Value of Color Doppler Ultrasonography, Fine Needle Aspiration Cytology, and the Level of Thyroglobulin in the Diagnosis of Cervical Lymph Node Metastasis of Papillary Thyroid Carcinoma
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摘要:
目的 探讨颈部淋巴结彩色超声征象（CDU）、淋巴结细针穿刺细胞学检查（FNA-C）、淋巴结细针穿刺洗脱液中甲状腺球蛋白含量（FNA-Tg）在诊断甲状腺乳头状癌（PTC）颈部淋巴结转移中的价值。 方法 回顾性分析甲状腺乳头状癌（PTC）患者颈部淋巴结CDU、FNA-C、FNA-Tg、术前血清Tg、术后病理结果，并分析其特异性和阳性预测率。确定FNA-Tg的受试者工作特征(ROC)曲线和最佳诊断阈值。然后分析术前血清Tg、促甲状腺激素(TSH)、血清Tg抗体(TGAB)与淋巴结FNA-Tg的相关性。 结果 CDU典型转移超声征象的淋巴结中，FNA-Tg的准确率为100%；CDU非典型转移超声征象（淋巴结皮质厚度不均匀，皮质厚度≥2 mm）的淋巴结，FNA-Tg准确率为88.9%,优于CDU和FNA-C；淋巴结FNA-Tg诊断PTC颈淋巴结转移的阈值为2.57 ng/mL；淋巴结FNA-Tg与血清Tg、TGAB无相关性(P > 0.05)，而与TSH有相关性(P < 0.05)。 结论 CDU显示颈部淋巴结典型转移征象PTC患者结合CDU征象、淋巴结FNA-C、FNA-Tg，可准确诊断甲状腺乳头状癌（PTC）颈部淋巴结转移。CDU显示颈部淋巴结非典型转移征象（皮质厚度不均匀≥2 mm）的PTC患者应引起注意，淋巴结检查FNA-C和FNA-Tg可明显提高诊断率，形成临床治疗PTC患者颈淋巴转移的重要依据。 Abstract:Objective To explore the value of color Doppler ultrasonography （CDU） signs, fine needle aspiration cytology （FNA-C） of lymph nodes, and the level of thyroglobulin in lymph node fine needle aspiration eluate （FNA-Tg） in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma （PTC）. Methods Firstly, CDU signs of cervical lymph nodes, FNA-C, FNA-Tg level, preoperative serum Tg level, and postoperative pathological results of patients with PTC were retrospectively analyzed and the specificity and positive prediction rate of them were also analyzed. Then, the receiver operating characteristic （ROC） curve and the optimal diagnostic threshold of FNA-Tg levels were determined. After that, the correlation between preoperative serum Tg, thyroid-stimulating hormone （TSH）, serum Tg antibody （TGAB） and lymph node FNA-Tg level were analyzed. Results As a result, in patients with typical ultrasound signs of cervical lymph node metastasis, the diagnostic rate of FNA-Tg was 100%, which is better than CDU and FNA-C. the cortical thickness of cervical lymph nodes is uneven and is ≥ 2mm, the diagnostic rate of FNA-Tg was 88.9%. The threshold value of FNA-Tg level in lymph nodes for diagnosing cervical lymph node metastasis of PTC was 2.57 ng/ml. There was no correlation between lymph node FNA-Tg and serum Tg level, serum TGAB （P > 0.05）, while there was a correlation between lymph node FNA-Tg and TSH （P < 0.05）. Conclusions For PTC patients with typical signs of cervical lymph node metastasis showed by CDU, the combination of CDU signs, lymph node FNA-C and FNA-Tg can accurately diagnose cervical lymph node metastasis. Attention should be paid to PTC patients with atypical signs of cervical lymph node metastasis （uneven cortical thickness ≥ 2 mm） showed by CDU, Lymph node lymph node FNA-C and FNA-Tg can significantly improve the diagnostic rate and form an important basis for clinical treatment of cervical lymph node metastasis in PTC patients. -
甲状腺乳头状癌是一种常见的甲状腺恶性肿瘤。据报道，美国甲状腺癌的年发病率为13.5/10万，且发病率逐年上升，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）约占所有甲状腺癌病例的80%[1]。虽然发病率高，但其恶性程度低，经过有效的手术治疗，可获得良好的预后[2]。而颈淋巴结转移是PTC的主要转移方式，其转移率高达60%～70%，是导致甲状腺乳头状癌患者生存率较低的主要因素[3-6]。术前诊断疑似淋巴结转移的PTC包括超声、FNA-C、FNA-Tg测定。其中，超声作为甲状腺及相关颈部淋巴结疾病的首选影像学手段，在临床诊治中具有重要的指导价值，但其准确性仍不够[7]。FNA-C是术前诊断疑似颈淋巴结转移最直接有效的方法之一，但在操作者和标本制备的影响下，假阴性率为6%～8%，诊断失败率为20%[8-9]。
近年来，FNA-Tg已成为一种新的诊断方式。由于其经济实用，其检测不受客观因素影响，对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移具有较高的诊断能力，降低了假阴性率，避免了漏诊，在临床实践中得到广泛应用。由于Tg是由甲状腺滤泡细胞产生并由甲状腺滤泡上皮分泌的一种特异性660- ku糖蛋白分子，每枚Tg含有约2枚甲状腺素（T4）和0.5枚三碘甲状腺原氨酸（T3）分子，储存于滤泡腔内，其在非甲状腺组织中的表达可作为分化型甲状腺癌[10]转移的证据。然而，淋巴结FNA-Tg阳性的临床标准及其血清Tg、TGAB、TSH等血清学因素的影响，临床标准仍存在争议[8, 11-14]。由于各种检测方法都存在一定的缺陷，迫切需要一种临床检测方法来提高检测的敏感性和特异性，从而最大限度地减少客观因素的影响。本研究结合临床常用的3种检测方法彩色超声、FNA-C、FNA-Tg，通过约登指数结合临床，确定FNA-Tg对PTC颈淋巴结转移的最佳阈值。并通过相关性分析确定FNA-Tg与血清学影响因素的关系，为患者术前客观、准确检测颈淋巴结是否转移提供新的思路。
1. 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析楚雄彝族自治州人民医院病理确诊为PTC，术前彩色超声检查怀疑甲状腺癌和颈部淋巴结转移的患者，严格排除淋巴系统原发性肿瘤、头颈部其他肿瘤及身体其他肿瘤转移至颈部患者。最终入选受试者61例，男性25例，女性36例，年龄20 ～ 58岁，平均（43±10）。该研究经楚雄州人民医院伦理委员会审核确认。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
彩色多普勒超声诊断仪采用西门子公司生产的ACUSON Oxana2，探头频率6～18 MHz。在探查甲状腺结节和其颈部淋巴结时，为了显示肿块内部及周边的低速血流，尽量将脉冲重复频率和二维增益调低，调节血流彩色增益至刚出现彩色噪音后稍微回调，选择低流速范围，设置scale为±0.03 m/s。
1.2.2 颈部淋巴结CDU为基础的PTC颈部淋巴结转移征象
甲状腺及相关颈部淋巴结超声征象若干临床常见问题专家共识（2018版）中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专业委员会认为[7]彩色超声征象诊断PTC颈部区淋巴结转移的声像图：淋巴结短径增大，与长径的比值趋近1；淋巴门结构消失；团状高回声区；钙化灶（以微钙化为主）；囊性变；血流分布为周围型或混合型血流信号。
1.2.3 超声引导下淋巴结FNA-C和FNA-Tg
所有患者术前均彩色超声检出疑似淋巴结转移、进行血常规、凝血功能检查和术前测值血清Tg的数值。穿刺前需询问病史和体格检查，排除妊娠和有严重疾病不能耐受穿刺的患者。由具备熟练超声检查及穿刺操作经验的高年资医师进行。患者取仰卧位，垫高颈部，充分暴露所需穿刺区。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，选用日本八光吸引活检针CL型22 G×70 mm；超声引导下将穿刺针刺入淋巴结的皮质区域，于不同针道来回提插,直至吸引组织充满针芯之后拔出活检针，助理将针芯里的组织推注于载玻片，推磨、涂片、固定，并送细胞病理学检查，根据穿刺涂片质量确定穿刺针数，每枚淋巴结至少穿刺3次，穿刺完毕后对穿刺部位局部按压15～20 min； FNA-Tg：用1 mL针筒吸取1 mL 0.9%氯化钠溶液，将3次穿刺完毕的空针管进行反复冲洗，制成1.0 mL的洗脱液送检；洗脱液采用离心机4 000 r/min，离心10 min，取上清液，采用Roche Cobas e411免疫电化学发光法检测Tg。
1.2.4 淋巴结FNA-C细胞学检查的判定
淋巴结FNA涂片及洗脱液在送检前须注明穿刺淋巴结的解剖分区，涂片HE染色后由高年资细胞病理学医师阅片；将细胞病理学检查明确发现癌细胞者定为淋巴结转移阳性；未检出癌细胞或细胞量不足等定为淋巴结转移阴性；有核沟未见典型内假包涵体定为可疑淋巴结转移。
1.2.5 手术目标淋巴结的标记
手术目标淋巴结均于手术皮肤切开前在超声定位下用医用美兰标记，术后常规病理学诊断进行对照。
1.3 统计学处理
应用Spss19.0统计学软件，构建受试者工作特征曲线（ROC曲线），曲线下面积（AUC），根据约登指数最高的临界点结合临床确定FNA-Tg对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移术前的最佳诊断界值；计算CDU、FNA-C、 FNA-Tg诊断PTC颈部可疑转移淋巴结的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值；Pearson线性模型判断血清TGAB 、血清Tg和TSH与FNA-Tg计量资料的相关性，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
61例患者中，彩色超声共检出73枚可疑淋巴结，并对其行高频超声引导下的FNA-C和FNA-Tg检测，所有穿刺患者未发生严重开发症，经标记后所有细针穿刺的淋巴结均手术切除，并送组织病理学检查经病理证实淋巴结转移阳性者共60枚，阴性者13枚。FNA细胞学检查判断为阳性淋巴结者42枚，核异质3例，阴性者28枚。FNA-Tg：0.04～500 ng/mL。
2.1 淋巴结FNA-Tg与血清Tg、TGAB、TSH的相关性研究
本组病例显示：淋巴结FNA-Tg与血清Tg没有相关性（P值0.329），P > 0.05；淋巴结FNA-Tg与促甲状腺素（TSH）呈正相关性（P值0.031），P < 0.05；淋巴结FNA-Tg与血清甲状腺球蛋白抗体（TGAB）没有相关性（P值0.231），P > 0.05。
2.2 淋巴结FNA-Tg的最佳诊断阈值
绘制ROC曲线，AUC值为0.994（图1）。进一步计算约登指数，得出FNA-Tg 的最佳诊断阈值为2.57 ng/mL，此时诊断的灵敏度与特异度之和最高。考虑到PTC的良好预后，优先选择特异度较高的最佳诊断阈值。
2.3 淋巴结的FNA-C、FNA-Tg、CDU以及三者联合分析的ROC曲线下面积、敏感度、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值
本组73枚可疑转移淋巴结的FNA-C、FNA-Tg、CDU与术后淋巴结病理诊断绘制ROC曲线，淋巴结FNA-Tg ROC曲线下面积（AUC）在0.9以上，而FNA-C和CDU曲线下面积（AUC）在0.8以下， FNA-Tg的敏感度和特异度均高于FNA-C和CDU，FNA-Tg、FNA-C和CDU三者联合诊断其特异度、阳性和阴性预测率可达100%（表1）。
表 1 CDU、FNA-C、FNA-Tg 及三者联合诊断淋巴结转移的评估Table 1. Evaluation of CDU，FNA-C，FNA-TG alone and combination in diagnosis of Lymph node metastasis项目 曲线下面积 敏感度（%） 特异度（%） 准确率（%） 阳性预测值（%） 阴性预测值（%） FNA-Tg
FNA-C
CDU
三者联合0.994
0.747
0.725
0.8098.30
71.7
86.7
6092.3
84.6
61.5
10095.8
73.9
71.2
67.198.3
71.6
86.6
10084.6
84.6
61.5
1002.4 甲状腺癌颈部淋巴结CDU与FNA-Tg、FNA-C、病理学结果之间的关系
73枚可疑转移淋巴结中（表2），CDU典型转移征象的共有55枚，术后病理阳性的51枚（占92.7%），阴性的4 枚（占7.3%），FNA-Tg≥ 2.57 ng/ml的51枚（占92.7%），FNA-Tg < 2.57 ng/mL的4 枚（占7.3%）， FNA-C阳性36枚（占65.4%），FNA-C阴性15枚（占27.2%）；CDU非典型超声征象（皮质厚度不均匀≥2 mm）的共有18枚，术后病理阳性9枚（50%），阴性9枚（50%）， FNA-Tg≥2.57 ng/mL的8枚，FNA-Tg < 2.57 ng/mL的10枚，FNA-C阳性8枚，FNA-C阴性10枚。
表 2 淋巴结CDU与FNA-Tg、FNA-C、病理学结果之间的关系Table 2. The relationship between CDU signs of lymph node metastasis and FNA-TG, FNA-C and pathological resultsCDU FNA-Tg FNA-C 总计（个） FNA-Tg < 2.57 ng/mL FNA-Tg≥2.57 ng/mL 阳性 阴性 典型CDU 病理（+） 0 51 36 15 55 病理（−） 4 0 0 4 非典型CDU 病理（+） 1 8 8 1 18 病理（−） 8 1 1 8 总计（个） 14 59 45 28 73 2.5 PTC淋巴结转移囊性变术后病理组织学检查
甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的CDU征象显示呈囊实性，病理学图片：淋巴结囊性变，淋巴结内大量均质红染物质，淋巴结包膜下和分隔上可见异型滤泡上皮细胞分布，部分区域呈乳头状，见图2。
图 2 患者淋巴结病理切片A：HE染色（×8）；B、C：HE染色（×40）；D ：HE染色（×100）Figure 2. Pathological section of lymph node of the patient3. 讨论
本研究对CDU、FNA-C、FNA-Tg构建受试者工作特征曲线（ROC曲线），曲线下面积（AUC），发现FNA-Tg在诊断PTC颈淋巴结转移中其敏感度、特异度和准确率达到了90%以上，远远高于CDU、FNA-C。根据约登指数最高的临界点结合临床，确定FNA-Tg对甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移术前的最佳诊断界值为FNA-Tg≥2.57 ng/mL，这与刘娜香等[15]文献报道数值比较相近。
在Borel[12]的文献报道中，认为FNA-Tg与血清Tg不相关。笔者的研究结果证实了这一点，血清Tg不影响FNA-Tg对PTC转移淋巴结的诊断。在淋巴结FNA-Tg与血清TGAB之间的相关性研究中，其两者之间没有相关性，淋巴结FNA-Tg不受血清TGAB的影响。而淋巴结FNA-Tg与TSH呈正相关（P < 0.05），既往研究报道，低浓度TSH可促进淋巴结转移性PTC的生长，从而影响淋巴结中Tg的水平[16]。
CDU、FNA-Tg、FNA-C结合术后淋巴结病理检查结果进行综合分析。CDU显示55枚淋巴结有典型转移超声征象，而病理检查显示51枚淋巴结有转移灶，4枚淋巴结无转移灶。51枚转移淋巴结的FNA-Tg远高于诊断阈值，阳性诊出率为100%，而FNA-C阳性诊出率仅为70.5%（36/51）。虽然FNA-C是金标准，但其阳性诊断率达不到100%，导致部分颈部转移淋巴结漏诊，延误患者治疗。结合病理反复研究FNA-C低阳性率的原因，在15枚FNA-C阴性的转移淋巴结中3枚未囊性变，12枚发生囊性变。3枚未囊性变的转移淋巴结，其中1枚淋巴结1.27 cm×0.92 cm，皮质、髓质分界清晰，短径与长径之比为0.8，门型血流， FNA-Tg为27.83 ng/mL，术后病理检查显示转移灶与淋巴结的比例小于5%，转移病灶面积小，细胞分化程度高，因此CDU不能发现转移病变，FNA-C也很难获得转移部位的细胞。另2枚淋巴结大小为1.11 cm×0.48 cm，0.9 cm×0.42 cm，淋巴结内可见实性高回声结节，范围为0.3 cm×0.2 cm，0.2 cm×0.15 cm，门型血流，FNA-Tg分别为90.28 ng/mL、20.18 ng/mL，术后病理显示淋巴结转移。分析FNA-C阴性原因，可能是由于转移病灶较小和活检经验不足造成的，提示术者应注意对淋巴结内微钙化、高回声及皮质区的取材。上述3枚淋巴结的FNA-Tg都明显高于阈值，CDU、FNA-C和FNA-Tg三者联合诊断是不能排除这3枚淋巴结转移的可能性。其余12枚转移淋巴结发生囊性变，淋巴结内实质成分较少，分布于淋巴结周边，呈小乳头状隆起，吸引活检针难以获得的有诊断价值的细胞，病理无法确定诊断，因此淋巴结囊性结构对FNA-C的准确性有明显影响[17]， 图2为转移淋巴结囊性变的病理图。
其余4枚CDU有典型转移征象但病理为阴性的淋巴结，其中2枚CDU显示短直径长直径的比值接近1和淋巴门结构消失，FNA-Tg分别为0.25 ng/mL和0.49 ng/mL, FNA-C结果为阴性，术后病理诊断为淋巴结结核；另2枚CDU显示有高回声和微钙化，FNA-Tg分别为1.48 ng/mL和0.19 ng/mL, FNA-C结果为阴性，术后病理诊断为淋巴结纤维化钙化，结合病史考虑为131I治疗后改变。
本研究CDU显示18枚淋巴结为非典型转移的超声征象（皮质回声不均匀厚度≥2 mm）。病理结果9枚阳性，9枚阴性。9枚病理阳性的淋巴结中，8枚FNA-Tg大于阈值，1枚FNA-Tg小于阈值。进一步检查发现该淋巴结大小1.27 cm×0.33 cm，皮质、髓质分界清晰，淋巴门偏移，部分区域皮质厚度不均匀，达3.0 mm，门型血流，FNA-Tg为0.91 ng/mL, FNA-C阳性。术后病理检查显示转移病灶占淋巴结的10%，转移细胞分化程度低。推测FNA-Tg含量低是否由于转移细胞分化程度低，分泌的Tg较少。其余9枚病理阴性的淋巴结，其FNA-Tg均低于阈值，但其中1枚淋巴结FNA-C阳性，该淋巴结大小1.37 cm×0.64 cm，皮质回声增厚，血流呈“门型”分布，血流信号丰富。超声引导淋巴结穿刺送检FNA-C提示恶性细胞，FNA-Tg为0.1 ng/mL。术后病理检查未见淋巴结转移。由此可见，FNA-C检查是细胞学检查，其良恶性判断将取决于细针抽吸细胞提供的信息量，假阳性和假阴性结果不可避免。但结合FNA-Tg，临床医生可以获得更多更准确的信息，提高诊断率。
综上所述， CDU征象结合FNA-C、FNA-Tg诊断PTC颈淋巴结转移可显著提高特异性、阳性和阴性预测值。临床医生应重视有非典型转移征象（皮质厚度不均厚度≥2 mm）的颈部淋巴结，FNA-C和FNA-Tg可以为临床医生提供更丰富、更有价值的信息，使诊断更准确，从而减少二次手术的需要。
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图 2 患者淋巴结病理切片
A：HE染色（×8）；B、C：HE染色（×40）；D ：HE染色（×100）
Figure 2. Pathological section of lymph node of the patient
表 1 CDU、FNA-C、FNA-Tg 及三者联合诊断淋巴结转移的评估
Table 1. Evaluation of CDU，FNA-C，FNA-TG alone and combination in diagnosis of Lymph node metastasis
项目 曲线下面积 敏感度（%） 特异度（%） 准确率（%） 阳性预测值（%） 阴性预测值（%） FNA-Tg
FNA-C
CDU
三者联合0.994
0.747
0.725
0.8098.30
71.7
86.7
6092.3
84.6
61.5
10095.8
73.9
71.2
67.198.3
71.6
86.6
10084.6
84.6
61.5
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表 2 淋巴结CDU与FNA-Tg、FNA-C、病理学结果之间的关系
Table 2. The relationship between CDU signs of lymph node metastasis and FNA-TG, FNA-C and pathological results
CDU FNA-Tg FNA-C 总计（个） FNA-Tg < 2.57 ng/mL FNA-Tg≥2.57 ng/mL 阳性 阴性 典型CDU 病理（+） 0 51 36 15 55 病理（−） 4 0 0 4 非典型CDU 病理（+） 1 8 8 1 18 病理（−） 8 1 1 8 总计（个） 14 59 45 28 73
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