Exploration and Application of Standardized Training for Cardiovascular Practitioner in Chest Pain Center
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摘要:
目的 探讨依托胸痛中心建设开展心内科住院医师规范化培训中的方法及效果。 方法 纳入2020年7～9月在重庆医科大学第二附属医院及中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院心内科参加规培的医师52名，随机分为观察组和对照组，每组26人。观察组较对照组增加微课形式讲授胸痛中心建设相关内容。采用Mini-CEX形成性评价等方法，比较2组学员出科考核成绩及教学满意度。 结果 观察组出科测评考核成绩整体高于对照组（P < 0.001），理论考试成绩和教学满意度也高于对照组（ P < 0.05）。 结论 将胸痛中心建设内容纳入心内科住院医师规范化培训可提高学员的成绩及教学满意度，同时提高学员的医患沟通能力，这一举措在培训过程中具有良好的应用价值。 Abstract:Objective To explore the application effect of Chest Pain Center in standardized training for cardiovascular practitioner. Methods Fifty-two students for cardiovascular practice were selected from 2020 July to September, they were randomly divided into the two groups with 26 cases in each group. The experimental group adopted the teaching method of Micro courses, mini CEX was used in the control group. The teaching achievement and teaching satisfaction between the two groups were compared. Results The Mini-CEX scale for interns in the experimental group were significantly higher than those when they were enrolled （P < 0.01）. The results of questionnaire survey on teaching performance and teaching satisfaction rate in the experimental group were significantly better than those in the control group, the differences were statistically significant （ P＜0.05）. Conclusion The application of Micro courses, Mini-CEX in cardiovascular medicine teaching can significantly improve students’satisfaction and practice teaching quality, and help medical students to establish clinical thinking and master professional knowledge and skills. -
Key words:
- Standardized training /
- Chest pain center /
- Micro courses /
- Mini-CEX /
- Cardiology teaching
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第5跖骨近端骨折在临床上是足部最常见的损伤，占足部骨折的61%～78%[1]。其治疗主要取决于骨折的解剖位置，而对于第5跖骨近端的分类主要包括Stewart及Lawrence and Botte分类，前者将其分为粗隆骨折与琼斯骨折，而后者主要将第5跖骨近端骨折分为三区[2]，2种分类中琼斯骨折与二区、三区骨折重叠[3]，但二区骨折通常指的就是琼斯骨折。粗隆部骨折松质结节有丰富的血液供应，非手术治疗可取得良好愈合，但相对无血管的琼斯骨折最好的治疗方式是手术固定[4]。累及二区且有移位的，以及运动员或需求高的非移位骨折患者，手术目的是减少愈合时间和加速康复，三区骨折最好选择手术治疗，因为这些骨折容易发生延迟愈合和骨不连。而对于二、三区的内固定选择，有关文献证实了髓内钉是首选之一[5-6]。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2021年1月至2022年3月在云南中医药大学第一附属医院骨科就诊行足部正斜位片的患者，且选择既往无手术或第5跖骨损伤，无足部骨折、脱位或畸形的患者，拍摄的120例患者中男60例、女60例符合纳入标准[7]。本研究已通过医院伦理委员会审批。
1.2 测量方法
选择标准足部正斜位作为测量图像，见图1（正位）中第5跖骨髓腔直径内侧线以第5跖骨基底部与骰骨组成的跖跗关节缘尖端为起点，做一条至第5跖骨干内侧髓腔皮质弯曲部的直线A，再从第5跖骨干外侧髓腔皮质弯曲点为起点，引出一条平行A至第5跖骨基底部的直线B，测量2条直线间的垂直距离作为第5跖骨髓腔直径（a）。在正位片上从第5跖骨干弯曲点外侧皮质做一平行于B至第5跖骨基底部的直线C，此条长度为髓内钉长度（c）。再从第5跖骨基底部外侧做一条平行于c至第5跖骨头关节面的直线D，此长度为第5跖骨长度（d）。图2（斜位）中第5跖骨髓腔直径内侧线以5跖骨基底部内侧尖端为起点，同图1做两平行线E、F，测量2条直线间的垂直距离为斜位髓腔直径（b），上述具体字母标识见图1、图2。
图 1 正位第5跖骨髓腔直径、髓内钉长度、第5跖骨长度测量A：第5跖骨髓腔直径内侧线；B：第5跖骨髓腔直径外侧线；C：髓内钉长度线；D：第5跖骨长度线。Figure 1. Measurement of the diameter of the medullary cavity，the length of intramedullary nail and the length of the fifth metatarsal bone
图 2 斜位第 5 跖骨髓腔直径测量E：第5跖骨髓腔直径内侧线；F：第5跖骨髓腔直径外侧线。Figure 2. Measurement of the diameter of the fifth metatarsal medullary cavity in oblique position1.3 统计学处理
采用SPSS26.0统计学软件包进行统计学分析，正态分布计量资料采用均数据±标准差、平均值、中位数、最大值、最小值、标准差表示，正态分布计量资料2组组间比较采用两独立样本t检验，相关性分析采用Pearson相关性分析，P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 数据统计描述
正位上髓腔直径（a）平均值为4.15 mm，范围（2.24～5.64 mm），斜位上第5跖骨髓腔直径（b）平均值为4.31 mm，范围（3.18～5.81 mm），髓内钉长度（c）平均值为39.74 mm，范围（28.07～53.46 mm），第5跖骨长度（d）平均值71.64 mm，范围（59.73～85.44 mm），髓内钉长度与第5跖骨长度比值（e）平均值为55.48%，范围（41.12%～68.05%），见表1。
表 1 基础数据描述Table 1. Description of basic data指标 平均值 中位数 最大值 最小值 标准差 年龄 43.79 40.00 79 19 16.40 a（mm） 4.15 4.10 5.64 2.24 0.58 b（mm） 4.31 4.26 5.81 3.18 0.69 c（mm） 39.74 39.58 53.46 28.07 4.80 d（mm） 71.64 71.42 85.44 59.73 5.78 e（%） 55.48 55.07 68.05 41.12 5.10 a：正位第5跖骨髓腔直径；b：斜位第5跖骨髓腔直径；c：髓内钉长度；d：第5跖骨长度；e：髓内钉长度与第5跖骨长度比值。 2.2 指标与性别的差异
经t检验证实男性与女性年龄差异无统计学意义（P > 0.05），男性和女性正斜位髓腔直径、第5跖骨长度、髓内钉长度，差异有统计学意义（P < 0.05），髓内钉长度与第5跖骨长度比值（e），差异无统计学意义（P > 0.05）。Pearson相关性分析：男性和女性d与e均无相关性（P > 0.05），见表2、表3。
表 2 男性和女性各资料比较（$ \bar x \pm s $ ）Table 2. Comparison of male and female data （$ \bar x \pm s $ ）指标 男性组 女性组 t P 年龄 46.03 ± 17.92 41.55 ± 14.53 1.505 0.135 a（mm） 4.31 ± 0.56 3.99 ± 0.56 3.082 0.003* b（mm） 4.46 ± 0.64 4.17 ± 0.50 2.717 0.008 c（mm） 41.25 ± 4.64 38.23 ± 4.51 3.609 < 0.001* d（mm） 75.04 ± 4.68 68.23 ± 4.68 7.977 < 0.001* e（%） 54.95 ± 4.99 56.01 ± 5.30 −1.139 0.257 a：正位第5跖骨髓腔直径；b：斜位第5跖骨髓腔直径；c：髓内钉长度；d：第5跖骨长度；e：髓内钉长度与第5跖骨长度比值。*P < 0.05。 表 3 男性和女性d与e相关性分析Table 3. Correlation analysis of d and e between men and women性别 r P 男 0.03 0.799 女 0.05 0.694 3. 讨论
足外侧纵弓和横弓，是第5跖骨近端的重要组成部分，在足部生物力学中有重要作用，如足部力量的传导，及负重[8]，而且腓骨短肌止点位于第5跖骨粗隆部，当足部重复性应力及外伤时容易造成骨折，若骨折累计二区、三区，因影响血液供应，容易造成骨折不愈合或延迟愈合[9]。因此选择良好内固定物与术式，对骨折愈合有巨大作用。Ryan等[10]在一项研究琼斯骨折外科技术中提到髓内螺钉固定仍是治疗选择的金标准，但有关金标准的提法并未取得共识。而且髓内螺钉固定也存在骨不连、再骨折等风险[11]。也有其更好的作用，经皮髓内螺钉对跖骨血供破坏较少，利于跖骨骨折愈合，而且切口在跖骨近端粗隆部，减少皮肤坏死等并发症，植入扩髓的腔隙增加了其稳定性，防止内固定的松动[12]。
此次研究根据120例患者的X片检测确定了第5跖骨的简要解剖结构，在笔者的研究人群中，第5跖骨的平均长度为71.64 mm，髓内钉长度的平均值为39.74 mm，髓内钉长度约占第5跖骨总长度的55.48%。髓腔平均值大小在正位上比斜位要小。Ochenjele等[7]在CT测量研究中发现40 mm螺钉长度已接近第5跖骨弯曲处，而在本次X片测量中髓内钉平均长度为39.74 mm，与本文献相映。因此在临床置钉中应该注意髓内钉的长度，钉道长度应该小于跖骨长度的55.48%，从而避免致内外侧皮质骨折。但是为了让骨折有良好的固定及稳定性，可以考虑选择更大的髓内钉直径。
不足之处在于利用X线拍摄足部正斜位片，只能得到部分信息，若考虑存在跖跗关节损伤时，需拍摄跖跗关节正斜位[13]。本研究样本量相对较少，可能数据存在偏倚，且髓腔大小随着跖骨解剖而变化，利用计算机断层扫描和尸体标本测量髓腔大小可能会更接近真实值，尽管对大量就诊患者第5跖骨的解剖进行了详细的研究和分析，但每个患者都是独立个体，髓内钉的直径及长度应据个体的术前影像学检查确定[14]。另外所有测量的起点都在第5跖骨基底部尖端进行的，可能不能提供一致的髓内钉轨迹。而且这是一项放射学研究，测量结果需大量的临床实践进行验证，才能确定髓内钉的良好固定、稳定性，及减少并发症。总之，此研究结果有助于指导临床髓内钉直径和长度的选择。
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图 1 胸痛中心绿色通道及时间节点
注：T时间；DTB门球时间。
Figure 1. Green channel and time points of chest pain center
表 1 MINI-CEX量化评分
Table 1. Mini-cex quantitative scale table
经典版 医患沟通版 病史询问 医疗面谈 体格检查 职业形象 临床判断 专业态度 人文关怀 临床判断 健康咨询 沟通技能 组织能力 整体胜任能力1，2，3，4，5，6，7 注：不合格1～3分，合格4～6分，优秀7～9分。 
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表 2 2组经典版MINI-CEX量化评分比较（
$\bar x \pm s $ ，分）Table 2. Two groups of classic mini-cex quantitative scale table （
$\bar x \pm s $ ，score）对照组（n = 26） t P 试验组（n = 26） t P 入科 出科 入科 出科 病史询问 4.27 ± 0.93 4.53 ± 1.03 −0.877 0.302 4.05 ± 0.81 5.38 ± 0.73** −3,925 0.001 体格检查 3.33 ± 0.71 4.12 ± 0.77# −3.276 0.001 3.56 ± 0.83 5.86 ± 0.77** −3.859 0.001 临床判断 3.15 ± 0.54 3.97 ± 0.81# −2.849 0.004 3.25 ± 0.60 5.07 ± 0.73** −3.471 0.001 人文关怀 3.45 ± 0.74 3.89 ± 0.73# −1.746 0.004 3.29 ± 0.63 5.78 ± 0.88** −4.078 0.001 健康咨询 2.89 ± 0.56 3.31 ± 0.64 −1.983 0.018 3.04 ± 0.53 5.86 ± 0.87** −4.753 0.001 组织能力 3.16 ± 0.55 3.72 ± 0.73 −2.434 0.010 2.97 ± 0.53 5.82 ± 0.93** −4.982 0.001 整体胜任能力 3.79 ± 0.72 4.76 ± 0.97# −2.932 0.003 3.67 ± 0.73 6.45 ± 0.97** −5.359 0.001 对照组中出科考核评分显著高于入科考核，差异有统计学意义 ，#P < 0.05；出科时观察组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义， **P < 0.001。
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表 3 2组医患沟通版MINI-CEX量化评分比较（
$\bar x \pm s $ ，分）Table 3. Two groups of patient communication mini-cex quantitative scale table （
$\bar x \pm s $ ，score）项目 对照组（n = 26） t P 试验组（n = 26） t P 入科 出科 入科 出科 医疗面谈 3.20 ± 0.75 4.39 ± 1.03 −0.767 0.342 3.349 ± 0.65 5.265 ± 0.93** −4.160 0.001 职业形象 2.49 ± 0.57 4.09 ± 0.77# −2.866 0.001 2.944 ± 0.67 4.628 ± 0.87** −4.090 0.001 专业态度 3,22 ± 0.74 3.97 ± 0.81# −2.492 0.003 2.687 ± 0.51 4.225 ± 0.81** −3.679 0.001 临床判断 2.58 ± 0.59 3.89 ± 0.73# −1.527 0.002 2.720 ± 0.63 4.277 ± 0.83** −4.322 0.001 沟通技能 2.86 ± 0.56 3.48 ± 0.64 −1.735 0.017 2.541 ± 0.49 5.952 ± 1.06** −5.038 0.001 对照组中出科考核评分显著高于入科考核，差异有统计学意义 ，#P < 0.05；出科时观察组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义， **P < 0.001。
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表 4 2组学员出科时的满意度比较[n（%）]
Table 4. Comparison of satisfaction between the two groups of students [n（%）]
组别 n 非常满意 满意 基本满意 不满意 χ2 P 对照组 26 4（15.3） 8（30.7） 11（42.3） 3（11.5） 观察组 26 12（46.1） 9（34.6） 4（15.3） 1（3.8） 7.341 0.059
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表 5 2组学员出科理论考试成绩比较（
$\bar x \pm s $ ，分）Table 5. Comparison of theoretical test scores between two groups （
$\bar x \pm s $ ，score）组别 n 客观选择题 病例分析题 总分 对照组 26 37.40 ± 1.42 41.70 ± 2.28 77.97 ± 3.35 观察组 26 36.27 ± 1.71 47.61 ± 3.42* 85.01 ± 3.61* T值 1.139 3.677 4.047 P值 0.14 0.027 0.020 与对照组比较，*P < 0.05。
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