Exploration and Application of Standardized Training for Cardiovascular Practitioner in Chest Pain Center
-
摘要:
目的 探讨依托胸痛中心建设开展心内科住院医师规范化培训中的方法及效果。 方法 纳入2020年7～9月在重庆医科大学第二附属医院及中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院心内科参加规培的医师52名，随机分为观察组和对照组，每组26人。观察组较对照组增加微课形式讲授胸痛中心建设相关内容。采用Mini-CEX形成性评价等方法，比较2组学员出科考核成绩及教学满意度。 结果 观察组出科测评考核成绩整体高于对照组（P < 0.001），理论考试成绩和教学满意度也高于对照组（ P < 0.05）。 结论 将胸痛中心建设内容纳入心内科住院医师规范化培训可提高学员的成绩及教学满意度，同时提高学员的医患沟通能力，这一举措在培训过程中具有良好的应用价值。 Abstract:Objective To explore the application effect of Chest Pain Center in standardized training for cardiovascular practitioner. Methods Fifty-two students for cardiovascular practice were selected from 2020 July to September, they were randomly divided into the two groups with 26 cases in each group. The experimental group adopted the teaching method of Micro courses, mini CEX was used in the control group. The teaching achievement and teaching satisfaction between the two groups were compared. Results The Mini-CEX scale for interns in the experimental group were significantly higher than those when they were enrolled （P < 0.01）. The results of questionnaire survey on teaching performance and teaching satisfaction rate in the experimental group were significantly better than those in the control group, the differences were statistically significant （ P＜0.05）. Conclusion The application of Micro courses, Mini-CEX in cardiovascular medicine teaching can significantly improve students’satisfaction and practice teaching quality, and help medical students to establish clinical thinking and master professional knowledge and skills. -
Key words:
- Standardized training /
- Chest pain center /
- Micro courses /
- Mini-CEX /
- Cardiology teaching
-
2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖是威胁人民健康的常见慢性营养代谢性疾病，是全球性重大的公共卫生问题。且两者关系密切，可能有共同的发病因素并通过一些脂肪细胞因子互相影响。瘦素（leptin，LEP）能通过内分泌、旁分泌等途径对胰岛素在靶组织的生物效应进行调节[1]。动物实验表明，过量摄食后肥胖的动物，体内瘦素水平升高，存在瘦素抵抗[2]。但瘦素对肥胖的2型糖尿病患者有无影响尚不清楚，本研究拟探讨2型糖尿病合并肥胖患者瘦素水平，并分析肥胖与血脂、血糖、尿酸等代谢性指标的关系。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2023年3月至2023年7月在昆明市第一人民医院内分泌科住院的初诊2型糖尿病患者111例，其中男性63例，女性48例，依据2020年版《中国2型糖尿病防治指南》[3]标准诊断糖尿病及肥胖，并排外糖尿病急性并发症，病理性肥胖，其他内分泌疾病者，严重肝肾功能不全，肿瘤、感染者。所有研究对象均签知情同意书，并经昆明市第一人民医院伦理委员会批准（YLS2022-56）。
1.2 分组
按体重指数（body mass index，BMI）将受试者分组为T2DM正常体重组（18.5 < BMI ≤ 24 kg/m2）69例，T2DM合并肥胖组（BMI ≥ 28 kg/m2）42例。
1.3 观察指标
1.3.1 病史采集及查体
记录受试者的一般资料，包括吸烟史、饮酒史，测量右上臂收缩压（SBP） /舒张压（DBP），根据体重（W），身高（H）计算体重指数（BMI）。
1.3.2 生化指标
次晨取静脉血测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、电解质、甲功、血脂指标（TC、TG、HDLC、LDLC）、尿酸（UA）、25-羟基维生素D水平。住院期间按标准方法行OGTT试验，检测空腹血糖（FPG）、OGTT-2h血糖，化学发光法检测空腹胰岛素（FINS）、2 h胰岛素（INS）水平（单位：mIU/L）。采用HOMA-IR即稳态模型评估胰岛素抵抗HOMA-IR= FPG X FINS /22.5）。
1.3.3 脂联素、瘦素测定
取静脉血4～5 mL，−80 ℃保存待检。购进试剂盒（Solarbio公司），采用ELISA按试剂盒说明书检测LEP。
1.4 统计学处理
本研究数据经SPSS27.0统计软件包处理。正态计量资料使用均数±标准差（
$ \bar x \pm s $ ）表示。采用t检验进行两独立样本比较。非正态计量资料使用M（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料采用率表示法，进行χ2检验。采用Logistic回归分析筛选2型糖尿病合并肥胖的独立危险因素。P < 0.05为差异具有统计学意义。2. 结果
2.1 一般资料比较
饮酒情况、OGTT-2h、HBA1c、UA相比，差异有统计学意义（P < 0.05），而LEP、性别、吸烟情况、年龄、SBP、DBP、TC、TG、HDLC、LDLC、FPG、FINS、INS-2h、HOMR-IR差异均无统计学意义（P > 0.05 ），见表1。
表 1 研究对象的一般资料比较 [$\bar x \pm s$ /M（P25，P75）]Table 1. Comparison of general data of study [$\bar x \pm s$ /M（P25，P75）]指标 T2DM正常体重组（n = 69） T2DM合并肥胖组（n = 42） t/χ2 P LEP（ng/mL） 8.20（4.84，9.76 ） 8.24（6.37，9.44 ） −0.454 0.654 性别（男/女） 36/33 27/15 1.560 0.212 吸烟（是/否） 18/51 15/27 1.158 0.282 年龄（岁） 53.87 ± 15.25 46.64 ± 13.96 1.442 0.158 饮酒（是/否） 9/60 15/27 4.266 0.039* SBP（mmHg） 127.35 ± 14.99 121.64 ± 18.73 1.021 0.314 DBP（mmHg） 81.35 ± 9.59 82.36 ± 14.57 −0.255 0.800 身高（m） 1.64 ± 0.07 1.69 ± 0.11 −1.335 0.247 体重（kg） 59.57 ± 6.39 88.86 ± 14.50 −8.486 0.001* BMI（kg/m2） 21.99 ± 1.54 31.12 ± 2.30 −14.489 0.001* TC（mmol/L） 5.09 ± 1.45 5.01 ± 1.04 −0.178 0.860 TG（mmol/L） 1.72（1.25，2.32） 2.24（1.29，3.03） −0.799 0.429 HDLC（mmol/L） 1.10 ± 0.28 0.96 ± 0.17
1.7400.091 LDLC（mmol/L） 3.18（2.16，3.78） 3.14（2.24，3.84） 0.184 0.871 FPG（mmol/L） 7.55 ± 2.01 8.15 ± 1.33 −0.999 0.325 OGTT-2h（mmol/L） 17.03 ± 4.40 14.14 ± 3.34 2.082 0.045* HBA1c（%） 11.58 ± 2.82 9.55 ± 1.99 3.040 0.004* FINS（mIU/L） 44.52 ± 23.65 48.09 ± 12.96 −0.514 0.570 INS-2h（mIU/L） 53.45（39.10，75.22） 63.10（52.12，83.19） 1.152 0.261 HOMR-IR 15.13（10.04，17.45） 15.62（12.46，21.36） 0.993 0.325 UA（µmol/L） 307（202，402） 455（362，499） 3.030 0.002* 25（OH）D3 （ng/mL） 20.70 ± 6.41 19.78 ± 5.62 0.410 0.685 *P < 0.05 。 2.2 Logistic回归分析
将LEP及单因素分析组间差异具有统计学意义的变量，即饮酒情况（1为无，2为有）、OGTT-2h、HBA1c、UA作为因变量，2型糖尿病有无肥胖作为自变量（1为无，2为有），进行二元Logistic回归分析，以筛选2型糖尿病合并肥胖的独立危险因素。结果显示：OGTT-2h、HBA1c、UA可进入方程（P < 0.05），LEP、饮酒情况未进入方程，见表2。
表 2 Logistic回归分析Table 2. Logistic analysis因素 B P OR 95%CI OGTT-2h −0.655 0.019* 0.520 0.301～0.897 HBA1c −1.014 0.025* 0.331 0.126～0.873 UA 0.015 0.020* 1.015 1.002～1.029 3. 讨论
2型糖尿病是内分泌科住院患者的常见疾病，其持续的高血糖可致糖尿病微血管病变（包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变），糖尿病神经病变及心脑血管病等一系列并发症的发生发展。目前，我国糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2017年的11.2%[3] 。2021年IDF糖尿病地图显示[4]，我国糖尿病患者人数为1.298亿，居世界之首，流行趋势不容乐观。
肥胖是营养失调的一种表现，中国2015 年的调查数据显示：18岁及以上人群超重占比高达30.1%，而肥胖比率11.9% [5]。且肥胖和T2DM关系密切，超重及肥胖患者糖尿病的发病率更高。中国2015年至2017年的调查显示：体重指数在 ≥ 25 kg/m2 ，又 < 30 kg/m2 的人群中，糖尿病发病率已达13.8%。若体重指数 ≥ 0 kg/m2，则糖尿病发病率可增加到20.1%[6-7]。另外，在糖尿病患者中，超重人群高达41%、肥胖则为24.3%[8]。
糖尿病和肥胖可能通过一些脂肪细胞因子互相影响。目前认为，瘦素抵抗也称为高瘦素血症可能是肥胖发病机制之一。
对于LEP与2型糖尿病、肥胖的关系，国内外已有不少报道，但还是有不同结论。Reilly等[9]发现T2DM患者血清瘦素水平与BMI、WHR等相关。血清瘦素水平增高，胰岛素抵抗也将随之增加[10-12]。 李宝新[13]报道，随着BMI的增加，糖尿病患者LEP 渐增高，其中，在糖尿病肥胖组LEP水平最高（6.33±0.69）ng/mL；进一步回归分析表明：腰臀比、体重指数、 低密度脂蛋白、空腹胰岛素水平、HOMA-IR均是血清瘦素的独立影响因素。但也有报道[14-16]认为：瘦素并不影响糖尿病的发生发展。周亚茹将2型糖尿病患者按BMI-25分组为非肥胖组和肥胖组，同样发现瘦素浓度差异无统计学意义。
目前，云南地区尚未见LEP与2型糖尿病合并肥胖关系的报道。笔者将111例初诊尚未接受治疗的2型糖尿病患者按BMI-28分组为正常体重组和肥胖组，结果发现：非肥胖的2型糖尿病患者LEP水平已明显升高，为8.20（4.84，9.76 ）ng/mL，高于李宝新等[13]报道的LEP水平（6.33 ± 0.69）ng/mL。肥胖组LEP水平较正常体重组有增加，但差异无统计学意义（P > 0.05 ）。与国外Wauters M[10]，Fischer S[17]，国内周亚茹等[18]的报道一致。进一步Logistic回归分析显示：LEP未进入方程。各研究结论不一致的原因可能为：（1）研究入组人群要求不一致；（2）采用的肥胖诊断标准不一致；（3）样本量少。下一步笔者将扩大样本量，并采用不同BMI诊断切点进行比较，希望能够为2型糖尿病的体重管理提供新思路及依据。
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是一类嘌呤代谢性疾病。HUA患病率也呈逐年上升趋势．特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%～23.5%[19-21]，接近西方发达国家水平[22]。 HUA是代谢性疾病 （糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。
2型糖尿病患者往往同时合并肥胖、高尿酸血症、高血压、高血脂等代谢紊乱。国外有报道，尿酸升高与胰岛素抵抗显着相关，可作为2型糖尿病患者胰岛素抵抗的指标[23]。最近，1项印度横断面研究[24]在对402名新发糖尿病患者（男性284 名，女性 118名）按BMI分组（< 18.5 kg/m2为体重过轻、18.5～23 kg/m2为体重正常、> 23～27.5 kg/m2为超重、> 27.5 kg/m2为肥胖）研究发现：血清尿酸水平与全身性肥胖独立相关 （P < 0.001）。国内吴敏[25]、朱丽芹[26]的研究也得出相同结论。
目前，云南地区尚未见SUA与2型糖尿病合并肥胖的相关性报道。本研究还发现，肥胖组SUA水平更高，进一步Logistic回归分析显示：尿酸可进入方程（OR值1.015，95%CI：1.002～1.029，P = 0.020），提示尿酸是2型糖尿病合并肥胖的独立危险因素，积极降尿酸治疗可能对改善2型糖尿病患者的体重有益处。推荐对新发2型糖尿病患者常规评估血尿酸水平，以预防和治疗高尿酸血症及其相关并发症[27]。
笔者的研究还发现，在初诊2型糖尿病患者中，无论是否肥胖，其25-羟基维生素D水平均小于30 ng/mL，提示维生素D减少。维生素D减少及慢性负钙平衡，可导致继发性甲旁亢，进而发生另一代谢性疾病骨质疏松症。对于初诊2型糖尿病患者，积极补充维生素D意义重大。
本研究还观察到，在初诊2型糖尿病患者中，无论是否肥胖，均存在高水平HOMR-IR。对于初诊2型糖尿病患者，应通过改变生活方式，减重，使用二甲双胍，噻唑烷二酮类药物，GLP-I受体激动剂等改善胰岛素抵抗药物，使患者尽早获益。
综上所述，2型糖尿病和肥胖发病机制复杂，初诊2型糖尿病患者存在不同程度胰岛素抵抗、高瘦素水平及合并高尿酸血症等其他代谢性疾病，应综合管理其代谢异常指标，尤其是体重的管理尤为重要，从而防治糖尿病慢性并发症，使患者长期获益。
-
图 1 胸痛中心绿色通道及时间节点
注：T时间；DTB门球时间。
Figure 1. Green channel and time points of chest pain center
表 1 MINI-CEX量化评分
Table 1. Mini-cex quantitative scale table
经典版 医患沟通版 病史询问 医疗面谈 体格检查 职业形象 临床判断 专业态度 人文关怀 临床判断 健康咨询 沟通技能 组织能力 整体胜任能力1，2，3，4，5，6，7 注：不合格1～3分，合格4～6分，优秀7～9分。 
下载: 导出CSV
表 2 2组经典版MINI-CEX量化评分比较（
$\bar x \pm s $ ，分）Table 2. Two groups of classic mini-cex quantitative scale table （
$\bar x \pm s $ ，score）对照组（n = 26） t P 试验组（n = 26） t P 入科 出科 入科 出科 病史询问 4.27 ± 0.93 4.53 ± 1.03 −0.877 0.302 4.05 ± 0.81 5.38 ± 0.73** −3,925 0.001 体格检查 3.33 ± 0.71 4.12 ± 0.77# −3.276 0.001 3.56 ± 0.83 5.86 ± 0.77** −3.859 0.001 临床判断 3.15 ± 0.54 3.97 ± 0.81# −2.849 0.004 3.25 ± 0.60 5.07 ± 0.73** −3.471 0.001 人文关怀 3.45 ± 0.74 3.89 ± 0.73# −1.746 0.004 3.29 ± 0.63 5.78 ± 0.88** −4.078 0.001 健康咨询 2.89 ± 0.56 3.31 ± 0.64 −1.983 0.018 3.04 ± 0.53 5.86 ± 0.87** −4.753 0.001 组织能力 3.16 ± 0.55 3.72 ± 0.73 −2.434 0.010 2.97 ± 0.53 5.82 ± 0.93** −4.982 0.001 整体胜任能力 3.79 ± 0.72 4.76 ± 0.97# −2.932 0.003 3.67 ± 0.73 6.45 ± 0.97** −5.359 0.001 对照组中出科考核评分显著高于入科考核，差异有统计学意义 ，#P < 0.05；出科时观察组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义， **P < 0.001。
下载: 导出CSV
表 3 2组医患沟通版MINI-CEX量化评分比较（
$\bar x \pm s $ ，分）Table 3. Two groups of patient communication mini-cex quantitative scale table （
$\bar x \pm s $ ，score）项目 对照组（n = 26） t P 试验组（n = 26） t P 入科 出科 入科 出科 医疗面谈 3.20 ± 0.75 4.39 ± 1.03 −0.767 0.342 3.349 ± 0.65 5.265 ± 0.93** −4.160 0.001 职业形象 2.49 ± 0.57 4.09 ± 0.77# −2.866 0.001 2.944 ± 0.67 4.628 ± 0.87** −4.090 0.001 专业态度 3,22 ± 0.74 3.97 ± 0.81# −2.492 0.003 2.687 ± 0.51 4.225 ± 0.81** −3.679 0.001 临床判断 2.58 ± 0.59 3.89 ± 0.73# −1.527 0.002 2.720 ± 0.63 4.277 ± 0.83** −4.322 0.001 沟通技能 2.86 ± 0.56 3.48 ± 0.64 −1.735 0.017 2.541 ± 0.49 5.952 ± 1.06** −5.038 0.001 对照组中出科考核评分显著高于入科考核，差异有统计学意义 ，#P < 0.05；出科时观察组各项评分均显著高于对照组，差异有统计学意义， **P < 0.001。
下载: 导出CSV
表 4 2组学员出科时的满意度比较[n（%）]
Table 4. Comparison of satisfaction between the two groups of students [n（%）]
组别 n 非常满意 满意 基本满意 不满意 χ2 P 对照组 26 4（15.3） 8（30.7） 11（42.3） 3（11.5） 观察组 26 12（46.1） 9（34.6） 4（15.3） 1（3.8） 7.341 0.059
下载: 导出CSV
表 5 2组学员出科理论考试成绩比较（
$\bar x \pm s $ ，分）Table 5. Comparison of theoretical test scores between two groups （
$\bar x \pm s $ ，score）组别 n 客观选择题 病例分析题 总分 对照组 26 37.40 ± 1.42 41.70 ± 2.28 77.97 ± 3.35 观察组 26 36.27 ± 1.71 47.61 ± 3.42* 85.01 ± 3.61* T值 1.139 3.677 4.047 P值 0.14 0.027 0.020 与对照组比较，*P < 0.05。
下载: 导出CSV
-
[1] 丁鸿,范群铭,李全,等. 教学医院规范化临床基本技能培训模式优化与应用[J]. 中华医院管理杂志,2015,31(9):702-705. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.09.020 [2] 中国心血管健康与疾病报告编写组, 中国心血管健康与疾病报告2019概要[J]. 中国循环杂志, 2020, 35（9）: 833-854 [3] 霍勇. 中国胸痛中心建设理论与医学模式[J]. 中国介入心脏病学杂志,2021,29(1):1-3. doi: 10.3969/j.issn.1004-8812.2021.01.001 [4] 焦文静, 朱勋迪, 杨丽霞 中外胸痛中心及区域协同体系的对比[J]. 国际心血管病杂志, 2020, 47（3）: 136-139 [5] 李伟明,董美娟,黄巧云,等. 云南全科住院医师规范化培训学员压力现状分析[J]. 卫生职业教育,2021,39(3):136-138. [6] 赵国栋, 王冰一, 刘京鲁 微课在高校之应用: 从概念到制作技术[J] . 北京大学教育评论, 2016, 14（3）: 175-187 [7] 崔莹,薄红,曹德品,等. 迷你临床演练评估在以病例为基础的临床见习教学中的应用[J]. 中华医学教育杂志,2021,41(1):66-69. doi: 10.3760/cma.j.cn115259-20200310-00298 [8] YUSUF L,AHMED A,YASMIN R. Educational impact of Mini-Clinical Evaluation Exercise:A game changer[J]. Pak J Med Sci,2018,34(2):405-411. [9] 张文灵, 孙忠河, 谢红 《医患沟通学》课程中引入Mini-CEX的实践[J] . 中国医学伦 理学杂志, 2016, 29（1）: 49-52 [10] 董理,程佳. 住院医师规范化培训满意度调查[J]. 解放军医院管理杂志,2018,25(4):361-362. [11] 李春艳,王莺燕,段志军,等. 加强住院医师规范化培训学员诊断学继续教育的策略思考[J]. 西北医学教育杂志,2016,24(3):457-459. [12] 陈帆,李函聪,刘春煜,等. 关于住院医师规范化培训课程建设的思路对策[J]. 中华医学教育探索杂志,2021,20(2):125-129. doi: 10.3760/cma.j.cn116021-20200226-00383 [13] 王禅,马晓静,焦庆仕,等. 住院医师规范化培训中的问题及国际经验启示[J]. 中国医院管理杂志,2017,37(9):50-52. [14] 尹超邦,孟开. 我国住院医师规范化培训研究现状分析[J]. 中国医院,2016,20(2):26-28. doi: 10.3969/j.issn.1671-0592.2016.02.009 [15] 中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会, 中国心血管病风险评估和管理指南[J]. 中国循环杂志, 2019, 34（1）: 4-28 [16] 施鸿毓,曲新凯,方唯一. 中国胸痛中心质控中心对已认证胸痛中心救治流程改进的作用[J]. 中国医学前沿杂志,2017,9(1):16-19. [17] 胡铁生,周晓清. 高校微课建设的现状分析与发展对策研究[J]. 现代教育技术,2014,24(2):5-13. doi: 10.3969/j.issn.1009-8097.2014.02.001 [18] 钟绍春 课堂教学新模式构建方向与途径研究 . 中国电化教育杂志, 2020, （10）: 40-48 [19] 王永花, 殷旭彪. 从支持教到支持学的微课设计思路构建 . 教学与管理杂志, 2020, （18）: 107-109 [20] 潘龙飞,王立明,高彦霞,等. 情景模拟联合多站式Mini-CEX评估法在急诊规培教学中的应用[J]. 中华急诊医学杂志,2018,27(6):694-698. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.06.026 -
下载:
点击查看大图
计量
- 文章访问数: 3460
- HTML全文浏览量: 1927
- PDF下载量: 13
- 被引次数: 0
