慢性心力衰竭（chronicheart failure，CHF）和房颤（atrial fibrillation，Af）是两种常见的心血管疾病，两者存在共同的危险因素，两者同时存在时会导致患者的死亡风险大大增加^[1]。Af也是最常见的心律失常，会大大增加患者的死亡风险^[2]。氮末端脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是临床上CHF最常用的预后评估指标^[3-5]。肾功能损害也会影响CHF患者的预后；肾功能损害是CHF全因死亡的一个预测因子^[6]。血清肌酐对于肾功能的评估有时不太准确，经常会低估一些患者的实际肾功能^[7]。因此，临床上也常根据肾脏病膳食改良预测方程得到的估测肾小球滤过率（evaluate glomerular filtration rate，eGFR）来反映患者的肾功能情况^[8]。对于eGFR和NT-proBNP在CHF预后预测方面已有较多的循证医学研究证据^[9-11]。但对于使用eGFR和NT-proBNP来评估CHF合并Af患者预后方面的国内外研究并不多。本研究通过对CHF合并Af患者的随访，分析eGFR和NT-proBNP在评估CHF合并Af患者的近期预后是否有预测价值。

1.   资料与方法

1.1   研究对象

连续选择2018年1月至2019年12月在池州市人民医院心内科住院的CHF合并Af患者139例，其中男性57例，女性82例，年龄43～90岁，平均（73.68±9.21）岁。心功能根据纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级标准^[12]进行划分。患者是否合并Af主要依据其病史、临床体征、心电图及动态心电图的结果。纳入标准：（1）CHF诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》诊断标准^[13]；（2）心功能分级为NYHA II级-IV级的患者；（3）Af诊断符合2016年欧洲《房颤管理指南》诊断标准^[14]；（4）持续性或永久性Af。 排除标准：（1）患者住院期间死亡的；（2）患者失访、临床资料不全的；（3）患者中途退出研究的。入选患者的知情同意书均已签署，本研究获得该院伦理委员会批准。

1.2   血清肌酐、NT-proBNP的测定及估测肾小球滤过率（eGFR）的计算

分别采用全自动生化仪和电发光法检测血清肌酐和血清NT-proBNP水平。根据肾脏病膳食改良预测方程算出eGFR ^[8]：eGFR（mL/（min·1.73 m²）） = 血清肌酐（mg/dL）^-1.234×年龄^-0.179×175×（若为男性×1.0，若为女性×0.79）。血清肌酐单位换算为 1 mg/dL = 88.4 μmol/L。

1.3   资料的收集

收集患者的基线资料，如性别、年龄、心功能分级及基础心脏病情况。同时记录患者的血清肌酐、血清NT-proBNP及左室射血分数值，并计算eGFR值。

1.4   患者分组

根据ROC曲线确定的eGFR切点值，将CHF合并Af患者分为eGFR高水平组（eGFR≥85 mL/（min·1.73 m²））和eGFR低水平组（eGFR < 85 mL/（min·1.73 m²））。再根据ROC曲线确定的NT-proBNP切点值，将CHF合并Af患者分为NT-proBNP高水平组（NT-proBNP≥3 500 pg/mL）和NT-proBNP低水平组（NT-proBNP < 3 500 pg/mL）。

1.5   预后随访

对住院期间及出院后的患者均实施规范化治疗。随访患者出院后是否发生全因死亡。本研究随访时间至少12个月，随访期间全因死亡的则停止随访。随访方式采用住院、门急诊资料查阅和电话随访相结合。

1.6   统计学处理

统计学分析使用SPSS 20.0软件。计量资料以均数±标准差（$ \bar x $±s）表示，计数资料以率或构成比表示。采用Logistic回归分析患者随访期间发生全因死亡的危险因素。应用ROC曲线评估eGFR、血清NT-proBNP在CHF合并Af患者预后中的价值。生存分析使用Kaplan-Meier法，检验用Log-rank法。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   CHF合并Af患者的基本临床特点

入选的CHF合并Af患者139例，患者的年龄、性别、心功能状况、基础心脏病情况及血清肌酐、Lg（NT-proBNP）、eGFR、左室射血分数结果，见表1。

表  1  入选患者的基本特征[$ \bar x \pm s $/n（%）]

Table  1.  Basic characteristics of the selected patients [$ \bar x \pm s$/n（%）]

基本特征	具体值
年龄（岁）	73.68 ± 9.21
男性	57（41.01）
心功能分级
心功能II级	4（2.88）
心功能III级	27（19.42）
心功能IV级	108（77.70）
基础心脏病
冠心病	97（69.78）
心脏瓣膜病	20 （14.39）
心肌病	12 （8.63）
高血压性心脏病	5（3.60）
其他	5（3.60）
血清肌酐（μmol/L）	96.47 ± 38.39
Lg（NT-proBNP）	3.55 ± 0.47
eGFR[mL/（min·1.73m2）]	84.55 ± 31.63
左室射血分数	0.49 ± 0.13
注：Lg（NT-proBNP）为NT-proBNP的对数值。

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2.2   CHF合并Af患者随访期间发生全因死亡情况

患者共随访370～1 086 d，中位随访时间549 d。随访期间发现全因死亡的患者65例，发生率为46.76%。

2.3   Logistic回归分析CHF合并Af患者随访期间发生全因死亡的危险因素

以年龄、性别、心功能分级、血清肌酐、NT-proBNP、eGFR和左室射血分数作为自变量，将CHF合并Af患者随访期间发生全因死亡作为因变量，多因素分析结果显示，NT-proBNP和eGFR是CHF合并Af患者随访期间发生全因死亡的危险因素（P < 0.05），见表2。

表  2  Logistic回归分析入选患者随访期间发生全因死亡的危险因素

Table  2.  Logistic regression analysis risk factors for all-cause death in selected patients during follow-up

变量	B	SE	Wald	P	OR	95%CI
年龄	0.040	0.270	2.231	0.135	1.041	0.988～1.096
性别	−0.599	0.573	1.095	0.295	0.549	0.179～1.688
心功能分级	−0.026	0.485	0.003	0.958	0.975	0.376～2.524
血清肌酐	0.000	0.013	0.002	0.968	0.999	0.974～1.025
NT-proBNP	0.000	0.000	6.295	0.012	1.000	1.000～1.000
eGFR	0.070	0.029	6.017	0.014	1.073	1.014～1.135
左室射血分数	−0.014	0.017	0.708	0.400	0.986	0.954～1.019

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2.4   eGFR在预测CHF合并Af患者不发生全因死亡的价值

作eGFR预测CHF合并Af患者不发生全因死亡的ROC曲线。eGFR预测CHF合并Af患者不发生全因死亡的曲线下面积为0.651（95% CI：0.562～0.740），最佳界值为84.81 mL/（min·1.73 m²），敏感度为57.70%，特异度为69.20%，见图1。

图  1  eGFR预测CHF合并Af患者不发生全因死亡的ROC曲线

Figure  1.  ROC curve of eGFR in predicting the absence of all-cause death in patients with CHF complicated with Af

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2.5   血清NT-proBNP在预测CHF合并Af患者发生全因死亡的价值

绘制ROC曲线反映血清NT-proBNP预测CHF合并Af患者发生全因死亡。结果显示曲线下面积为0.720（95%CI: 0.638～0.803），最佳界值为3 460 pg/mL，敏感度为69.20%，特异度为67.30%，见图2。

图  2  血清NT-proBNP预测CHF合并Af患者发生全因死亡的ROC曲线

Figure  2.  Serum NT-proBNP predicted the ROC curve of all-cause death in patients with CHF complicated with Af

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2.6   不同eGFR分组的CHF合并Af患者随访期间累积生存率情况的比较

Kaplan-Meier生存曲线显示，eGFR低水平组患者随访期间累积生存率明显低于eGFR高水平组，Log-rank的检验统计值为9.21，P = 0.002，见图3。

图  3  不同eGFR分组的CHF合并Af患者随访期间累积生存率情况的比较

Figure  3.  Comparison of follow-up cumulative survival rate in patients with CHF combined with Af in different eGFR groups

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2.7   不同NT-proBNP分组的CHF合并Af患者随访期间累积生存率情况的比较

Kaplan-Meier生存曲线显示，NT-proBNP高水平组患者随访期间累积生存率明显低于NT-proBNP低水平组，Log-rank的检验统计值为16.91，P < 0.001，见图4。

图  4  不同NT-proBNP分组的CHF合并Af患者随访期间累积生存率情况的比较

Figure  4.  Comparison of follow-up cumulative survival rate in patients with CHF combined with Af in different NT-proBNP groups

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3.   讨论

CHF和Af往往并存，二者相互影响，可彼此诱发，从而导致恶性循环的发生。Af是CHF患者常出现的心律失常，合并Af使CHF患者死亡的风险大大增加^[15-17]。本研究纳入了139例CHF合并Af患者，随访期间共有65例患者死亡，发生率为46.76%。入选患者的随访死亡率高，除了与心功能Ⅲ及Ⅳ级患者多有关；特别是心功能Ⅳ级的患者比例达到77.7%。更重要的是考虑与CHF患者同时合并Af有关，Af进一步恶化了CHF患者心功能。CHF和Af常常同时存在，两者有许多共同的危险因素，既互相促进，也互为因果，导致恶性循环。当CHF和Af并存时，患者出现死亡风险的概率较单个疾病明显增加^[18]。

临床上普遍应用NT-proBNP来预测CHF患者的预后^[19]。NT-proBNP这项指标也存在不足之处，因而需寻找发现新指标与其联合应用，弥补其存在的局限性。Yilmaz等^[20]的研究表明，eGFR可用于预测心力衰竭患者的死亡率，这可能是心力衰竭的预后与肾功能损害程度相关。eGFR作为一项新指标，可以联合NT-proBNP来一起评估心力衰竭预后^[21]。本研究中ROC曲线显示：eGFR预测 CHF合并Af患者不发生全因死亡的曲线下面积为0.651（95% CI: 0.562～0.740），最佳切点值是84.81 mL/（min·1.73m²）。这表明eGFR值高于此水平患者发生全因死亡风险较低。本研究发现，eGFR低水平组患者随访期间累积生存率明显低于eGFR高水平组，提示低水平的eGFR预示着较高死亡率的发生。表明eGFR与CHF合并Af的预后密切相关，可以作为判断CHF合并Af预后的指标。eGFR联合使用NT-proBNP可明显提高CHF合并Af患者预后预测的准确性。

NT-proBNP在CHF预后评估的意义和价值是毫无疑问的，而此标志物与Af的关系也很密切^[22-23]。Hijazi等^[24]的研究显示NT-proBNP水平通常在Af中升高，并与卒中和死亡率的增加独立相关。本研究中，使用血清NT-proBNP预测CHF合并Af患者发生全因死亡的曲线下面积为0.720。本研究根据ROC曲线确定的NT-proBNP切点值，将患者分为NT-proBNP高水平组和NT-proBNP低水平组。患者分组时将NT-proBNP≥3500 pg/mL认定为NT-proBNP高水平组。NT-proBNP高水平组患者随访期间累积生存率明显低于NT-proBNP低水平组，Log-rank的检验统计值为16.91，P < 0.001。以往一直使用NT-proBNP评估CHF患者的预后，是其他指标难以代替的。对于CHF合并Af患者的预后评估，NT-proBNP同样有很高的应用价值。通过本研究发现，CHF合并Af患者血清NT-proBNP达到3500 pg/mL以后全因死亡风险高。

综上所述，eGFR和血清NT-proBNP对CHF合并Af患者发生全因死亡的预测有重要价值。eGFR和血清NT-proBNP可用于预测CHF合并Af患者的近期预后，有一定的临床应用价值。本研究只是一个近期的预后随访，至于eGFR和血清NT-proBNP对慢性心力衰竭合并房颤患者远期预后的评估作用尚未可知，仍需进一步深入研究。