压疮护理工作是临床护理工作的重要内容，国家卫生健康委员会在评审护理安全中将压疮护理工作作为重要指标之一^[1]。压疮是由于局部组织压迫，继而因缺血、缺氧致使组织溃烂、坏死的疾病。相关数据统计显示，压疮发病率一直居高不下^[2]。徐玲等^[3]对全国12家医院39951例患者展开调查发现，压疮患病率高达1.577％，并且超过Ⅲ期的压疮患者接近50％。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术联合肌皮瓣移植修复因具有良好的压疮修复效果，成为治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮的常用办法，但护理工作仍为难点。集束化护理又称集束化干预或捆绑式治疗，是从ICU延伸出来的护理模式，可以结合多种护理模式，弥补单一护理不足，从而达到临床效果的促进作用^[4]。本研究将集束化护理应用于VSD术联合肌皮瓣移植修复Ⅲ、Ⅳ期压疮患者，探讨其干预效果，为其促进压疮愈合提供询证依据。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

采用整群抽样法，选取2019年9月至2021年3月于云南省某三甲医院接受VSD术联合肌皮瓣移植修复Ⅲ、Ⅳ期压疮60例患者为研究对象。纳入标准：（1）首次接受VSD术联合肌皮瓣移植修复治疗；（2）原发疾病控制良好；（3）满足2014年欧洲压疮学术年会发布《压疮预防与治疗：临床实践指南》^[5]中的Ⅲ、Ⅳ期压疮的诊断标准；（4）压疮最小直径 > 4 cm，需手术植皮治疗；（5）患者家属均签署知情同意书。排除标准：（1）合并血液系统疾病、癌症晚期、透析、长期接受放化疗患者；（2）精神疾病或依从性差，无法配合护理程序患者；（3）中重度营养不良；（4）住院时间 < 10 d。观察组男性25例，女性5例，年龄范围15～79岁，平均（63.32±11.25）岁，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。对照组男性22例，女性8例，年龄范围14～81岁，平均（65.29±11.58）岁，Ⅲ期19例，Ⅳ期11例。2组患者年龄、性别、压疮分期方面，差异无统计学意义（P > 0.05）。采用随机数字表法，将研究对象分为观察组和对照组，每组30例。本研究经云南新昆华医院伦理委员会批准。

1.2   方法

1.2.1   对照组采用常规护理

患者入院后遵循相关检查，评估患者并发症、心肺功能、活动能力及创面情况。术前护理人员对患者进行心理护理，减少其负面情绪，并需辅助医师清创，积极控制感染，术后间隔2 h辅助患者翻身1次，保持床铺干燥，减少皮肤刺激。同时及时更换床单被罩，保持干燥，温水擦浴保持患者皮肤清洁，维持皮肤正常血液循环，并指导患者积极治疗原发病，指导饮食，改善临床症状，对术后手术切口、管路、VSD膜封闭性进行常规观察，一旦出现异常情况积极与医师沟通。

1.2.2   观察组在对照组的基础上采用集束化护理

（1）成立集束化护理小组。由责任护士和护士长成立集束化护理小组，定期培训小组成员，掌握护理操作技能，提升其综合素质。护士长根据科室要点，制定和完善压疮专科护理流程，评估压疮用药的安全性和可行性，规范、调整压疮管理系统，并根据每位患者的皮肤状况和自身状况制定特异性护理方案。

（2）心理护理。①心理咨询：压疮患者因伤口迁久不愈，会对患者心里产生负面影响，部分患者常常不愿接受现实，并且会因为压疮愈合时间长及创口感染产生异味进而引发焦虑、抑郁情绪。护理人员需给予患者心理咨询，解答患者疑问，指导患者正视疾病，告知其配合治疗有利于病情恢复。②角色互换：患者于护理人员角色互换，理解患者的苦楚，辅助患者正确看待疾病，调节心理压力，告知患者不良情绪对疾病恢复产生的负面影响，鼓励患者积极配合治疗。③认知行为疗法：通过患者不良行为纠正其不良认知，并通过案例法检验，建立正确的认知体系，树立战胜疾病的信心。

（3）环境护理治疗。全程均需保持病房干净整洁、空气流通，病房每日需进行紫外线消毒，严禁患者吸烟或探视者吸烟。

（4）体位护理。根据患者病情选择合适卧位，给予患者高密度海绵床以达到减压作用。在交接班时，护理人员需检查气垫床完整性，充气过程中查看气垫饱和度，以患者受力程度、睡眠习惯和体质为依据选择合适的压力档，按时辅助患者变换体位，最大程度减少剪切力和摩擦力。患者行侧卧位时，可分开放置“R”型侧身垫2～3个，规避皮肤二次损伤，保护皮瓣蒂部维持正常血运功能，辅助患者翻身时避免碰触患肢。

（5）皮瓣护理。肌皮瓣移植修复术后，皮瓣是否恢复正常血液循环是手术是否成功关键的影响因素。遵医嘱按时给予改善微循环药物；术后3 d间隔0.5～1 h观察皮瓣温度、颜色、张力及毛细血管反应，血管危象是最常见的并发症，术后72 h内高发，例如皮瓣出现颜色变浅、低体温、张力下降时需及时与主治医师沟通。如果血运良好，术后4 d可改为间隔2 h观察1次，如果皮瓣颜色转为青紫或暗红、出现瘀斑，提示出现出现血液循环障碍，使用无菌刀片在距离青紫部位1～2 cm处将表皮划开约0.5 cm长度切口，一旦流出血液呈暗黑色，需间隔4～6 h涂抹肝素钠乳膏避免凝血，促进排出淤血。

（6）供皮区护理。密切观察供皮区敷料包扎有无异常，一旦出现渗出或脱落现象，应立即报告主治医师。

（7）负压装置护理。护理人员需保证吸引的有效性，保持负压16.0～12.0 kPa，持续负压吸引，保证皮瓣成活率，若出现漏气需及时处理。

（8）创面护理。护理人员观察创面分泌物、出血量等情况，严密监测患者心率、呼吸等生命体征，如果出现高烧情况，需及时与主治医师沟通，明确高热原因，给予对应的治疗措施，并采用32万U硫酸庆大霉素加500 mL生理盐水持续创面冲洗吸引。针对大小便失禁患者，要及时清洁局部皮肤；需适当约束躁动患者，在约束带下放置保护胶垫，围栏处放置保护棉垫或软枕；水肿患者要适当抬高四肢；瘦弱患者需在骨凸处皮肤敷水胶体敷贴等敷料。

（9）营养护理及出院指导。由于患者长期卧床，易出现进食困难、食欲不振的现象，极易导致营养不良，所以护理人员要遵循医嘱静脉输注营养制剂，指导患者选择维生素含量高、低脂肪、易消化的食物，禁忌辛辣等刺激性食品，针对无法进食的患者给予鼻饲，保证机体摄取营养量。此外，糖尿病患者要保证膳食合理，避免血糖升高延缓伤口愈合。做好院外健康知识普及，告知患者复诊时间，间隔2周进行一次电话随访。

1.3   评价指标

（1）采用压疮愈合计分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）评估患者创面大小、组织学类型及24 h创面渗液量，满分17分，分数越高患者伤口越严重。在第7 d、14 d、21 d时更换敷料时进行评分^[6]。总Cronbach’ s = 0.823；（2）愈合时间：记录患者压疮愈合时间；（3）治疗有效率：采用PUSH量表评估，愈合：0分，创口完全闭合且上皮覆盖；有效：PUSH评分下降超过50％，周围皮肤正常且肉芽组织健康；无效：PUSH不变^[6]。治疗有效率 = 治愈 + 好转/总例数×100％。

1.4   统计学处理

应用Excel2016双人录入研究数据，采用SPSS25.0统计分析数据。计数资料行χ²检验，治疗有效率采用n（％）表示，满足正态分布的计量资料用（$ \bar x \pm s $）表示，相同时间点PUSH评分、愈合时间比较采用t检验，不同时间点PUSH评分比较采用重复测量的方差分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2.   结果

2.1   2组压疮患者干预前后PUSH评分比较

入院时，2组患者PUSH评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），干预7 d，2组患者PUSH评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），干预14 d、21 d时，观察组PUSH评分低于对照组（P < 0.05），见表1。

表  1  2组患者干预前后PUSH评分比较[（$\bar x \pm s$），分]

Table  1.  Comparison of push scores between the two groups before and after intervention [（$\bar x \pm s$），points]

组别	入院	7 d	14 d	21 d
观察组（n = 30）	10.4 ± 2.7	7.1 ± 2.5	3.8 ± 3.0	2.0 ± 0.8
对照组（n = 30）	10.6 ± 2.9	8.0 ± 2.8	6.0 ± 3.0	4.7 ± 2.6
t	−0.276	−1.313	−2.84	−5.436
P	0.784	0.194	0.006*	< 0.001*
*P < 0.05。

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2.2   2组患者不同治疗时间PUSH评分比较

观察组各时间点PUSH评分比较差异有统计学意义（P < 0.05），对照组干预14 d与干预21 d比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3   2组患者愈合时间比较

观察组愈合时间（29.2±8.6）d低于对照组（35.7±13.7）d，差异有统计学意义（t = -2.201，P = 0.032）。

2.4   2组患者护理有效率比较

干预21 d后观察组治疗有效率高于对照组（P < 0.05），见表3。

表  2  2组患者治疗有效率比较 [n（％）]

Table  2.  Comparison of treatment effectiveness between the two groups [n （%）]

组别	愈合	有效	无效	护理有效率
观察组（n = 30）	17（56.7）	12（40.0）	1（3.3）	29（96.7）
对照组（n = 30）	10（33.3）	12（40.0）	8（26.7）	22（73.3）
χ2				6.405
P				0.011*
*P < 0.05。

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3.   讨论

3.1   集束化护理可改善Ⅲ、Ⅳ期压疮患者术后PUSH评分

压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，威胁患者的生命健康，有效的疗护至关重要。Ⅰ、Ⅱ期压疮患者用药即可痊愈，Ⅲ、Ⅳ期压疮患者需手术且经历较长的护理过程方可痊愈^[7]。目前VSD术联合肌皮瓣移植修复已经成为目前治疗压疮的有效方式，但其护理仍为难点。本研究显示，干预14 d、21 d时，观察组PUSH评分低于对照组，与蒋静等^[8]研究结果一致，说明集束化护理能够促进Ⅲ、Ⅳ期压疮患者伤口愈合。究其原因可能为：（1）集束化护理是指捆绑多种护理措施在同一环境实施完成的护理程序，能够及时评估VSD术联合肌皮瓣移植修复术后的危险因素，实时监测病情变化，降低患者风险程度；（2）针对性根据术后危险因素制定预防措施，包括皮瓣看护、负压装置护理等，针对患者实际病情提供个性化护理措施；（3）科学实时追踪和设计，监控力度增强，压疮风险因素可降到最低。本研究显示，观察组各时间点PUSH评分比较差异具有统计学意义，对照组干预14 d与干预21 d PUSH评分比较差异无统计学意义。说明2组PUSH评分变化幅度与干预时间有关，且集束化护理干预时间对PUSH评分结果有显著影响，与邓美珍等^[9]研究结果相似，证实集束化护理措施的有效性，具体而言，集束化护理充分体现了临床个性化护理，对护理效果的提升有促进作用。

3.2   集束化护理可减少Ⅲ、Ⅳ期压疮患者术后愈合时间

目前临床公认压疮的影响因素包括理化因素、力学因素和低蛋白血症，Ⅲ、Ⅳ期压疮治疗护理一直是临床的难题^[10-12]。愈合时间一直为临床疗效判定的标准。本研究显示，观察组愈合时间（29.2±8.6）d低于对照组（35.7±13.7）d。说明常规护理难以取得理想的效果。究其原因可能为：（1）常规护理未实时监测患者的病情变化，护理措施实施时效性不佳，导致创面愈合时间延长；（2）常规护理要求压疮表面保持绝对干燥，杜绝外界接触，规避感染，虽然会取得一定护理效果，但效果并不理想^[13]。集束化护理以常规护理为基础，结合VSD术联合肌皮瓣移植修复术的特点，以皮瓣血运情况为护理重点，对减少Ⅲ、Ⅳ期压疮患者愈合时间有积极意义。压疮患者由于长期卧床，体位活动受限，极易产生焦虑、悲伤等负面情绪，相关研究显示，进行多次有效的护患交流，能够消除患者负面情绪，提升其治疗依从性^[14]。故本研究集束化护理除了基础护理外，将心理护理也列为重点，同时做好饮食护理，保证营养供给，从而达到缩短愈合时间的目的^[15]。

3.3   集束化护理可提升Ⅲ、Ⅳ期压疮患者术后治疗有效率

相关研究显示，VSD术联合肌皮瓣移植术具有外观良好、皮瓣耐磨、手术操作性强等优势，皮瓣成活是疗效的保证^[16]。临床护理工作实施的优劣决定皮瓣是否成活的影响因素，所以对护理工作较高。本研究显示，观察组护理有效率高于对照组，说明集束化护理模式能够为患者提供更专业的护理服务，结合患者实际病情，可体现出较好的护理效果。具体而言，做好围术期护理工作对Ⅲ、Ⅳ期压疮患者的疗效有促进作用。

综上所述，对VSD术联合肌皮瓣移植修复Ⅲ、Ⅳ期压疮患者实施集束化护理能够有效促进压疮恢复，可在临床实践中推广。本研究存在一定不足，缺乏随访疗效观察，在院内疗效中未评估患者的疼痛值，忽略了患者的主观感受。未来需增设集束化延续护理在Ⅲ、Ⅳ期压疮患者中的应用，探究其护理效果。