Study on the Morphology and Function of a Single Parathyroid Gland in situ by Endoscopy and Parathyroid Hormone Determination in Drainage Fluid
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摘要:
目的 探讨单枚甲状旁腺原位保留后的大体形态和功能转归变化规律，为临床上不同血供类型的甲状旁腺原位保留后的存活，功能及预后的判断提供理论依据。 方法 将行单侧甲状腺切除，术中因甲状旁腺的类型和血供原因行一枚甲状旁腺移植，原位保留另一枚甲状旁腺的42例患者作为研究对象。术后不同时段通过事先留置的引流管用0.5 cm的鼻内窥镜对目标甲状旁腺进行动态观察。术后第1、2、3天，每天上午7点至8点抽取引流液测dPTH。根据甲状旁腺原位保留的具体情况分为3个两两比较组，1组：腺体裸化面积≤50%和 > 50% 。2组：原位保留的甲状旁腺肉眼可辨认血管蒂的有无。3组：上甲状旁腺和下甲状旁腺。统计分析用SPSS17.0软件包。 结果 术后不同时间段通过内窥镜共观察目标甲状旁腺26枚，其中上甲状旁腺19枚，下甲状旁腺7枚。手术24 h后内窥镜找到并记录18枚，3枚上甲状旁腺未找到。48 h后找到并记录19枚。4枚上旁腺未找到。术中15枚上旁腺中14枚基本完整保留其血供，有肉眼可辨的血管蒂相连。1枚无明显血管蒂，该上甲状旁腺术后24 h、48 h观察腺体均为黑色，认为坏死可能，其余上旁腺无坏死征象。7枚下旁腺原位保留后裸化面积在50.0%～95.0%，只有2枚有明显的血管蒂，其余5枚无血管蒂，4枚腺体只有纤维组织膜与周围相连。术中原位保留后只有2枚有淤血表现，5枚术中变色不明显。24 h后观察到2枚有轻度淤血呈显淡褐色，1枚缺血呈黄白色；其余2枚色泽正常。48 h后2枚有轻度淤血呈显淡红褐色，5枚色泽正常，1枚缺血呈黄白色。实验数据统计学分析结果：（1）不同裸化面积，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术中甲状旁腺原位保留后腺体裸化面积越大，则血供破坏越大，对腺体功能影响越明显。（2）血管蒂的有无，不同时间段dPTH两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。单从术后不同时间段dPTH实验数据来看，两组间存在差异（P < 0.05），有血管蒂组术后dPTH的值大于无血管蒂组，但统计学分析两者无统计学差异（P > 0.05），考虑是否和样本数量有关。 （3）上、下甲状旁腺，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步证实上甲状旁腺较下甲状旁腺更易原位保留，相对来说腺体裸化少，对血供破坏小，周围小血管和结缔组织较完整。上甲状旁腺原位保留后对血供的影响明显小于下甲状旁腺，术后功能好于下位甲状旁腺。 结论 通过内窥镜观察和监测甲状腺术后dPTH水平和变化规律完成了对单枚原位保留的甲状旁腺术后近期形态和功能的研究。术后dPTH维持在一个高水平是原位保留的甲状旁腺存活的直接证据。甲状腺术后高dPTH说明了大多数情况下手术只是影响了PTH分泌入血的途径，原位保留的甲状旁腺仍能持续分泌大量的PTH。术后dPTH 在24 h后就降至低水平，提示原位保留的甲状旁腺损伤较重，血供破坏明显，甲状旁腺的分泌功能明显低下。 Abstract:Objective To explore the changing rule of morphology and function single parathyroid gland in situ, so as to provide a theoretical basis for the survival, function and prognosis of parathyroid glands with different blood supply types. Methods Forty-two patients who underwent unilateral thyroidectomy, single parathyroid gland transplantation and retained the other parathyroid gland in situ due to the type of blood supply, were selected as objects. Target parathyroid glands were dynamically observded by nasal endoscope with inner diameter of 0.5 cm connected to previously retained drainage tube at different intervals of postoperation. The drainage liquid was collected to detect the level of dPTH in following 1st, 2nd, 3rd day between 7 and 8 am. Above patients were divided into three groups for pairwise comparison. The first group: glands shown ≤50% and＞50% in naked area, the second group: vascular pedicle could be observed in parathyroid glands in situ by naked eye, the third group: the superior parathyroid gland and the inferior parathyroid gland. SPSS17.0 was used for statistical analysis. Results Twenty-six target parathyroid glands were observed by endoscope at different intervals of postoperation, 19 of which were superior parathyroid glands and the rest were inferior parathyroid glands. 18 parathyroid glands were found and recorded while 3 superior parathyroid glands were found by endoscope at 24 h of postoperation. 19 parathyroid glands were found , recorded while 4 superior parathyroid glands were not found at 48 h of postoperation. During operation, 14 of 15 superior parathyroid glands almost completely retained blood supply and contected with visible vascular pedicle, the rest 1 had no obvious vascular pedicle and exhibited black at both 24 h and 48 h of postoperation, being considered as necrosis while other superior parathyroid glands had no symptom of necrosis. The naked area of 7 inferior parathyroid glands in situ ranged from 50.0% to 95.0%, 2 of which exhibited visiable vascular pedicle while the rest 5 did not and fibrous membranes contected to periphery were observed in 4 of 5 inferior parathyroid glands. Extravasated blood was obvious in 2 inferior parathyroid glands in situ and the rest 5 was normal in clolor during operation. As for the rest 5 normal inferior parathyroid glands, 2 exhibited ecru for slight extravasated blood, 1 displayed yellowish-white for ischemia, and the rest 2 were normal at 24 h postoperation. 2 inferior parathyroid glands with slight bleeding shown reddish brown, 5 were normal in color and 1 with ischemia exhibited yellowish-white. Experimental data results of statistical analysis: （1） The difference of dPTH of different intervals on the basis of different naked area pairwise comparison was statistically significant （P < 0.05）. The larger naked area of parathyroid glands remained in situ during operation induced more serious destruction on blood supply, yielding to more profound influence on function of glands. （2） The difference of dPTH of different intervals on the basis of pairwise comparison between the presence and absence of vascular pedicles was not statistically significant （P > 0.05）. However, significance existed between two groups only in term of experimental data of dPTH at different intervals of postoperation. The count of dPTH from the presence of vascular pedicles was more high that of dPTH without vascular pedicles but no statistical difference was found, perhaps sample size could account for divergence. （3） The difference of dPTH of different intervals on the basis of pairwise comparison between superior and inferior parathyroid gland was statistically significant （P < 0.05）. It is further confirmed that compared with inferior parathyroid gland, superior parathyroid gland was more trend in situ because of less in naked area, blood supply and more integrity of peripheral vessels and connective tissue. Conclusions The recent morphology and function of single parathyroid gland preserved in situ can be studied through endoscopic observation and monitoring of the level and changing rule of dPTH after thyroid surgery . The maintenance of dPTH at a high level after operation is a direct evidence of the survival of parathyroid glands preserved in situ.The high postoperative dPTH shows that in most cases, the operation only affects the way of PTH secretion into the blood and the parathyroid gland retained in situ can still secrete a large amount of PTH. The decrease of dPTH to a low level 24 hours after operation shows that the parathyroid gland retained in situ has serious damage, obvious blood supply destroy and depressed secretion. -
Key words:
- Thyroid surgery /
- Endoscope /
- Drainage fluid parathyroid /
- Parathyroid glands
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目前国内外针对甲状腺术后早期评估原位保留的甲状旁腺存活和功能仍缺乏直接方法。本团队前期在国内外率先通过监测甲状腺术后引流液甲状旁腺素（drainage fluid parathyroid hormone，dPTH）、PTH、血清钙水平来综合判断原位保留的甲状旁腺是否存活及其功能情况，并能帮助判断其预后[1]。但该方法只能判断患者整体甲状旁腺功能的情况，不能反映单个甲状旁腺的成活和功能情况。针对临床上不同血供类型的甲状旁腺，原位保留后其形态和功能的变化和转归尚未明确。本临床研究在前期研究的基础上，将行单侧甲状腺切除，术中因甲状旁腺的类型和血供原因行一枚甲状旁腺移植，原位保留另一枚甲状旁腺的42例患者作为研究对象。针对不同血供类型术中原位保留的目标甲状旁腺进性标记，术后不同时段通过事先留置的引流管用0.5 cm的鼻内窥镜对目标甲状旁腺进行动态观察，并结合引流液和血清甲状旁腺激素测定，深入分析不同血供类型甲状旁腺原位保留后的大体形态和功能转归变化规律。为临床上不同血供类型的甲状旁腺原位保留后的存活，功能及预后的判断提供理论依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年2月至2018年6月昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心行单侧甲状腺切除，术中因甲状旁腺的类型和血供原因行一枚甲状旁腺移植，原位保留另一枚甲状旁腺的42例患者作为研究对象。其中男性7例，女性35例，年龄18～56岁。均为单侧甲状腺良性肿瘤或单侧甲状腺微小乳头状癌，其中甲状腺腺瘤7例，单侧结节性甲状腺肿10例，单侧甲状腺微小乳头状癌18例，单侧甲状腺乳头状癌7例。行甲状腺一侧叶切除术17例，行甲状腺一侧叶切除 + 同侧中央淋巴结清扫术25例。所有患者术前PTH和血清钙均正常。向患者及家属说明研究内容，并签署知情同意书。根据甲状旁腺原位保留的具体情况分为3个两两比较组，1组：腺体裸化面积≤50%和 > 50%；2组：原位保留的甲状旁腺肉眼可辨认血管蒂的有无；3组：上甲状旁腺和下甲状旁腺。
1.2 方法
42例手术均由同一医疗小组完成。甲状旁腺的血供保护采用精细化被膜解剖技术[2]。原位保留上甲状旁腺[3]采用“甲状腺上极脱帽技术”，在最大限度避免血供破坏的同时，保留甲状旁腺周围的脂肪结缔组织以减少腺体的裸化面积。当上旁腺靠近或紧贴Zuckerkandl结节时，游离后腺体将出现不同程度的裸化。下甲状旁腺的原位保留难度大，更易损伤其血供 [4-6] 特别是紧贴甲状腺后背侧，甚至嵌入甲状腺切迹内[7]的 A1型和A2型下甲状旁腺，即便是紧贴甲状腺被膜精细操作，原位保留后腺体裸露面积仍达70%～90%，部分仅有少量的纤维结缔组织相连。将原位保留的1枚甲状旁腺做为目标甲状旁腺并进行标记，在目标甲状旁腺同侧留置24号T形引流管，并保留至术后72 h。
1.3 观察指标
本组手术患者均术中留置引流管，并延长术后留管时间。术后第1、2、3天，每天上午7点至8点抽取引流液测dPTH。对于引流液的取样笔者的方法是手术当天到第2天8点的全部引流液保留在负压引流球内，取其中2 mL做为检测样本。取样后放干引流球中的引流液，以此类推每天保留24 h的引流液取样送检。42例患者中经患者及家属同意术后通过内窥镜观察甲状旁腺26例，术后24 h成功观察18枚甲状旁腺，术后48 h成功观察 19 枚甲状旁腺，未能找到甲状旁腺 3 枚。24 h和48 h在严格无菌状态下通过颈部留置的引流管用直径0.5 cm的硬质内窥镜观察目标甲状旁腺的成活情况并记录甲状旁腺的颜色、淤血和缺血程度。
1.4 统计学处理
统计分析用SPSS17.0软件包。对dPTH进行统计学分析，dPTH不服从正态分布，用[M（P25,P75）；2组间比较用Wilcoxon 秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
腺体裸化面积≤50%和 > 50%比较见表1；原位保留的甲状旁腺肉眼可辨认血管蒂的有与无比较见表2；上甲状旁腺和下甲状旁腺比较见表3。
表 1 不同裸化面积dPTH比较[M（P25，P75）]Table 1. Comparison of dPTH on the basis of different naked area [M（P25，P75）]指标 n 第1天 第2天 第3天 裸化面积≤50% 27 1920.0(1267.0,2500.0) 1723.1(315.3,2500.0) 439.0(121.8,1198.0) 裸化面积 > 50% 15 1351.1(267.6,2083.0) 492.9(79.6,1749.0) 194.0(44.7,1327.0) Z −2.055 −2.115 −1.234 P 0.040* 0.034* 0.217 不同裸化面积比较，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义，*P < 0.05。 表 2 血管蒂有无dPTH比较[M（P25，P75）]Table 2. Comparison of dPTH between the presence and absence of vascular pedicles [M（P25，P75）]指标 n 第1天 第2天 第3天 无血管蒂 14 1099.8(259.3,2187.3) 814.3(109.0,2321.0) 218.5(42.1,1329.3) 有血管蒂 28 1731.0(1286.9,2500.0) 1025.5(316.2,2318.8) 540.5(125.1,1204.3) Z −1.647 −0.828 −1.134 P 0.100 0.408 0.257 血管蒂的有与无比较，不同时间段dPTH两两比较，差异无统计学意义，P > 0.05。 表 3 上、下甲状旁腺dPTH比较[M（P25，P75）]Table 3. Comparison of dPTH between superior and inferior parathyroid gland [M（P25，P75）]指标 n 第1天 第2天 第3天 下甲状旁腺 7 418.2(77.0,2083.0) 150.0(65.9,1749.0) 45.0(34.2,194.0) 上甲状旁腺 35 1739.0(1267.6,2500.0) 1312.6(316.0,2432.0) 642.0(134.8,1231.0) Z −2.235 −2.212 −2.329 P 0.025* 0.027* 0.020* 上甲状旁腺与下甲状旁腺比较，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义，*P < 0.05。 经患者和家属同意并签署同意书，术后不同时间段通过内窥镜共观察目标甲状旁腺26枚，其中上甲状旁腺19枚，下甲状旁腺7枚。手术24 h后内窥镜找到并记录18枚，3枚上甲状旁腺未找到。48 h后找到并记录19枚。4枚上旁腺未找到。术中15枚上旁腺中14枚基本完整保留其血供，有肉眼可辨的血管蒂相连。1枚无明显血管蒂，该上甲状旁腺术后24 h、48 h观察腺体均为黑色，认为坏死可能，其余上旁腺无坏死征象。7枚下旁腺原位保留后裸化面积在50.0%～95.0%，只有2枚有明显的血管蒂，其余5枚无血管蒂，4枚腺体只有纤维组织膜与周围相连。术中原位保留后只有2枚有淤血表现，5枚术中变色不明显。24 h后观察到2枚有轻度淤血呈显淡褐色，1枚缺血呈黄白色；其余2枚色泽正常。48 h后2枚有轻度淤血呈显淡红褐色，5枚色泽正常，1枚缺血呈黄白色。26名患者术后内窥镜观察时无疼痛不适，无出血。术后未出现切口感染，均甲级愈合。内窥镜观察情况，见表4。
表 4 术后甲状旁腺内窥镜观察结果（%）Table 4. The results were observed by endoscope（%）位置 裸化面积 血管蒂 术中变色 术后24 h 术后48 h 右侧上旁腺 20 有 黄褐色 未观察 红褐色 左侧上旁腺 80 无 褐色 黑褐色 黑褐色 左侧上旁腺 90 有 淡红黄色 红褐色 未找到 左侧上旁腺 30 有 褐色 色泽正常 色泽正常 左侧上旁腺 50 有 变色不明显 淡红褐色 淡红褐色 右侧上旁腺 70 有 红褐色 红褐色 红褐色 左侧下旁腺 95 无 变色不明显 色泽正常 色泽正常 左侧下旁腺 90 不明显 变色不明显 淡红褐色 色泽正常 右侧上旁腺 40 有 变色不明显 未找到 未观察 左侧上旁腺 40 有 变色不明显 色泽正常 未观察 右侧上旁腺 30 有 红褐色 淡黄褐色 未找到 右侧上旁腺 40 有 淡红褐色 未找到 未找到 左侧上旁腺 40 有 红褐色 未观察 淡黄红色 右侧上旁腺 30 有 变色不明显 色泽正常 色泽正常 右侧上旁腺 50 有 变色不明显 淡黄褐色 淡黄褐色 左侧下旁腺 80～90 无 变色不明显 色泽正常 色泽正常 右侧上旁腺 40 有 变色不明显 红褐色 红褐色 左侧上旁腺 40 有 稍变色 淡红褐色 淡黄褐色 右侧下旁腺 60 有 红褐色 未观察 色泽正常 左侧上旁腺 30 有 变色不明显 色泽正常 色泽正常 右侧上旁腺 40 有 无 黄白色 黄白色 左侧下旁腺 40～50 无 无 未观察 红褐色 右侧上旁腺 30 有 无 未找到 未找到 右侧下旁腺 50 无 淡红褐色 淡红褐色 淡红褐色 右侧下旁腺 90 无 变色不明显 黄白色 黄白色 左侧下旁腺 10 有 变色不明显 未观察 色泽正常 3. 讨论
甲状旁腺功能减退是甲状腺术后的常见并发症，国外文献报道暂时性甲状腺功能减退的发生率为6.9%～46.0%[8]，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为0.4%～68.0% [8-10]。预防术后甲状旁腺功能减退的关键点是术中甲状旁腺的原位保留和其血管的保护[11]。由于甲状旁腺血供的变异性、脆弱性和易受损性，使得甲状旁腺原位保留后，其血供存在不同程度的损伤。专科医师最关心的是这些不同血供损伤类型的甲状旁腺术后能否存活。大量的国内外文献报道但均是通过术中和术后血清PTH间接判断整体甲状旁腺的功能 [12-18]但引流液甲状旁腺素来直接判断整体原位保留甲状旁腺的存活和功能，研究证明甲状腺术后引流液中持续高水平的甲状旁腺素是原位保留的甲状旁腺存活和持续分泌甲状旁腺素的直接证据[1]。但dPTH动态变化规律只能判断病人整体甲状旁腺的功能情况，不能反映单个甲状旁腺的成活和功能。针对临床上不同血供类型的甲状旁腺，原位保留后其形态学变化规律仍无报道，更缺乏相应的影像学资料。笔者将行单侧甲状腺切除，术中因甲状旁腺的类型和血供原因行一枚甲状旁腺移植，原位保留另一枚甲状旁腺的42例患者纳入作为研究对象，针对不同血供类型术中原位保留的目标甲状旁腺进性标记，术后不同时段通过事先留置的引流管用0.5 cm的鼻内窥镜对目标甲状旁腺进行动态观察，并结合引流液和血清甲状旁腺激素测定，深入分析不同血供类型甲状旁腺原位保留后的大体形态和功能转归变化规律。为临床上不同血供类型的甲状旁腺原位保留后的存活，功能及预后的判断提供理论依据。
从本研究中笔者观察到：7例目标下甲状旁腺裸化面积 > 50%的6例，裸化面积≤50%的1例，其中无肉眼可辨认血管蒂6例，有血管蒂1例，该例术后第1、2、3天的dPTH维持在较高水平，1 768～2 500 pg/mL。此种情况提示原位保留的甲状旁腺是存活的，并能持续分泌大量的甲状旁腺素，但因甲状旁腺素分泌入血的途径遭到破坏，大量的PTH随引流液排除体外。术后48 h，内窥镜观察该枚下甲状旁腺色泽正常，无淤血和缺血表现。术中右侧下甲状旁腺裸化50%，有血管蒂，稍变色，红褐色，见图1。术后48 h在内窥镜下该枚下甲状旁腺色泽正常，无淤血和缺血表现，见图2。
图 2 术后4 8h内窥镜下右侧下甲状旁腺Figure 2. Right inferior parathyroid gland observed by endoscope at 48 h of postoperation7例中1例下旁腺无血管蒂，裸化面积 > 50%该例术后第1，2，3天的dPTH维持在低水平，未出现术后预期高峰值。此种情况提示原位保留的甲状旁腺损伤较重，血供破坏明显，甲状旁腺的分泌功能明显低下。术后24 h，内窥镜观察该枚下甲状旁腺色泽暗淡发白，有缺血表现。左侧下甲状旁腺裸化50%～60%，血管蒂不明显，无变色，见图3，图4。术后24 h在内窥镜下该枚下甲状旁腺色泽暗淡发白，有缺血表现，见图5。
图 5 术后24 h内窥镜下左侧下甲状旁腺Figure 5. Left inferior parathyroid gland observed by endoscope at 24 h of postoperation总体来看7枚下甲状旁腺中除2枚术后dPTH出现术后预期高峰值外，其余5例均表现为dPTH偏低，但相应下甲状旁腺术后内窥镜观察均未发现明显的腺体缺血坏死征象。
19枚上甲状旁腺中1例左侧上甲状旁腺术中裸化70%，无血管蒂，颜色变为褐色。该例术后第1，2，3天的dPTH维持在低水平，未出现术后预期高峰值。术后2 4 h和48 h分别在内窥镜下观察到该枚上甲状旁腺有淤血呈黑褐色。提示该枚原位保留的上甲状旁腺损伤较重，淤血明显，分泌功能明显低下。左侧上甲状旁腺术中裸化70%，无血管蒂，颜色变为褐色见图6。术后24 h内窥镜下观察到该枚上甲状旁腺有淤血呈黑褐色，见图7。术后48 h呈黑褐色，见图8。
图 7 术后24 h内窥镜下左侧上甲状旁腺Figure 7. Left superior parathyroid gland observed by endoscope at 24 h of postoperation
图 8 术后48 h内窥镜下左侧上甲状旁腺Figure 8. Left superior parathyroid gland observed by endoscope at 48 h of postoperation总体来看19枚上甲状旁腺中除1枚术后dPTH呈现持续低水平状态外，其余18枚术后dPTH均出现预期高峰值，呈现持续高水平状态。且相应目标甲状旁腺术后内窥镜观察均未发现明显的腺体缺血坏死征象。
在该临床研究中笔者观察到原位保留的甲状旁腺裸化面积越小，血管蒂明显者对应的术后dPTH表现为持续高水平状态越明显，相应的目标甲状旁腺术后内窥镜观察到色泽越好。提示术后近期目标甲状旁腺的活力和功能良好，仍持续分泌大量的甲状旁腺素。只是其分泌入血的途径受到破坏，大量甲状旁腺素随引流液引出。
本研究中上位甲状旁腺较下位甲状旁腺原位保留后腺体裸化面积小，血管蒂容易保留，术后dPTH均出现预期高峰值。
对实验数据的统计学研究：（1）不同裸化面积，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术中甲状旁腺原位保留后腺体裸化面积越大，则血供破坏越大，对腺体功能影响越明显。（2） 血管蒂的有无，不同时间段dPTH两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。单从术后不同时间段dPTH实验数据来看，两组间存在差异，有血管蒂组术后dPTH的值大于无血管蒂组，但统计学分析两者无统计学差异，考虑是否和样本数量有关。 （3） 上、下甲状旁腺，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。进一步证实上甲状旁腺较下甲状旁腺更易原位保留，相对来说腺体裸化少，对血供破坏小，周围小血管和结缔组织较完整。上甲状旁腺原位保留后对血供的影响明显小于下甲状旁腺，术后功能好于下位甲状旁腺。19枚目标上甲状旁腺术后内窥镜观察结果，除1枚术后出现淤血功能不佳外，其余18 枚均未观察到明显的缺血表现。进一步证实了上甲状旁腺原位保留后更易存活。（4）术中下甲状旁腺的保留，由于下甲状旁腺解剖位置变异较大，尤其A1型和A2型下甲状旁腺，其紧贴甲状腺后背侧，甚至嵌入甲状腺切迹内[7]，原位保留难度大，强调紧贴甲状腺被膜精细操作，即便如此原位保留后腺体裸露面积仍达70%～90%，没有明显的血管蒂，部分仅有少量的纤维结缔组织相连。尤其是行中央组淋巴结清扫的病例，该2类下甲状旁腺的裸化更趋明显，血管蒂蒂的辨认和保留更加困难。本研究中7枚原位保留的下甲状旁腺，只有1枚有肉眼可辨认的血管蒂，除1枚位于胸腺上缘外其余6枚腺体腺体裸化面积均 > 50%，术后dPTH水平；2例呈现持续高水平状态，5例dPTH水平偏低。其中2例dPTH水平明显低下。相应的目标下甲状旁腺术后内窥镜观察，1枚术后24 h，48 h内窥镜下该枚下甲状旁腺有缺血表现，腺体发白。该患者术后24 h、48 h、72 h、dPTH分别为77 mol/dL、58 mol/dL、24 mol/dL，提示该枚下甲状旁腺功能低下。因此术中原位保留的甲状旁腺若出现裸化面积大，无明显血管蒂，只有少量透明的纤维组织膜相连，腺体近乎完全游离，针对此类甲状旁腺特别是下甲状旁腺建议自体移植。此类甲状旁腺原位保留后本研究证实术后功能低下，坏死的可能性大，特别是下甲状旁腺。
综上所述，本临床研究通过鼻内窥镜对单枚目标甲状旁腺的观察并结合引流液甲状旁腺激素测定，深入分析不同血供类型甲状旁腺原位保留后的大体形态和功能转归变化规律，实现了对单枚原位保留的甲状旁腺术后近期形态和功能的研究。为临床上不同血供类型的甲状旁腺原位保留后的存活，功能及预后的判断提供理论依据。
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图 2 术后4 8h内窥镜下右侧下甲状旁腺
Figure 2. Right inferior parathyroid gland observed by endoscope at 48 h of postoperation
图 5 术后24 h内窥镜下左侧下甲状旁腺
Figure 5. Left inferior parathyroid gland observed by endoscope at 24 h of postoperation
图 7 术后24 h内窥镜下左侧上甲状旁腺
Figure 7. Left superior parathyroid gland observed by endoscope at 24 h of postoperation
图 8 术后48 h内窥镜下左侧上甲状旁腺
Figure 8. Left superior parathyroid gland observed by endoscope at 48 h of postoperation
表 1 不同裸化面积dPTH比较[M（P25，P75）]
Table 1. Comparison of dPTH on the basis of different naked area [M（P25，P75）]
指标 n 第1天 第2天 第3天 裸化面积≤50% 27 1920.0(1267.0,2500.0) 1723.1(315.3,2500.0) 439.0(121.8,1198.0) 裸化面积 > 50% 15 1351.1(267.6,2083.0) 492.9(79.6,1749.0) 194.0(44.7,1327.0) Z −2.055 −2.115 −1.234 P 0.040* 0.034* 0.217 不同裸化面积比较，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义，*P < 0.05。 
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表 2 血管蒂有无dPTH比较[M（P25，P75）]
Table 2. Comparison of dPTH between the presence and absence of vascular pedicles [M（P25，P75）]
指标 n 第1天 第2天 第3天 无血管蒂 14 1099.8(259.3,2187.3) 814.3(109.0,2321.0) 218.5(42.1,1329.3) 有血管蒂 28 1731.0(1286.9,2500.0) 1025.5(316.2,2318.8) 540.5(125.1,1204.3) Z −1.647 −0.828 −1.134 P 0.100 0.408 0.257 血管蒂的有与无比较，不同时间段dPTH两两比较，差异无统计学意义，P > 0.05。
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表 3 上、下甲状旁腺dPTH比较[M（P25，P75）]
Table 3. Comparison of dPTH between superior and inferior parathyroid gland [M（P25，P75）]
指标 n 第1天 第2天 第3天 下甲状旁腺 7 418.2(77.0,2083.0) 150.0(65.9,1749.0) 45.0(34.2,194.0) 上甲状旁腺 35 1739.0(1267.6,2500.0) 1312.6(316.0,2432.0) 642.0(134.8,1231.0) Z −2.235 −2.212 −2.329 P 0.025* 0.027* 0.020* 上甲状旁腺与下甲状旁腺比较，不同时间段dPTH两两比较，差异有统计学意义，*P < 0.05。
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表 4 术后甲状旁腺内窥镜观察结果（%）
Table 4. The results were observed by endoscope（%）
位置 裸化面积 血管蒂 术中变色 术后24 h 术后48 h 右侧上旁腺 20 有 黄褐色 未观察 红褐色 左侧上旁腺 80 无 褐色 黑褐色 黑褐色 左侧上旁腺 90 有 淡红黄色 红褐色 未找到 左侧上旁腺 30 有 褐色 色泽正常 色泽正常 左侧上旁腺 50 有 变色不明显 淡红褐色 淡红褐色 右侧上旁腺 70 有 红褐色 红褐色 红褐色 左侧下旁腺 95 无 变色不明显 色泽正常 色泽正常 左侧下旁腺 90 不明显 变色不明显 淡红褐色 色泽正常 右侧上旁腺 40 有 变色不明显 未找到 未观察 左侧上旁腺 40 有 变色不明显 色泽正常 未观察 右侧上旁腺 30 有 红褐色 淡黄褐色 未找到 右侧上旁腺 40 有 淡红褐色 未找到 未找到 左侧上旁腺 40 有 红褐色 未观察 淡黄红色 右侧上旁腺 30 有 变色不明显 色泽正常 色泽正常 右侧上旁腺 50 有 变色不明显 淡黄褐色 淡黄褐色 左侧下旁腺 80～90 无 变色不明显 色泽正常 色泽正常 右侧上旁腺 40 有 变色不明显 红褐色 红褐色 左侧上旁腺 40 有 稍变色 淡红褐色 淡黄褐色 右侧下旁腺 60 有 红褐色 未观察 色泽正常 左侧上旁腺 30 有 变色不明显 色泽正常 色泽正常 右侧上旁腺 40 有 无 黄白色 黄白色 左侧下旁腺 40～50 无 无 未观察 红褐色 右侧上旁腺 30 有 无 未找到 未找到 右侧下旁腺 50 无 淡红褐色 淡红褐色 淡红褐色 右侧下旁腺 90 无 变色不明显 黄白色 黄白色 左侧下旁腺 10 有 变色不明显 未观察 色泽正常
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