Auditory and Language Development after Cochlear Implantation in Children with Inner Ear Malformation
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摘要:
目的 通过对内耳结构异常患儿进行人工耳蜗植入手术，评估该类患儿术后听觉言语发育情况，对比分析此类患儿与内耳结构正常患儿在听觉言语发育上的差异。 方法 回顾性分析52例行单侧人工耳蜗植入手术患儿，根据内耳结构有无异常分为结构异常组与结构正常组，每组各26例。对比分析2组在术前、术后1月、3月、6月、12月时听觉言语发育情况，其中听觉功能使用CAP与ITMAIS量表评估，言语功能使用SIR与MUSS量表评估。 结果 全部患儿在行人工耳蜗植入术后1、3、6、12月，听觉言语发育相关评分（CAP、ITMAIS、SIR、MUSS）较术前均有明显差异，且呈现逐步升高的趋势。结构正常组与结构异常组的听觉功能分别在术前、术后1、3、6、12月对比，差异有统计学意义（P < 0.001）。结构正常组与结构异常组在术前的言语功能SIR评分中对比，无明显差异，P = 0.303。但2组言语功能分别在术后1、3、6、12月对比，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 内耳结构异常患儿行人工耳蜗植入手术，在术后1 a内的听觉言语能力较术前有明显提高，但内耳结构异常患儿在术后听觉言语发育上与内耳结构正常患儿有一定差异。 Abstract:Objective To systematically evaluate the development of auditory and language in children with inner ear malformation after cochlear implantation, in addition, to compare and analyze the differences of auditory and language development between these children and children with normal inner ear structure. Methods The 52 children with unilateral cochlear implantation were retrospectively selected and analyzed, they were divided into abnormal inner ear structure group and normal inner ear structure group according to whether the inner ear structure was abnormal or not, with 26 cases in each group. The auditory and language development of the two groups were compared and analyzed before operation, the 1st month, 3rd month, 6th month and 12th month after operation. The auditory function was assessed with CAP and ITMAIS scales, while the language function was assessed with SIR and MUSS scales. Results At the 1st month, 3rd month, 6th month and 12th month after cochlear implantation, the scores of auditory and language development （CAP, ITMAIS, SIR and MUSS） were significantly different from those before cochlear implantation, which has showed a gradually increasing trend. The auditory function of normal inner ear structure group and abnormal inner ear structure group were compared before operation, the 1st month, 3rd month, 6th month and 12th month after operation, there was statistical significant difference （P < 0.001）. There was no significant difference between the normal inner ear structure group and the abnormal inner ear structure group in the preoperative language function SIR score （P = 0.303）, however, there were significant differences in language function between the two groups at the 1st month, 3rd month, 6th month and 12th month after operation （P < 0.05）. Conclusion Within one year after cochlear implantation, the auditory and language ability of children with inner ear malformation has been significantly improved, however, there are some differences between the children with abnormal inner ear structure and those with normal inner ear structure. -
人工耳蜗是目前公认的治疗极重度感音神经性聋最佳的治疗方式之一[1]。随着影像技术、听力检测、手术技术、言语听力康复及人工耳蜗编程技术的不断发展，目前部分内耳结构异常的患儿也可以行人工耳蜗植入手术，并在术后获得一定的听觉言语能力[2-3]。本研究主要分析中耳内耳结构异常患儿在行人工耳蜗植入术后的听觉言语发育情况。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
选取2016年7月至2020年7月期间在昆明医科大学第一附属医院就诊并行单侧人工耳蜗植入患儿52例（52耳）作为研究对象。根据2013中国人工耳蜗植入指南标准[4]，全部患儿均诊断为双耳极重度感音神经性聋，排除癫痫病史、智力障碍、脑白质发育不良及其它全身综合征。根据Sennaroglu内耳畸形分类[5]，结合术前影像及手术中情况，有内耳结构异常的患儿共计26例（26耳）作为结构异常组。随机选取同一时期内26例（26耳）无内耳结构异常患儿作为对照组，即结构正常组。全部患儿术中植入Nucleus CR24型22通道的弯电极的人工耳蜗，术后1月正常开机、按时调机及在同一康复学校进行康复训练。患儿年龄9月～14岁，除1例为语后聋患儿并佩戴助听器外，其余全部为语前聋未佩戴助听器。患儿基本情况分布见表1。本研究经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会审核通过，研究前向患儿及家属讲述本研究的目的和实施方案，征得同意后并签署患者知情同意书，临床试验严格遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床试验研究规范、法规进行。
表 1 患儿基本情况（n）Table 1. The information of patients （n）年龄（岁） 结构异常组 结构正常组 耳蜗前庭及半规管共同腔 耳蜗不完全分隔 耳蜗发育不全 大前庭导水管 0～ 1 2 6 1～ 1 1 7 1 10 2～ 5 7 3～ 1 3 3 4～ 1 5～ 6～ 1 2 0 合计 1 1 10 14 26 1.2 听力学检查
全部患儿均在达到国家标准的听力检查室进行听力学检查。包括行为测听、声导抗、脑干听觉诱发电位（ABR）、多频稳态诱发反应（ASSR）、耳声发射（OAE）。
1.3 影像学检查
全部患儿术前进行颞骨高分辨率CT和头及内耳磁共振扫描，CT扫描层厚及重建间隔分别为0.6、0.3 mm，螺距0.85，窗宽/位4000 HU/700 HU，剂量：120 kV，300 mAs 扫描方向：足向头扫描。磁共振内耳扫描：轴位3D-FIESTA-C 序列参数：TR 4.8 ms，TE 1.8 ms，反转角 60° ，FOV 220 mm×81 mm，矩阵256×256，层厚1.0 mm，激励次数2，扫描时间为3 min 36 s。
1.4 手术方法
全部患儿均在全麻下行单耳人工耳蜗植入手术，植入体型号均为Nucleus CR24。术前通过HRCT测量面隐窝宽度[6]，术中采用常规面神经隐窝入路，通过耳蜗圆窗植入人工耳蜗。全部患儿术中测试植入电极阻抗及NRT反射。
1.5 听觉言语发育评估方法
分别在术前、术后1月、3月、6月、12月进行听觉言语能力评价，其中听觉能力采用CAP及ITMAIS量表进行评估，言语能力采用SIR及MUSS量表进行评估[7-9]。
1.6 统计学处理
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用D′ Agostino检验法进行正态性检验，呈非正态分布的指标用中位数和四分位间距表示（IQR），组间比较采用Mann-Whitney U 检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 听觉言语功能比较
相同时间节点下结构正常组与结构异常组的听觉言语功能比较。与结构正常组相比，结构异常组的听觉功能（CAP与ITMAIS）在术前、术后1月、术后3个月、术后6个月、术后12个月均明显较低（P < 0.001）。对于言语功能SIR评分，结构正常组与结构异常组在术前无明显的差异（P = 0.303），但是在术后1月、术后3个月、术后6个月、术后12个月结构异常组SIR评分明显低于结构正常组（P < 0.05）。结构异常组MUSS评分在术前、术后1月、术后3个月、术后6个月、术后12个月均明显低于结构正常组（P < 0.001）。不同时间节点下同一组内听觉言语功能对比发现，无论是结构正常组还是结构异常组，在术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月听觉言语功能差异有统计学意义（P < 0.001），见表2。
表 2 同一时间不同组间和同组不同时间听觉言语功能比较[M（P25，P75）]Table 2. Comparison of auditory and speech functions among different groups during the same period or in the same group at different times [M（P25，P75）]听觉言语功能 结构正常组（n = 26） 结构异常组（n = 26） U P CAP 术前 0.00（0.00，1.00） 0.00（0.00，0.00） 182.000 < 0.001* 术后1月 1.00（1.00，2.00） 0.00（0.00，0.00） 77.500 < 0.001* 术后3月 3.00（2.00，4.00） 1.00（0.00，2.00） 44.000 < 0.001* 术后6月 4.00（3.00，4.00） 2.00（1.00，3.00） 114.500 < 0.001* 术后12月 6.00（4.00，7.00） 3.00（3.00，5.00） 99.000 < 0.001* H 102.879 98.399 P < 0.001* < 0.001* ITMAIS 术前 1.50（1.00，2.00） 0.00（0.00，1.00） 65.000 < 0.001* 术后1月 4.00（2.75，5.00） 1.00（1.00，2.00） 58.500 < 0.001* 术后3月 12.00（10.00，13.25） 7.00（5.75，8.00） 0.000 < 0.001* 术后6月 18.50（15.75，22.25） 9.00（9.00，11.00） 0.000 < 0.001* 术后12月 28.50（24.75，31.25） 14.50（11.00，17.00） 0.000 < 0.001* H 119.569 119.282 P < 0.001* < 0.001* SIR 术前 1.00（1.00，1.00） 1.00（1.00，1.00） 312.000 0.303 术后1月 1.00（1.00，1.25） 1.00（1.00，1.00） 273.000 0.044* 术后3月 2.00（2.00，2.00） 1.00（1.00，1.00） 73.000 < 0.001* 术后6月 3.00（2.00，3.00） 1.00（1.00，1.00） 16.000 < 0.001* 术后12月 4.00（3.00，4.00） 2.00（1.00，2.00） 13.500 < 0.001* H 101.841 56.114 P < 0.001* < 0.001* MUSS 术前 5.00（5.00，5.00） 2.50（2.00，3.00） 0.000 < 0.001* 术后1月 5.00（5.00，6.00） 4.00（3.00，4.25） 59.500 < 0.001* 术后3月 11.00（9.75，11.25） 6.50（5.00，8.00） 12.000 < 0.001* 术后6月 15.00（13.00，16.25） 10.00（8.00，11.00） 0.000 < 0.001* 术后12月 20.50（18.00，21.00） 13.00（11.00，14.25） 0.000 < 0.001* H 121.564 115.497 P < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。 2.2 听觉言语功能变化趋势
4个反映听觉言语功能的指标：CAP，ITMAIS，SIR，MUSS，无论在结构正常组还是结构异常组，从术前到术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月均呈现出逐步升高的趋势，且随着时间推移，升高趋势越明显，见图1～图4。
图 1 2组在不同时期听觉功能CAP变化趋势Figure 1. The change trend of auditory function CAP in different periods of both groups
图 2 2组在不同时期听觉功能ITMAIS变化趋势Figure 2. The change trend of auditory function ITMAIS in different periods of both groups
图 3 2组在不同时期言语功能SIR变化趋势Figure 3. The change trend of speech function SIR in different periods of both groups
图 4 2组在不同时期言语功能MUSS变化趋势Figure 4. The change trend of speech function MUSS in different periods of both groups2.3 罕见病例
本次研究中出现1例非常罕见的内耳结构异常患儿，该患儿按照Sennaroglu内耳畸形分类[5]，属于耳蜗不完全分隔畸形，患儿有耳蜗，但耳蜗内分隔发育不全，耳蜗底旋与内听道融合（影像及术中情况见图5～图6）。
图 5 颞骨CT：冠位显示双侧耳蜗不完全分隔（红色箭头所示）Figure 5. CT of the temporal bone: Coronary view shows that the cochlea is incompletely separated on both sides （the red arrows show）
图 6 耳蜗不完全分隔患儿右耳植入人工耳蜗（红色箭头显示植入的人工耳蜗电极）Figure 6. The child with incomplete cochlea separation is implanted with cochlear implant in the right ear （the red arrow shows the implanted cochlear implant electrode）3. 讨论
既往研究表明，随着患儿人工耳蜗使用时间的增加，听觉言语发育指标（CAP、ITMAIS、SIR、MUSS）得分都不断升高[10]。在人工耳蜗植入术后1a，无内耳畸形患儿听觉能力可达到正常人水平，言语可懂度及言语适应能力得到较大改善[11]。内耳结构异常患儿较内耳结构正常患儿康复效果仍有一定差距，同时其听觉言语康复效果呈现出较大的个体差异性[12]，部分患儿经过科学规律的言语康复课程后，其听觉能力和言语产生能力能够得到显著的改善[13-14]，而不乏部分内耳畸形的语前聋患儿在CI术后，即使经过多年专业规律的言语康复训练，言语理解和交流能力却依然不理想，甚至无法融入主流社会[15]。在本研究中，结构正常组的听觉言语发育评分在术后1、3、6、12月与结构异常组差异有统计学意义，与既往研究结果一致[16-17]。2组在术前SIR量表对比结果中P > 0.05，差异无统计学意义，考虑原因可能为在SIR量表中，更加侧重人工耳蜗的使用情况，植入者对声音的觉察能力和对声音的理解能力。此时2组患儿均未植入耳蜗，因此出现SIR量表中患儿听觉能力与术前比较无明显差异性的结果。正常情况下，人工耳蜗开机时间为植入术后1月，此时患儿听觉系统刚刚开始接受外界声音刺激，可能存在只能感知声刺激，无法听懂的情况，此外听觉中枢可能与人工耳蜗还需要一定的磨合适应过程[18]。随着患儿接受外界声音刺激增多及规律科学的言语康复训练，患儿在日常生活中对声音的觉察、理解和交流理解能力得到明显提高，且随着植入时间的增加，听、说、理解语言的能力也会越强[19]，此时内耳结构正常患儿言语发育优于内耳结构畸形患儿，从本研究中的表2，图1～图4可以明显反映出这一趋势。
既往认为内耳畸形语前聋患儿是人工耳蜗植入术的禁忌[20]，随着植入技术的不断提高，大量研究表明，内耳结构异常只是人工耳蜗植入的相对禁忌[4]。在本研究中发现结构异常组患儿术后听觉言语功能较术前有明显差异。但是诸如耳蜗未发育，听神经或者蜗神经缺失等严重内耳畸形患儿仍然是人工耳蜗的绝对禁忌[4]。临床上最常见的内耳畸形，如大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）[21]，Mondini畸形[22]，均可以达到或接近内耳结构正常患儿的植入效果[23]。比如在本次研究中的1例非常罕见的耳蜗不完全分隔畸形患儿，术后12月也获得了比较不错的康复效果。本研究中结构正常组与结构异常组在术后12月听觉言语功能有差异性，考虑主要原因是研究对象中结构异常患儿除了常见的两种内耳畸形外，尚有其它多种畸形，比如共腔畸形等。目前临床研究表明严重内耳畸形在人工耳蜗植入术后的康复效果较结构正常患儿有明显差异[24]。所以，对于严重内耳结构异常的语前聋患儿，还需要单独分型下的进一步的研究与探讨。
目前学界公认的听觉言语评价方法是采用本研究中的四个量表进行。从研究结果的图1，2折线趋势看，MUSS能较好的反映术后不同时间段变化趋势，且较其它指标对比差异明显。从MUSS量表内容上看，家长及患儿比较容易理解，方便测试者进行评分。本次研究的4个量表均非国人设计，故在具体实际操作上有一定的困难。如量表中，有问题针对电话交流，本研究中患儿家长均无此活动。目前国内广泛使用的是CAP中文版[25]，但各量表反应了听觉言语功能的不同方面，需要综合使用才能更加客观的评估功能。由此可见，能适应国内生活习惯，与目前康复训练同步的普通话言语听觉功能评价方法还需要统一与标准化。特别是像云南省这样的少数民族聚集地区，少数民族患儿的听觉言语发育评估更需要进一步研究。
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图 1 2组在不同时期听觉功能CAP变化趋势
Figure 1. The change trend of auditory function CAP in different periods of both groups
图 2 2组在不同时期听觉功能ITMAIS变化趋势
Figure 2. The change trend of auditory function ITMAIS in different periods of both groups
图 3 2组在不同时期言语功能SIR变化趋势
Figure 3. The change trend of speech function SIR in different periods of both groups
图 4 2组在不同时期言语功能MUSS变化趋势
Figure 4. The change trend of speech function MUSS in different periods of both groups
图 5 颞骨CT：冠位显示双侧耳蜗不完全分隔（红色箭头所示）
Figure 5. CT of the temporal bone: Coronary view shows that the cochlea is incompletely separated on both sides （the red arrows show）
图 6 耳蜗不完全分隔患儿右耳植入人工耳蜗（红色箭头显示植入的人工耳蜗电极）
Figure 6. The child with incomplete cochlea separation is implanted with cochlear implant in the right ear （the red arrow shows the implanted cochlear implant electrode）
表 1 患儿基本情况（n）
Table 1. The information of patients （n）
年龄（岁） 结构异常组 结构正常组 耳蜗前庭及半规管共同腔 耳蜗不完全分隔 耳蜗发育不全 大前庭导水管 0～ 1 2 6 1～ 1 1 7 1 10 2～ 5 7 3～ 1 3 3 4～ 1 5～ 6～ 1 2 0 合计 1 1 10 14 26 
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表 2 同一时间不同组间和同组不同时间听觉言语功能比较[M（P25，P75）]
Table 2. Comparison of auditory and speech functions among different groups during the same period or in the same group at different times [M（P25，P75）]
听觉言语功能 结构正常组（n = 26） 结构异常组（n = 26） U P CAP 术前 0.00（0.00，1.00） 0.00（0.00，0.00） 182.000 < 0.001* 术后1月 1.00（1.00，2.00） 0.00（0.00，0.00） 77.500 < 0.001* 术后3月 3.00（2.00，4.00） 1.00（0.00，2.00） 44.000 < 0.001* 术后6月 4.00（3.00，4.00） 2.00（1.00，3.00） 114.500 < 0.001* 术后12月 6.00（4.00，7.00） 3.00（3.00，5.00） 99.000 < 0.001* H 102.879 98.399 P < 0.001* < 0.001* ITMAIS 术前 1.50（1.00，2.00） 0.00（0.00，1.00） 65.000 < 0.001* 术后1月 4.00（2.75，5.00） 1.00（1.00，2.00） 58.500 < 0.001* 术后3月 12.00（10.00，13.25） 7.00（5.75，8.00） 0.000 < 0.001* 术后6月 18.50（15.75，22.25） 9.00（9.00，11.00） 0.000 < 0.001* 术后12月 28.50（24.75，31.25） 14.50（11.00，17.00） 0.000 < 0.001* H 119.569 119.282 P < 0.001* < 0.001* SIR 术前 1.00（1.00，1.00） 1.00（1.00，1.00） 312.000 0.303 术后1月 1.00（1.00，1.25） 1.00（1.00，1.00） 273.000 0.044* 术后3月 2.00（2.00，2.00） 1.00（1.00，1.00） 73.000 < 0.001* 术后6月 3.00（2.00，3.00） 1.00（1.00，1.00） 16.000 < 0.001* 术后12月 4.00（3.00，4.00） 2.00（1.00，2.00） 13.500 < 0.001* H 101.841 56.114 P < 0.001* < 0.001* MUSS 术前 5.00（5.00，5.00） 2.50（2.00，3.00） 0.000 < 0.001* 术后1月 5.00（5.00，6.00） 4.00（3.00，4.25） 59.500 < 0.001* 术后3月 11.00（9.75，11.25） 6.50（5.00，8.00） 12.000 < 0.001* 术后6月 15.00（13.00，16.25） 10.00（8.00，11.00） 0.000 < 0.001* 术后12月 20.50（18.00，21.00） 13.00（11.00，14.25） 0.000 < 0.001* H 121.564 115.497 P < 0.001* < 0.001* *P < 0.05。
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