肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）又称“Klatskin瘤”，占胆管癌的50%～60%，是一种起源于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤^[1]。目前根治性手术（R0切除）仍然是HCCA获得有效治愈的唯一手段，亦是影响患者术后生存的重要因素之一。其早期症状隐匿，加之肝门区解剖关系复杂，易周围血管神经侵犯等原因，R0切除率低，手术风险大，且术后复发转移率较高，预后较差^[2]。为探讨不同手术切除对HCCA的临床疗效，临沧市人民医院2015年1月至2020年12月对52例HCCA患者施行手术治疗，其中采用半肝/扩大半肝 + 全尾叶切除（联合半肝切除组）36例，肝门部/围肝门区 + 全尾叶切除（围肝门切除组）16例，现将治疗体会总结如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

本组52例，所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。纳入标准：参考纪念斯隆-凯特林癌症中心（memorial sloankettering cancer center，MSKCC）标准：⑴未发生腹膜、肺、淋巴结等远处转移；⑵排除双侧二级胆管受侵犯；⑶肿瘤未包绕双侧肝动脉、门静脉分支及门静脉主干；⑷单侧肝叶萎缩，对侧门静脉分支未包埋或闭锁；⑸单侧肝叶萎缩，无肿瘤扩散至对侧二级胆管；⑹无肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁。排除标准：（1）合并其他疾病不能耐受大手术，严重肝功能不全；（2）肿瘤扩散至两侧二级胆管根部，累及肝总动脉，一侧肝叶萎缩伴随对侧门静脉阻塞或包绕；（3）肝、腹膜或肺等远处转移；（4）行姑息性手术、单纯引流。根据患者手术方式，行半肝/扩大半肝 + 全尾叶切除（联合半肝切除组）36例，肝门部/围肝门区 + 全尾叶切除（围肝门切除组）16例，两组患者平均年龄、性别及术前平均胆红素等情况差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。

表  1  2组一般情况比较（$\bar x \pm s $）

Table  1.  Comparison of general conditions of two groups （$\bar x \pm s $）

项目	联合半肝切除组（n = 36）	围肝门切除组（n = 16）	t/χ2	P
男/女（n）	23/13	10/6	110.23	0.37
年龄（岁）	58.3 ± 3.7	59.1 ± 2.4	1.47	0.69
术前 TBIL（mmol/L）	371 ± 129	382 ± 137	46.21	0.42
术前CA19-9阳性Bismuth-Corlette分型[n（%）]	30（83.3）	13（81.3）	23.56	0.79
Ⅰ型（n）	_	7
Ⅱ型（ n ）	8	2
Ⅲ型（ n ）	20	3
Ⅳ型（ n ）	8	4

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1.2   术前评估及分型

2组术前行B超、CT、MRI以及三维可视技术、肿瘤标记物测定等检查，影像学检查表现为肝内胆管扩张，肝门区肿瘤。三维成像技术获取肿瘤分型、局部侵犯范围判断初步手术分期、排除血管存在的解剖变异等信息，计算残留功能肝体积大小。根据肿瘤特征、评估R0切除的可行性，制订手术规划及方案，确定手术切除范围。结合术前影像学资料、手术探查，按照Bismuth-Corlette分型法，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲa型10例，Ⅲb型13例，Ⅳ型12例。术后病理诊断：腺癌49例，黏液腺癌3例。

1.3   手术方式

2组均采用气管插管麻醉，取右上腹反“L”切口逐层入腹，充分显露第一肝门，大体探查肝门部肿瘤大小、范围、血管浸润程度及肝内转移和侵犯第二肝门情况，排除肿瘤区域淋巴结以外的远处转移，确定肿瘤可获得根治性切除，术中对肿瘤行Bismuth-Corlette分型。根据肿瘤侵犯胆管、血管范围及术前肝脏储备功能测定，确保R0切除的前提下，决定根治性切除范围^[3]。

联合半肝切除组：切除范围包括半肝切除、扩大半肝切除或三区肝切除+全尾状叶切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于Ⅱ型、Ⅲ型和部分Ⅳ型患者，图1。

图  1  联合半肝切除术

A：Bismuth-Corlette Ⅳ型患者MRI表现；B：行左三区 + 全尾叶切除。

Figure  1.  Combined hemihepatectomy

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围肝门切除组：切除范围包括SⅣ（Ⅳb） + SⅠ、或SⅣ（Ⅳb） + SⅤ + SⅠ段的肝脏，即切除以胆管为轴心，直径不小于2 cm范围内的肝实质及全尾状叶，在完整切除肿瘤的基础上，保证足够的肝内外胆管切除范围，即切缘阴性最大化，同时最大限度保留功能性肝体积。胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于Ⅰ型、部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者，图2。

图  2  围肝门切除术

A：Bismuth-CorletteⅡ型患者MRI表现；B：行围肝门（S4b + S1）哑铃状切除。

Figure  2.  Perihepatectomy

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2组均作整块肝外胆道切除附加肝叶切除，肝门部血管骨骼化，广泛切除肝十二指肠韧带上脂肪组织、神经，扩大淋巴结清扫。淋巴结清扫范围包括：肝十二指肠韧带内淋巴结（12组）、胰头后方淋巴结（13组）和肝总动脉旁淋巴结（8组）。常规行快速冷冻病理检查确保胆管切缘阴性，若胆管切缘阳性，保证患者手术安全的前提下追加切除。健侧门静脉或肝动脉侵犯时，选择联合血管切除重建。切肝过程中根据具体情况和术者经验采用选择性或非选择性入肝血流阻断，术毕彻底止血，腹腔放置双套管冲洗，妥善留置空肠营养管等。

1.4   围手术期治疗

合并胆管炎、肝功能及凝血功能不全，总胆红素降 > 200 μmol/L的患者，术前行PTCD胆道引流，促进患者肝功能的恢复和代偿。2组均强调肝功能衰竭的预防、给予多次少量新鲜血浆及人血白蛋白等支持治疗，早期活动、肠内营养、规范化疼痛管理等积极处理，术后辅助化疗等规范治疗。

1.5   随访

49例（联合半肝切除组34例/围肝门切除组15例）患者出院后获随访。术后半年内每月复查肝功能、CA19-9、CT等；半年后每3个月复查1次。统计术后患者1、3 a复发情况及生存率。

1.6   统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。两组手术相关指标比较采用t检验，术后并发症相关指标比较采用Fisher确切概率法，术后随访采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

所有病例均完成手术，无手术死亡。2组术中出血量、手术时间、肿瘤标本切缘阳性率有统计学差异（P < 0.05），联合半肝切除组优于围肝门切除组。随访截止日期为2021年3月1日。术后3个月CA19-9阴性率分别为88.2%（30/34）、73.3%（11/15），差异有统计学意义（P < 0.05），联合半肝切除组优于围肝门切除组。至随访截止日期，联合半肝切除组和围肝门切除组患者因肿瘤局部复发或肝内外多发转移分别死亡15例与6例，2组术后1、3 a累积生存率：联合半肝切除组为58.8%（20/34）、26.5%（9/34），围肝门切除组为40.0%（6/15）、20.0%（3/15），1 a生存率差异有统计学意义（P < 0.05）。3 a生存率无差异，见表2。

表  2  2组手术相关指标比较（$\bar x \pm s $）

Table  2.  Comparison of operation related indexes between the two groups （$\bar x \pm s $）

项目	联合半肝切除组（n = 36）	围肝门切除组（n = 16）	t/χ2	P
手术时间（min）	240.4 ± 22.5	358.1 ± 31.1	1.78	0.02
术中出血量（mL）	705.5 ± 54.3	809.9 ± 61.4	3.18	0.04
术后住院时间（d）	32.1 ± 3.6	33.5 ± 4.3	9.85	0.76
标本切缘阳性率[n（%）]	3（8.3）	3（18.8）	1.56	0.04
术后并发症[n（%）]	20（69.0）	9（69.2）	6.57	0.06
术后出血[ n （%）]	1（3.5）	0（0.0）		0.50
胆汁漏[ n （%）]	5（17.2）	3（23.1）		0.37
肝周积液[ n （%）]	3（10.3）	1（7.7）		0.17
胸腔积液[ n （%）]	7（24.1）	3（23.1）		0.75
电解质紊乱[ n （%）]	3（10.3）	2（15.4）		0.85
肝衰竭[ n （%）]	1（3.5）	0（0.0）		1.00
术后3个月CA19-9 < 37 KU/ L [n（%）]	30（88.2）	11（73.3）	3.43	0.04
术后存活[n（%）]
1 a[ n （%）]	20（58.8）	6（40.0）	8.57	0.03
3 a[ n （%）]	9（26.5）	3（20.0）	1.43	0.54
获随访例数：联合半肝切除组34例/围肝门切除组15例。

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3.   讨论

HCCA无特异性临床表现和实验室检查，大多数患者就诊时已处于进展期，仅有约1/4左右的初诊患者能够获得R0切除的机会^[3]。有研究表明，HCCA 患者姑息治疗的5 a生存率约2.3%^[4]，疗效并不乐观。随着对HCCA病理生理及肿瘤生物学的认识的不断提高，以及肝脏外科技术的发展，即便HCCA的外科治疗在提高根治性切除率、规范手术方式、降低手术死亡率等方面取得了长足进步，但其术后5 a生存率也仅为10%～40%^[5-6]。因此能否实现R0切除成为影响HCCA患者术后长期生存的最重要的因素，同时也决定了手术切除的范围和大小。HCCA具有纵向和辐向生长的特点，肿瘤可以沿胆管黏膜下蔓延纵向生长约2 cm，容易导致肝右动脉和门静脉分叉部受侵犯。故采用局部肝切除难以达到治愈的效果，理论上只有联合全尾状叶的右半肝或扩大右半肝切除，才有可能获得R0切除^[7]。鉴于HCCA术后较高的复发率，究竟行围肝门区的小范围切除，还是行半肝联合尾状叶切除的扩大肝切除，目前对HCCA的手术方式仍没有定论，有主张手术的目的主要在于尽量切除肿瘤，解除胆道梗阻，切除的范围不宜过大，避免术后肝衰竭等严重并发症，以减小手术风险^[8]。但多数学者认为在患者一般状况能够耐受的条件下，应尽量扩大手术，提高R0切除率，延长患者术后生存时间^[9]。联合肝切除可以明显提高R0手术切除率，虽然不是直接影响HCCA预后的独立危险因素，但可间接影响患者的预后^[10-11]。一般认为，对于持续重度梗阻性黄疸导致肝脏功能损害的HCCA患者，大范围肝切除后预留剩余肝体积（future liver remnant，FLR），应不小于全肝体积的40%，是安全肝切除的基本条件，FLR不足将加大术后肝功能衰竭的风险。但临床上对合并重度黄疸肝脏储备功能的评估以及必需功能性肝体积的判断影响因素较多，尚无明确的标准，因此大范围肝切除术后安全性的准确评估较为困难，尤其老年患者更是增加了术后死亡的几率。为减少术后肝衰竭以及医疗纠纷的风险，相应缩小肝切除范围，最大限度保留功能性肝体积的围肝门切除应用于HCCA的外科治疗，此术式既可以使FLR得到保证，又达到肿瘤R0切除的效果，成为对预估行半肝切除术后FLR不足患者的最理想术式之一。围肝门切除的理念，使部分规划拟行大范围肝切除而顾虑FLR不足的Bismuth-CorletteⅣ型HCCA患者有了R0切除的机会。有学者推荐围肝门切除作为HCCA的基本术式，包括以胆管为纵轴，辐向切除直经1.5 cm范围内的肝实质及全尾状叶，同时廓清区域淋巴结及神经丛、受累血管的切除与重建等^[12]。不过由于围肝门切除可能导致更高的肿瘤切缘阳性率，欧美指南及共识并未对围肝门切除治疗HCCA进行论述^[13]。

有研究表明，对未侵犯肝门血管的Ⅰ型和Ⅱ型行联合肝叶切除和单纯切除胆管对患者生存率没有显著性差异，也有观点认为单纯胆管切除术后肿瘤局部复发率较高，不应推荐^[14]。但实际工作中，术者往往难以在术前及术中准确判断肿瘤TNM分期，能使肿瘤清除更为彻底的半肝/扩大半肝切除 + 联合I段切除逐渐成为HCCA手术的主流^[15]。本研究亦表明，联合半肝切除组与围肝门切除组的标本阳性率和术后1 a生存率有显著性差异，联合半肝切除患者的短期生存率及疗效具有一定优势。HCCA手术方式的选择，需根据不同肿瘤分型及术中探查肿瘤侵犯的程度来决定合适的手术方式，结合文献^[16-18]，笔者体会：⑴在追求R0切除的前提下，围肝门局部切除保留了更多的正常肝组织，使FLR得到保证，提高了手术安全性。对Bismuth-CorletteⅠ型、肿瘤未侵犯尾状叶胆管开口的Ⅱ型患者较为适宜。位于肝管分叉部的Ⅱ型以及Ⅲ、Ⅳ型HCCA患者施行围肝门切除，部分Ⅳ型需要行肝中叶切除，同时联合全尾状叶切除，但整形吻合的肝断面胆管较多，手术时间长、操作难度及胆漏的风险增大，强调手术团队的基础和经验非常必要。术者经验不足，则术后并发症较多，后续治疗棘手。本组16例行围肝门切除，手术时间、术中失血量、标本肿瘤阳性率较联合半肝切除组明显增加，术中冰冻切片3例切缘肿瘤阳性，即便追加切除，2例仍然仅为R1切除。但另3例Ⅲ、Ⅳ型65岁以上老年患者施行中肝叶联合全尾状叶切除，术后恢复良好，无肝衰竭发生，术后生存在1 a以上，患者明显获益。⑵半肝或扩大半肝联合尾状叶切除操作空间相对较大，仅需成单独胆肠吻合，操作步骤相对减少，手术时间及出血相应降低，术后顽固性胆汁漏也较少出现，但有时FLR严重不足，术后肝衰竭的风险较大。适宜于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，多数能够获得R0切除。本组36例实施该术式，切缘阳性率8.3%，明显优于围肝门切除组（切缘阳性率18.8%），亦表明联合半肝切除对肿瘤的清除更为彻底。但本组1例仍然发生大范围切除术后因肝衰竭死亡。⑶只有获得R0切除，才可能提高HCCA患者的长期生存率。故无论采取何种术式，都应根据患者的具体情况，兼顾个体化、手术安全、术者技术水平、经验与患者最大获益的原则，切忌盲目跟风，选择错误的术式，造成肝切除过多或不足，达不到R0切除，甚或患者死亡等严重后果。同时强调须行规范的N1、N2站区域淋巴结清扫。第8版AJCC肝门部胆管癌诊治指南建议淋巴结清扫数目不少于为5枚^[19]。

经皮经肝胆道引流（percuteneous transhepaticbiliary drainage，PTCD）是影响HCCA患者生存的独立危险因素^[20]。HCCA患者大多合并胆汁淤积性肝硬化，术前减黄，可消除胆管局部水肿和炎症，明显改善肝脏合成及储备功能，提高手术安全性和R0切除率^[21]。本组总胆红素降 > 200 umol/L的患者，术前行PTCD胆道引流，肝功能短期内得到明显改善，顺利完成手术治疗。同时，应重视PTCD造影、3D成像、PET-CT等影像学技术，术前对肿瘤与肝门周围脉管系统的关系做出更为全面、直观的了解，可靠评估肿瘤的可切除性，合理手术规划，筛选最佳手术方案。同时术后规范的放、化疗亦是提高疗效的重要环节。目前关于HCCA外科治疗方面的报道较多，但生物学特性方面的基础研究相对较少，肿瘤的生物学行为才是最终决定其预后的关键因素，故探明HCCA生物学特性才能使患者最终获得痊愈。本文为回顾性分析，具有一定的局限性和不足：（1）手术方式的选择难以达到随机性。（2）研究的样本量较少，得出的结论可能混杂一定的片面性，有待大样本、多中心、前瞻性随机对照研究进一步验证其结论。（3）缺乏应用综合免疫治疗、靶向治疗等现代肿瘤治疗的手段，难以为HCCA的规范化综合诊疗提供参考。（4）未涉及腹腔镜手术及肝移植对HCCA的疗效对比。总之，HCCA的有效治疗是肝胆外科最具挑战性的课题，其早期诊断、术后肿瘤控制及检测复发的手段仍差强人意，其手术治疗的复杂性和术后肿瘤的高复发率，仍然需要外科、肿瘤、内镜、放射科、放疗等部门，甚至肝移植团队的共同努力，期盼达到较好的治疗效果。