫、解剖垫、垫式义齿等多种类型，其制作、使用、调等均各具特点。

在临床中，全牙列稳定垫（Stabilization splints）得到广泛的应用。它是在上颌或下颌全牙列上包被整个咬合面的垫，下颌或上颌牙尖在对颌的垫上呈均匀的相同强度的点状接触，面呈平坦状^[13]。该垫上下颌都可以使用，但上颌比下颌常用，使下颌牙尖均匀接触上颌垫的面。垫上均匀的咬合接触可引导着下颌寻找到稳定的下颌位，避免因为早接触或干扰造成的下颌在闭口位时滑动，异常的咬合关系使得咀嚼肌得不到正常的刺激信号，从而使咬合力的分散变得不均匀，关节的结构也表现为不稳定状态^[14]。而稳定的咬合接触对咀嚼肌系统的双侧平衡是有利的。在稳定垫的基础上形成的咬合面成半解剖形态的全牙列垫，咬合面形态和生理功能与下颌运动轨迹相协调，这种垫称为全牙列解剖垫（Full arch anatomical splint）。牙列重度磨耗后垂直距离明显降低的患者常用此垫来升高垂直距离。可以在单颌使用，但常常因上下颌牙列均有磨耗而分别在上下颌面加高形成。医嘱患者试戴后自检有无任何颌面部和邻近器官的不适症状，观察颞下颌关节及肌肉系统能否适应垂直距离的抬高。抬高咬合3个月后完成影像学观察，确认关节内部结构没有病变后可以持续使用全牙列解剖垫^[15]。调位垫（Mandibular orthopedic repositioning appliances）主要用于有明显的下颌位置异常并有关节或者肌肉症状时，比如有双侧髁突位置明显不对称、下颌水平方向上的偏斜及垂直方向上的偏斜、关节盘与髁突位置关系不协调等情况时，用调位垫时通过暂时性矫正下颌位置而达到缓解症状的目的。临床上常常有牙列缺损又需要垫治疗的患者，可以在缺牙区排列人工牙，在余留牙上制备高嵌体，最后成为一体式的垫式义齿，这种类型称为垫式可摘局部义齿（Splint style removable partial denture）。随着数字化口腔的到来，现在越来越多的学者把目光集中在数字化垫上，Dedem和Türp^[16]对10个CAD/CAM垫进行临床试戴评价，认为数字化流程制作的垫匹配度更高，制作过程舒适，制作时间缩短，患者就诊时间减少。Berntsen等^[17]应用传统方法和数字化方法制作稳定型垫治疗12例TMD患者，结果显示两者疗效差异无统计学意义。

3.   暂时性垫对颞下颌关节的影响

根据临床文献报道分析，颞下颌关节紊乱病受到较多因素影响，如咀嚼习惯错误、咬合关系紊乱、心理疾病、自身免疫因素等^[18]，而重度磨耗患者因垂直距离的下降患有颞下颌关节功能紊乱病的概率剧集增加^[19]，认为长期的不良刺激后会引起颞下颌关节内创伤，引起疼痛的症状^[20]。微小创伤的持续存在是引起关节退行性变的一个关键要素^[21]。颞下颌关节由关节盘包绕属于封闭式系统，与免疫系统隔离，关节软骨是封闭式抗原，长期不良的髁突移位，导致软骨表面基质被破坏，引起免疫反应，这种免疫反应更强烈地激活免疫系统，导致软骨进一步破坏，暴露更多的软骨原，导致关节疾病^[22]。重度磨耗患者因垂直距离的下降导致颞下颌关节中髁突和关节盘位置的移位，在口颌系统运动时，髁突和关节盘、关节盘和关节窝、关节窝前壁和髁突关节面都不能维持正常稳定的接触，髁突向后上方移位，对关节后区组织产生压迫，长期导致肌肉过度疲劳，最后引发颞下颌关节疾病。根据确定的咬合垂直距离和颌位关系转移到颌架上，制作出暂时性垫，暂时性垫使垂直距离增高，髁突往前移位，维持了颞下颌关节相对正确的位置，这对预防或者早期干预颞下颌关节功能紊乱病的发生具有重要意义^[23]。

4.   暂时性垫对咀嚼的影响

研究表明^[24]，在下颌姿势位时，颞肌、咬肌和二腹肌的肌电幅值显著上升，而在牙尖交错位时，咬肌和二腹肌的肌电电位明显降低。实验证实：丧失垂直距离后，口颌系统中肌功能不能得到正常的发挥。Matsuda等^[25]发现随着垂直距离的减小，咬合力也随之减小。此时暂时性垫相当于功能矫治器，可调整肌张力，让升颌肌群收缩的长度重新适应新的垂直距离，从而再次建立肌平衡，形成正确的咬合重建治疗^[26-27]。姚月玲等^[28]研究发现，咬合力与垂直距离之间的关系为正相关，因此在合适的垂直距离，咀嚼力与咀嚼效能功能发挥最优。曹颖光等^[29]对重度磨耗的患者用固定修复进行咬合重建，修复后进行对比，发现患者的咀嚼效能得到显著提高。

5.   暂时性垫对颌位的影响

咬合重建修复的整个过程中，从戴暂时性开始到修复完成通常需要三个月以上的时间，在此期间患者需要经历以下过程，戴暂时性垫、制备临时冠桥和完成永久修复体，在此过程中，牙周膜、咀嚼肌和颞下颌关节都在不断的适应新的垂直距离^[30]。然而存在很多因素，如患者配合度的欠缺、肌肉的张力等会影响新颌位的稳定性，因此，在修复过程中需要修复医生和修复技师的配合，维持新颌位的稳定成了最终能否成功的关键点。颌位调整阶段需要按时复诊，及时调整咬合接触不佳、垂直距离过高而导致的肌肉酸胀、疼痛等问题，通过调整暂时性垫达到修复所需的新颌位，而新颌位的稳定需要良好的咬合关系来作为保障。永久修复体制作完成前，准确地转移现有咬合关系至架至关重要，一般采用分段制作技术进行咬合关系的转移，就是逐段印模把临时修复体变为永久修复体，期间都要靠暂时性垫维持原有的垂直距离^[31]，还可作为诊断性咬合设计的参考^[32]。

6.   暂时性垫对面部软组织的影响

恢复前后咀嚼合适的面部垂直距离可以说是恢复整体颅面部协调面容的重要因素^[33-34]。王兴等^[35]学者测量中国青年美貌人群头颅面部的结构，大量数据分析美貌人群面部结构具有协调、稳定的比例。面部分为三等分，鼻翼至颏点的距离为面下l/3，这段距离在面部比例平衡中起到关键^[36]。重度磨耗患者因牙体的重度磨耗损失，面下l/3距离变短，唇部厚重、鼻唇沟变深，咀嚼功能降低，导致咀嚼肌废用性萎缩，唇颊内陷明显，使得患者面容苍老。Mohbldral^[37]等对重度磨耗患者增加垂直距离后，80%的患者认为面容比以前年轻。所以，笔者认为合适的垂直距离可以使得口腔局部及整个面部协调、美观。人类的面部为三维立体结构，面下l/3的距离减少后，咀嚼肌上下头的距离缩短，自身张力减小，咀嚼肌向阻力小方向突出，显得面部比例宽度增加。水平方向上，口周由口轮匝肌包绕，肌肉的废用性萎缩导致两口角间的距离增宽，影响整体面容的美观。暂时性垫恢复正确的垂直距离后，使面部的比例和谐，达到平衡协调的面容。

7.   小结

重度磨耗患者咬合重建修复是一个非常复杂的过程，因涉及颌位的改变，而牵涉整个口颌系统的改变，所以在确定咬合垂直距离及改善面部比例前，需要充分评估患者的口内情况，制定周密的修复方案，要从功能到结构对颌面部肌肉和颞下颌关节功能进行评估，暂时性垫在整个咬合重建的过程中都起着重要的作用，值得笔者认真的探索和研究。